Dott. Alfonso La Loggia U.O.D. di Diabetologia dell Età Evolutiva A.S.P. di Caltanissetta Richiami di fisiologia L insulina è l ormone anabolizzante per eccellenza. La sua azione è controbilanciata dagli ormoni controinsulari, primo fra tutti il glucagone, che vengono liberati in caso di carenza di carboidrati. A digiuno la secrezione di insulina e di glucagone si equivalgono. Il fegato libera circa 10 g/h di glucosio proveniente dalla glicogenolisi e dalla gluconeogenesi di cui 6 g/h vengono utilizzati dal cervello. Dopo il pasto l insulina viene secreta in grande quantità. Stimola l assunzione del glucosio a livello del fegato e dei muscoli per la glicogenogenesi e la lipogenesi. Stimola la trasformazione degli acidi grassi in trigliceridi e il metabolismo anabolico degli aminoacidi.
Richiami di fisiologia In caso di digiuno prolungato prevale l effetto del glucagone. Il fegato lavora attivamente scindendo il glicogeno e utilizzando gli aminoacidi per la gluconeogenesi. La carenza di glucosio determina inoltre la produzione di corpi chetonici. A livello dei tessuti periferici si riduce l assorbimento di glucosio (essendo per esso necessaria l insulina) e si intensifica l utilizzazione di substrati alternativi come gli acidi grassi che si liberano dagli adipociti in carenza di insulina. In condizioni di stress si attiva il sistema adrenergico che stimola il fegato a rilasciare enormi quantità di glucosio (50 g/h): il cervello continua a consumare 6 g di zuccheri/h, il rimanente glucosio si distribuisce soprattutto ai muscoli nell ambito della reazione di attacco o fuga. La concentrazione del glucosio ematico rappresenta un importante fattore di regolazione del rilascio degli ormoni contro-regolatori.
1. Risposta immediata Rapidi cambiamenti (minuto per minuto) dell output del glucosio: insulina, glucagone, adrenalina, noradrenalina, acetilcolina. 2. Risposta tardiva Modifica della sensibilità del fegato: cortisolo, GH, tiroxina, estrogeni. Secreto dalle cellule α del pancreas in funzione della concentrazione arteriosa di glucosio Antagonizza l azione dell insulina
La Noradrenalina è liberata dai nervi simpatici; l Adrenalina è prodotta dalla midollare del surrene Inibiscono la secrezione insulinica stimolata dal glucosio e aumentano nello stress ipoglicemico Prodotta dai nervi parasimpatici, stimola la secrezione insulinica durante il pasto L ipoglicemia invece inibisce l azione del parasimpatico sulla secrezione insulinica (azione glucosio-dipendente)
Il principale dei glucocorticoidi è prodotto dalla corticale del surrene Antagonizza l azione dell insulina, diminuendo l affinità per i recettori insulinici In caso di ipoglicemia aumenta la produzione epatica di glucosio Stimolato da: ipoglicemia, sonno, esercizio fisico, stress Inibito da: iperglicemia
DIABETE MELLITO Definizione Il termine diabete mellito descrive un disordine metabolico ad eziologia multipla, caratterizzato da iperglicemia cronica con alterazioni del metabolismo dei carboidrati, grassi e proteine, risultanti da difetti della secrezione insulinica, dell azione insulinica o da entrambe. (Provisional report of a WHO Consultation. Diabetic Medicine 15:539,1998) Patogenesi del Diabete Mellito Molteplici processi patogenetici sono coinvolti nello sviluppo del diabete. Tali processi vanno dalla distruzione di origine autoimmune delle cellule ß del pancreas, con conseguente deficienza insulinica, ad anomalie che hanno come risultato la resistenza all'azione dell'insulina.
Diabete tipo 1: patogenesi Fattori genetici HLA-DQ/DR Fattori ambientali Reazione autoimmune Virus? Antigeni alimentari?: Glutine Latte vaccino Additivi alimentari Incremento obesità? ICA IAA IA2 Anti-GAD ZnT8 Eziopatogenesi del diabete di tipo 1 Normale tolleranza al glucosio DMt1 100% β-cellule 10% Esordio clinico Anomalie metaboliche iniziali Comparsa di autoimmunità Evento precipitante Suscettibilità genetica
l insulite
Parola chiave: insulina Effetti metabolici dell insulina: favorisce l utilizzazione del glucosio da parte dei tessuti periferici favorisce la sintesi del glicogeno da parte del fegato e del muscolo favorisce la sintesi di ac.grassi a livello del tessuto adiposo favorisce l utilizzazione di AminoAcidi da parte del muscolo inibisce la glicogenolisi, la lipolisi e la proteolisi blocca la gluconeogenesi e la chetogenesi da parte del fegato L iperglicemia è il risultato di due meccanismi diversi: 1. Aumentata produzione di glucosio da parte del fegato 2. Ridotta utilizzazione da parte dei tessuti periferici
Aumento produzione epatica di glucosio Ridotta utilizzazione periferica di glucosio IPERGLICEMIA Emoconcentrazione Ipoperfusione tissutale Insulino resistenza periferica Glicosuria: - perdita di sali (K + ) - disidratazione - ipoperfusione tissutale Insulino resistenza: ridotta risposta degli organi insulino sensibili a quantità normali di insulina Organi insulino-sensibili: Fegato = aumento produzione di glucosio (gicogenolisi e gluconeogenesi) Tessuto muscolare = diminuita utilizzazione di glucosio Tessuto adiposo = aumento lipolisi (ac.grassi liberi e glicerolo)
Parola chiave: insulina Assenza di Insulina lipolisi Acidi Grassi liberi plasmatici e loro afflusso al fegato Sintesi corpi chetonici = chetonemia chetonuria ac.metabolica
CHETOACIDOSI QUANDO? manifestazione d'esordio di un diabete di tipo 1 non diagnosticato episodio acuto in paziente diabetico che arbitrariamente sospende o riduce la somministrazione di insulina episodio acuto in soggetto diabetico affetto da malattia intercorrente (per es. infettiva) DKA: diagnosi e classificazione Criteri biochimici per la diagnosi Iperglicemia >200 mg/dl ph venoso <7.3 o bicarbonati <15 mmol/l Chetonemia e chetonuria Classificazione per livelli di gravità Lieve: ph venoso <7.3 o bicarbonati <15 mmol/l Moderata: ph <7.2, bicarbonati <10 mmol/l Grave: ph <7.1, bicarbonati <5 mmol/l ISPAD linee guida 2009
Astenia Nausea Vomito Obnubilamento Sete Polidipsia Poliuria-oliguria oliguria S I N T O M I CHETOACIDOSI E Alito acetonemico Secchezza delle mucose Riduzione turgore cutaneo Ipotensione Tachicardia S E G N I
CHETOACIDOSI terapia CORREZIONE SQUILIBRIO IDROELETTROLITICO Somministrazione di acqua Somministrazione di elettroliti CORREZIONE GLICEMIA Somministrazione insulina Somministrazione glucosio e.v. CORREZIONE ACIDOSI SEVERA Bicarbonato e.v.
è dolce! Azienda Sanitaria Provinciale di Caltanissetta U. O. D. di DIABETOLOGIA dell ETÀ EVOLUTIVA A.S.P. di Caltanissetta Unità Operativa di Diabetologia dell Età Evolutiva Via Malta, 71-93100 Caltanissetta tel. 0934.506827 fax 0934.592481 pediab.cl@tin.it ela D olcev ita