Spett.le Redazione, scrivo in qualità di Direttore del Servizio Scientifico e Regolatorio della MONICO SpA, nonché in veste di socio SIFO. Ho letto con particolare attenzione ed interesse il Bollettino SIFO relativamente alla Prevenzione degli Errori in Terapia (volume 55 numero 3) in quanto, come azienda produttrice di farmaci che trovano il loro naturale impiego attraverso la Farmacia Ospedaliera, da molti anni spendiamo risorse ed energie al fine di migliorare la veste grafica dei nostri prodotti con lo scopo di migliorarne il riconoscimento da parte degli operatori sanitari. Questo lavoro, non sempre facile, è stato condotto con la collaborazione dei farmacisti ospedalieri e dei medici di reparto che hanno fornito indicazioni su come poter migliorare il packaging in funzione delle esigenze della pratica clinica. E quindi con ammirazione per il lavoro svolto dai colleghi, che mi permetto di commentare alcuni aspetti dal punto di vista delle aziende che producono e commercializzano tali medicinali. Innanzitutto desidero sottolineare che, conformemente a quanto disposto dal Titolo V del D.L.vo 219/06, il medicinale di piccole dimensioni deve essere inteso come summa del confezionamento primario e del confezionamento secondario, oltre che ovviamente dal foglietto illustrativo. E proprio su questi due fronti che si è lavorato in modo da rendere ogni medicinale unico, ed è sulla base della legislazione citata che riteniamo che la valutazione sulla possibilità di errore debba essere attuata sul medicinale nel suo complesso e non nelle sue singole parti. Desideriamo anche sottolineare alcuni aspetti importanti per risolvere la questione relativa alla sicurezza, di cui non si è tenuto a nostro giudizio doverosamente conto nel lavoro. Innanzitutto non esiste un codice colore definito o condiviso, e ogni sforzo teso a differenziare i vari medicinali da parte della singola ditta viene vanificato qualora, nello stesso reparto, si trovino prodotti di ditte diverse che adoperano per lo stesso prodotto un codice-colore differente. Per quanto riguarda poi il confezionamento primario, desideriamo far presente ai colleghi che i colori a disposizione per la serigrafia delle fiale è ridotto a poche unità, in quanto la nuova normativa preclude l utilizzo di una ampia serie di colori che non sono più ritenuti idonei per l utilizzo in ambito farmaceutico. Nell allegato 2 viene riportato una lista di medicinali che, secondo gli autori, avendo nomi simili possono essere confusi fra di loro. Vorremmo sottoporre alla vostra cortese attenzione alcune imprecisioni: Acqua per preparazioni iniettabili (pagina 90 allegato 2 colonna 1, riga 4): il medicinale, essendo un diluente, non ha una concentrazione e quindi non si possono commettere errori di somministrazione. Al massimo si possono commettere errori di prelievo fra i vari volumi (cosa peraltro poco plausibile), ma dato che la somministrazione dei piccoli volumi avviene per via quantitativa, anche questa remota eventualità non impatta nella sicurezza del paziente. Atropina 0.5 mg/1 ml: si presume che gli autori vogliano sottolineare la possibilità di confondere tale concentrazione con il medicinale Atropina Solfato 1 mg/1 ml. Facciamo presente che tali medicinali sono galenici officiali. Come per tutti i medicinali riportati nell ex-formulario Nazionale, il nome riprende quello della relativa monografia e quindi non può essere modificato. Al fine di rendere maggiormente distinguibili le due confezioni abbiamo introdotto a livello di astuccio, oltre alle già presenti indicazioni relative