Gestione delle ferite traumatiche in Pronto Soccorso Fabio Brunato Roma 3/11/2011
Nonostante la rilevanza di questa patologia per il medico d'urgenza permane tuttavia una notevole disomogeneità procedurale
A) «Ferita Traumatica Contaminata»: Una ferita o lacerazione di origine traumatica acuta o cronica. B) «Ferita Traumatica Sporca»: Una ferita di origine traumatica macroscopicamente contaminata. Tra queste sono incluse la perforazione di un viscere, un ascesso o una vecchia ferita traumatica con ritenzione di tessuti devitalizzati o di corpi estranei. C) «Ferita Traumatica Infetta»: Una ferita che presenta almeno i segni dell infiammazione o i segni dell asepsi conclamata caratterizzati da pus o gangrena Tutte le ferite che afferiscono al PS sono da considerarsi contaminate
Tipologia Della Ferita Sede Paziente FATTORI DI RISCHIO Valutazione del rischio Ferite Da Taglio 1 Ferite Lacero-contuse. 2 Ferite Da Punta 3 Ferita Con Lesioni Da Schiacciamento 3 Ferite Da Morso Umano E Animale. 3 Ferite Contaminate Con Feci Umane O Animali 3 Ferite Contaminate Con Terriccio E Sporco, Olio Minerale 3 Ferite Con Presenza Di Corpi Estranei 3 Ferite Con Diastasi Dei Margini 2 Impegno Dei Tessuti Profondi, Frattura Esposta Ferita Medicata In Ritardo Dopo Più Di 6 Ore Sede Ad Elevata Concentrazione Di Flora Saprofita (Mucosa Orale, Genitali, Ascelle) Sede Poco Vascolarizzata (Mano, Piede, Arto Inferiore E Superiore) Sede Ben Vascolarizzata (Testa, Collo, Cuoio Capelluto) 1 Bambino 1 Giovane 1 Adulto 1 Donna Anziana 3 Uomo Anziano 2 Grande Geronte 3 Immunodepresso, Diabetico, Vasculopatico 3 3 2 2 2 0 assenza di rischio; 1 rischio basso; 2 rischio medio; 3 rischio alto
PARAMETRI SCORE Tipologia della ferita 0-3 Sede 0-3 Paziente 0-3 Stratificazione del rischio RISCHIO INFETTIVO SCORE Basso 0-3 Medio 4-6 Alto 7-9
Gestione della ferita Irrigazione della ferita Suture non occludenti punti staccati non intradermiche Sutura dilazionata (se rischio infettivo elevato)
Profilassi antibiotica in caso di ferite ad alto rischio infettivo ferite della mano e piede ferite profonde, contaminate, molto estese Amoxicillina-clavulanato, Claritromicina in caso di allergie Ampicillina-sulbactam ; politraumi, ferite profonde
E opportuno valutare lo stato di immunizzazione antitetanica in tutte le ferite traumatiche 40% dei casi di tetano si verificano in seguito a ferite od escoriazioni banali Sarebbe utile score di standardizzazione di valutazione del rischio di infezione tetanica Rischio basso di tetano Superficiali ( <1 cm) A margini lineari/netti Provocate da una lama pulita In cui non si rinvenga materiale contaminante o corpi estranei Con disinfezione entro le 6 ore Senza sofferenza vascolo-nervosa o segni di infezione
Rilevazione stato vaccinale: Documentazione attestante la vaccinazione Anamnesi pazienti che non ricordano le proprie vaccinazioni o le confondono con ogni tipo di terapia iniettiva pazienti stranieri (turisti, extracomunitari) per problemi di tipo linguistico feriti gravi non in grado a volte di parlare (es. pazienti in stato confusionale o coma) pazienti anziani e/o con deficit cognitivi pazienti che non portano con sé la documentazione idonea difficoltosa collocazione temporale dell ultimo richiamo antitetanico errata convinzione da parte dei pazienti che in occasione di un intervento chirurgico venga praticata l antitetanica difficoltà ad individuare la corretta esecuzione di un ciclo vaccinale primario completo, in particolare per le persone nate prima della metà degli anni 60 abolizione del servizio di leva ha rappresentato un problema ai fini profilattici
Rilevazione stato vaccinale: Documentazione attestante la vaccinazione Anamnesi CASI AFFIDABILI Se il paziente presente documentazione completa sul ciclo vaccinale Se si ha certezza che il paziente abbia compreso la domanda sul proprio stato vaccinale e sugli eventuali rischi ai quali si può andare incontro in caso di risposta errata o mendace Se si tratta di un paziente in età scolare e frequenta la scuole italiane o europee di un paese occidentale e i genitori si fanno garanti dell avvenuto ciclo vaccinale CASI DUBBI paziente di età < a 65 anni che non ricorda la data dell ultimo richiamo Pazienti extracomunitari CASI INAFFIDABILI Paziente incosciente, intossicato o con deficit mentali Paziente che non comprende la lingua italiana Paziente in cui non vi sia certezza che abbia compreso la domanda sul suo stato vaccinale o dimostra mancanza di consapevolezza sugli eventuali rischi ai quali si può andare incontro in caso di risposta errata o mendace Paziente di età > ai 65 anni Paziente che riferisce l ultimo richiamo in scadenza
Sarebbe utile disporre in PS di un test diagnostico rapido al fine di migliorare l appropriatezza dell immunoprofilassi pazienti stranieri pazienti senza documentazione vaccinale pazienti con il cartellino vaccinale qualora fossero passati più di 10 anni e secondo la tabella del ministero fosse indicata la somministrazione di immunoglobuline, poiché in una larga percentuale di casi un test positivo evita la somministrazione delle stesse pazienti con dubbi sull esecuzione di un adeguato ciclo vaccinale primario od ultimo richiamo nei 10 anni precedenti
L applicazione di tali regole Miglioramento della trattamento Miglioramento dell esito Riduzione dei danni post-traumatici - Estetici e funzionali Diminuzione dei contenziosi medico-legali