alla concentrazione, anche un retino di colore celeste che riporta la dose per unità posologica, al fine di facilitarne il riconoscimento da parte del personale addetto alla dispensazione e distribuzione. Dato che la somministrazione di tale medicinale può avvenire in condizioni di urgenza (eventualità non considerabile per la dispensazione), abbiamo lavorato anche sul contenitore primario, aggiungendo sulla punta della fiala degli anelli di codifica (uno per la preparazione 0.5 mg/1 ml e due per la preparazione 1 mg/1 ml), molto ben visibili, di
colore bianco di numero proporzionale alla concentrazione in modo che, a prima vista, l operatore possa individuare la concentrazione desiderata. Facciamo altresì presente che il colore della serigrafia è bianco (come tutti i farmaci anticolinergici di piccolo volume MONICO). Bupicain 5 mg/ml con Adrenalina 10 fiale 10 ml: dall articolo non si evince verso quale altra confezione si ritiene possa sorgere l eventuale confusione. Nel caso in cui gli autori si riferissero alla stessa preparazione senza adrenalina, vorremmo far presente che gli astucci hanno lo stesso colore per evitare lo scambio con altro medicinale. Le fiale, in ogni caso, hanno serigrafia di colore diverso per le due preparazioni: blu per la preparazione senza adrenalina, arancione per le preparazioni con adrenalina. Non essendo il prodotto un medicinale di urgenza non si è ritenuto introdurre ulteriori pittogrammi. Caffeina citrato 10 mg/1 ml: la MONICO SpA produce tale preparazione su richiesta del medico. Le altre presentazioni sono Caffeina citrato 20 mg/1 ml e Caffeina Citrato 40 mg/2 ml. L astuccio della concentrazione più diluita è stampato con caratteri blu, l astuccio della concentrazione intermedia è scritto completamente con caratteri neri, le fiale della concentrazione maggiore sono contenute in un astuccio etichettato, essendo prodotti su richiesta del medico. Ci risulta che raramente fiale di diversa concentrazione siano state fornite allo stesso centro. In ogni caso, per evitare possibili errori, nelle fiale sono stati introdotti pittogrammi (pallini) di numero proporzionale alla quantità contenuta (1, 2 o 4 pallini). Facciamo presente che le uniche fiale di vetro bianco, con serigrafia di colore bianco con prerottura CB sono di Caffeina citrato. Calcio cloruro 1 g/10 ml: l altra preparazione prodotta dalla MONICO è la concentrazione 500 mg/10 ml. I gli astucci delle diverse concentrazioni sono distinguibili a colpo d occhio per la presenza del retino con indicazione della concentrazione; inoltre è stata introdotta la dicitura CONCENTRATO STERILE in rosso ed il pittogramma CaCl2 nelle linguette, per facilitare il riconoscimento delle confezioni impilate (come richiesto da alcuni farmacisti ospedalieri) e per distinguerli dalla preparazione di Calcio Gluconato (vedi più avanti).
Calcio gluconato 1 g/10 ml: l altra preparazione MONICO è la 500 mg/10 ml. Similmente a quanto sopra, i due astucci si distinguono fra loro per il retino ben in evidenza. Si distinguono a colpo d occhio dai precedenti per l assenza della dicitura CONCENTRATO STERILE ed il pittogramma (Ca) invece di (CaCl2).
Efedrina cloridrato 25 mg/1 ml: la ditta MONICO possiede un unica preparazione (quella riportata). Non capiamo il razionale della segnalazione. Fluoresceina cloridrato 20% p/v: come sopra. Glucosio 33% 10 ml: evidenziamo che il prodotto è stato erroneamente posto in casella bianca, pur trattandosi di un prodotto iniettabile. Anche in questo caso è presente un retino indicante le viarie concentrazioni (5, 10, 20, 33).
Lidocaina cloridrato 200 mg/10 ml: l altra presentazione è 50 mg/5 ml. A parte che l operatore dovrebbe accorgersi di manipolare una fiala con un volume doppio (o metà) rispetto a quello
comunemente utilizzato, anche in questo caso gli astucci riportano chiaramente in retino i dosaggi contenuti. Mepicain 2%, fiale 10 ml: in questo caso le preparazioni sono 3 (1%, 2% e 3%). A prescindere dall indicazione nella prima riga della concentrazione di principio attivo contenuta, gli errori possono insorgere durante la dispensazione fra Mepicain 1% - 10 fiale 10 ml e Mepicain 2% 10 fiale 10 ml oppure fra Mepicain 2% 10 fiale 2 ml e Mepicain 2% 10 fiale 2 ml (ossia fra fiale dello stesso volume). Nel caso in cui invece gli autori intendessero che la presentazione con Adrenalina si confonde con quella senza, facciamo presente che la prima ha le scritte in rosso, la seconda in blu. Mepicain 2% con adrenalina tubofiale: tale medicinale ha due presentazioni (10 e 100 cartucce), entrambe con scritte rosse. Esiste la formula 3% senza adrenalina (sempre da 10 e 100 cartucce) con le scritte di colore celeste. Non sembra possibile scambiare le due formulazioni; in più la preparazione con adrenalina ha serigrafia rossa, l altra blu. L errore potrebbe insorgere qualora la cartuccia venisse dispensata al posto della relativa fiala: a parte stesso effetto terapeutico, la cartuccia sarebbe inutilizzabile senza l apposito dispositivo ad uso quasi esclusivo del dentista. Il problema non sembra sussistere. Medicain 3% tubofiale: vedi sopra Morfina cloridrato 20 mg/ml: non è riportato il volume della fiala. Supponiamo che gli autori indichino la possibilità di confusione con la preparazione 10 mg/ml. In questo caso gli astucci, oltre
al consueto retino, hanno anche colori diversi. Anche le fiale sono state distinti mediante l aggiunta in serigrafia di pittogrammi (pallini) proporzionali alla presentazione. Sodio cloruro 0.9% - 10 fiale: questo è l UNICO astuccio completamente celeste, come di seguito riportato. Non è plausibile confonderlo con nessun altro prodotto. Tale accorgimento si sta applicando anche agli altri volumi di fisiologica in fiala.
Relativamente alla tabella 2, riportiamo di seguito le seguenti osservazioni:
Pag. 70 tabella 2 rigo 2 OGGETTO: viene osservata la somiglianza del confezionamento primario di Efedrina Cloridrato e Noradrenalina Bitartrato MONICO EFEDRINA CLORIDRATO NORADRENALINA BITARTRATO OSSERVAZIONI:
Contenitore secondario: i due astucci sono distinguibili a colpo d occhio in quanto Il nome del medicinale è in colore celeste Viene riportato Preparazione iniettabile È presente un retino BLU con l indicazione del contenuto (2) Le condizioni di conservazione del medicinale sono non congelare né conservare il frigorifero Il nome del medicinale è in colore rosso Viene riportato Concentrato per soluzione iniettabile E presente un retino ROSSO con l indicazione del contenuto (25) Le condizioni di conservazione del medicinale sono a temperatura non superiore a 15 C (quindi in frigorifero)** Contenitore primario: anche qualora l operatore confondesse i due medicinali, le fiale (entrambe ambrate in quanto i relativi principi attivi sono fotolabili) sono facilmente distinguibili in quanto Fiala con serigrafia verde 2 anellini distintivi (blu e verde) Prerottura Color Breack (CB) Fiala con serigrafia rossa Nessun anello distintivo Prerottura One Point Cut (OPC) che focalizza l attenzione dell utilizzatore sul testo della serigrafia ** i medicinali quindi dovrebbero essere conservati in luoghi diversi, non rendendone di fatto possibile lo scambio.
Pag. 70 tabella 2 rigo 3 OGGETTO: viene osservata la somiglianza del confezionamento primario di Calcio Gluconato 1000 mg/10 ml e Lidocaina Cloridrato 200 mg/10 ml CALCIO GLUCONATO LIDOCAINA CLORIDRATO
Confezionamento secondario: i due astucci hanno un aspetto grafico simile, ma: Retino indicante il contenuto per unità posologica (1000) Presenza pittogramma calcio (Ca) sulla linguetta che permette il riconoscimento anche a confezione impilata Confezione da 10 fiale Retino indicante il contenuto per unità posologica (200) Assenza di pittogrammi Confezione da 5 fiale Confezionamento primario: anche qualora l operatore confondesse le due confezioni, le fiale sono facilmente riconoscibili Fiala trasparente Serigrafia bianca Presenza riquadro soluzioni concentrate Avvertenze diluire prima dell uso Apertura Color Break (CB) Fiala ambrata Serigrafia blu Assenza di riquadri Nessuna avvertenza Apertura Open Point Cut (OPC)
Pag. 70 tabella 2 rigo 17 OGGETTO: viene osservata la somiglianza del confezionamento primario di Bupicain iperbarica 2.5 mg/ml 10 ml con Bupicain 5 mg/ml 10 ml. NOTE: la preparazione iperbarica riportata non è un prodotto MONICO. L unica presentazione per tale medicinale in forma iperbarica è BUPICAIN 10 mg/ml IPERBARICA 10 fiale 2 ml. BUPICAIN BUPICAIN IPERBARICA
OSSERVAZIONI: Contenitore secondario: i due astucci sono distinguibili a colpo d occhio in quanto Il nome del medicinale è in colore celeste Viene riportato Preparazione iniettabile L astuccio è di grande dimensione e di forma quadrata Il nome del medicinale è in colore celeste ma seguito dalla dicitura SOLUZIONE IPERBARICA di colore rosso L astuccio ha dimensioni allungate ed è molto sottile Contenitore primario: anche qualora l operatore confondesse i due medicinali, le sono facilmente distinguibili in quanto Fiala grande Serigrafia celeste Fiala piccola Serigrafia gialla
Pag. 70 tabella 2 rigo 18 OGGETTO: viene osservata la somiglianza del confezionamento primario di Bupicain iperbarica 2.5 mg/ml 10 fiale 10 ml con Adrenalina (concentrazione e presentazione non riportata) NOTE: la preparazione iperbarica riportata non è un prodotto MONICO. L unica presentazione per tale medicinale in forma iperbarica è BUPICAIN 10 mg/ml IPERBARICA 10 fiale 2 ml. Si suppone che il segnalatore evidenzi una somiglianza con Adrenalina 10 fiale BUPICAIN IPERBARICA ADRENALINA OSSERVAZIONI: Contenitore secondario: i due astucci sono distinguibili a colpo d occhio in quanto Il nome del medicinale è in colore celeste Il logo è di colore blu Nessun retino Il nome del medicinale è in rosso Il logo è di colore rosso Retino in rosso riportante la dose per unità terapeutica Contenitore primario: anche qualora l operatore confondesse i due medicinali, le sono facilmente distinguibili in quanto (vedere immagini sopra) Fiala di vetro neutro da 2 ml Serigrafia gialla Fiala di vetro ambrato da 1 ml Serigrafia rossa Presenza di anellini distintivi sulla punta
In relazione alle Raccomandazioni per l industria farmaceutica, ci sono alcune osservazioni di cui i segnalatori non hanno tenuto conto: Relativamente al punto 3 e 6: si richiede che la data di scadenza sia facilmente visibile, ma il numero di lotto dovrebbe essere posto in posizione laterale. Informiamo che numero di lotto e data di scadenza sono dati variabili che sono aggiunti al momento del confezionamento mediante stampante apposita. Non è possibile pertanto stampare in punti diversi in fase di lavorazione dell astuccio; ancor meno su lati diversi. Relativamente al punto 7: fiale e flaconi hanno una dimensione ben definita e sono riportate all interno del CTD depositato presso AIFA. La variazione del volume del confezionamento primario al fine di avere maggior spazio disponibile per la scrittura delle informazioni comporta una variazione del volume morto e del rapporto superficie/volume impattando a volte negativamente sulla stabilità del farmaco e richiede in ogni caso la presentazione dei dati di stabilità per tutta la durata della validità del prodotto. Relativamente al punto 10: nel caso delle soluzioni parenterali, molte di queste sono descritte nelle relative monografie della farmacopea. Il nome del medicinale, così come la sua descrizione, non sono modificabili dall azienda. In linea generale per le fiale si riporta quantitativo per volume totale della fiala, nel caso dei flaconi si riporta invece la concentrazione. Tale regola trova giustificazione nel fatto che la fiala viene iniettata quantitativamente, mentre l infusione può venire interrotta in ogni momento. Relativamente al punto 12: non esiste una lista autorizzata di pittogrammi, così come non esiste un codice-colore condiviso. Sui confezionamenti di piccole dimensioni il pittogramma determinerebbe un ulteriore riduzione dei caratteri di stampa. Dato che i medicinali dovrebbero essere conservati all interno del confezionamento secondario, riteniamo sia più utile che le avvertenze sia scritte in maniera chiara sull astuccio piuttosto che sulla fiala. Nessuna legge indica la necessità di scrivere anche il foglietto illustrativo in braille. L aggiunta del braille non è giustificata nell utilizzo in ambito ospedaliero In linea generale, l art. 74, comma 3 del D.L.vo 219 riporta che i confezionamenti primari di piccole dimensioni (omissis ) recano almeno le informazioni seguenti: a) la denominazione del medicinale e, SE NECESSARIO, la via di somministrazione; b) e modalità di somministrazione; c) il mese e l anno di scadenza; d)il numero di lorro; e) il contenuto in peso, in volume O in unità posologiche. Tali informazioni DEVONO essere conformi alla determina di AIC che l AIFA rilascia all Azienda, la quale deve poi reinoltrare tali stampati nella veste grafica definitiva. Non è quindi l azienda che decide quali informazioni riportare ma si deve attenere a quanto disposto dalla suddetta determina. Per concludere questa lunga disquisizione, vorremmo far presente che le aziende farmaceutiche sono in genere inclini a soddisfare le richieste dell utilizzatore finale: questo è lo scopo di ogni entità commerciale. Facciamo presente però che le politiche di riduzione del prezzo rendono ogni anno più difficile trovare soddisfacenti risposte a tale richieste (anche un solo colore in più in una etichetta di traduce spesso in migliaia di euro all anno per la produzione di quel medicinale). Desideriamo anche sottolineare che le richieste che ci pervengono dalle varie farmacie ospedaliere sono molto spesso in contrasto fra loro rendendo difficile poter soddisfare ogni richiesta: spesso ci si trova a introdurre segni e pittogrammi specifici per un cliente che non sono poi accettati (perché ritenuti confondenti) da un altro ospedale. Dato che anche gli stampati vengono forniti a lotto con quantitativo minimo, l azienda produttrice del prodotto finito si trova a dover impegnare risorse per acquistare un lotto di stampato modificato, il quale è generalmente di molto superiore alla quota che
viene effettivamente utilizzata per uno specifico cliente. Questo, ovviamente, diventa un costo che a lungo andare non sarà più sostenibile. Crediamo quindi che per migliorare tale servizio sia necessario un punto di vista condiviso fra le aziende farmaceutiche ed i farmacisti/medici/infermieri al fine di migliorare la qualità del servizio e contenere i costi. La MONICO ha, ad esempio, da anni lavorato sulle etichette delle soluzioni di largo volume utilizzando codici colore, retini, appendini incorporati o istruzioni per l uso consensuali all etichetta oppure fornendo nei foglietti illustrativi delle soluzioni concentrate etichette autoadesive da applicare al falcone/sacca per tracciare le addizioni alla soluzione per infusione. Tali accorgimenti sono comunque costosi e non trovano, a nostro giudizio, adeguata diffusione in quanto i prodotti vengono aggiudicati esclusivamente al prezzo più basso e raramente viene riconosciuto l impegno e la qualità del prodotto offerto. Nella certezza che tale prassi sia riconducibile prettamente a problemi di bilancio delle singole unità banditrici, restiamo a disposizione di tutti i soci al fine di individuare strategie utili ed applicabili al miglioramento della qualità e della sicurezza del servizio offerto al paziente. A. Brossa