Per trovare un consenso sulla gestione delle ferite traumatiche in Pronto Soccorso

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1 Per trovare un consenso sulla gestione delle ferite traumatiche in Pronto Soccorso Autore: Carolina Prevaldi Panel di esperti : FABIO BRUNATO STEFANO CALDERALE ANDREA DREI CIRO PAOLILLO CAROLINA PREVALDI FRANCO LATERZA MARCO RICCA LUIGI ZULLI Facilitatore: Francesca Venturi Visconti Per comunicazioni: cprevaldi@fastwebnet.it RS 8310/2011 Report definitivo Dicembre /8

2 L'obiettivo di questo progetto è stato quello di trovare un consenso sugli aspetti più controversi e dibattuti che riguardano la gestione delle ferite traumatiche, per stilare un documento condiviso che orienti i comportamenti e le procedure. Il prodotto finale di questo lavoro sarà di fatto il primo passo verso la definizione di una linea guida basata sul consenso di esperti che darà lo spunto per progetti di ricerca anche multidisciplinari, ove questi siano tecnicamente attuabili. Lo Studio è un iniziativa promossa dalla società scientifica AcEMC (Academy of Emergency Medicine and Care) ed è stato condotto da Medi Pragma, società di servizi di ricerche e marketing farmaceutico, utilizzando il metodo Delphi. Il Delphi è un metodo di indagine qualitativa di carattere iterativo basato su input dati da esperti selezionati sul tema d indagine. Ideale per la negoziazione in situazioni di mancanza di accordo e per la definizione di realtà condivise. La tecnica permette di intervistare un gruppo selezionato di esperti chiamati a esprimere opinioni su temi allo scopo di validarne alcuni tramite il confronto reciproco e la condivisione progressiva. Il panel coinvolto è composto da otto esperti (6 Medici d Urgenza e 2 Chirurghi) operanti sul territorio nazionale, moderati da 1 facilitatore esperto del metodo. Di seguito sono riportati i risultati della ricerca prodotti dall analisi, dal confronto e dalla condivisione dei contributi che gli esperti hanno dato in risposta agli argomenti proposti nei quattro questionari inviati nel periodo agosto novembre Grazie ancora a tutti i partecipanti allo studio della preziosa collaborazione. AcEMC Staff di Medi Pragma 2/8

3 Domanda 1 Classificazione delle ferite traumatiche È stato raggiunto il consenso sui seguenti punti: 1) La Ferita Pulita e Pulita contaminata sono da riferirsi alle ferite chirurgiche e non alle ferite traumatiche 2) Tutte le ferite traumatiche devono essere considerate almeno contaminate Le definizioni identificate sono le seguenti: A) Ferita Traumatica : Una ferita o lacerazione di origine traumatica acuta o cronica senza segni di contaminazione macroscopica o segni di infezione in atto B) Ferita Traumatica Sporca : Una ferita o lacerazione di origine traumatica macroscopicamente contaminata. Tra queste ferite sono incluse quelle con contestuale perforazione di un viscere; quelle con presenza di tessuti devitalizzati; quelle con corpi estranei; quelle avvenute in ambiente contaminato (sterco, acquitrini). C) Ferita Traumatica Infetta : Una ferita o lacerazione di origine traumatica che presenta i segni dell infiammazione prolungata o dell infezione conclamata (pus o gangrena). 3/8

4 Domanda 2 Stratificazione del rischio infettivo delle ferite traumatiche In un ottica di semplificazione e ottimizzazione della gestione del paziente, è stata identificata la seguente stratificazione del rischio infettivo: TIPOLOGIA FERITA FATTORI DI RISCHIO a ferite da taglio lineare b ferite lacero contuse c ferite da punta d ferita con lesioni da schiacciamento e ferite da morso umano e animale. f ferite contaminate con feci umane o animali g ferite contaminate con terriccio e sporco, olio minerale h ferite con presenza di corpi estranei i ferite con diastasi dei margini l impegno dei tessuti profondi, frattura esposta m ferita medicata in ritardo dopo più di 6 ore Valutazione del rischio infettivo SEDE a sede ben vascolarizzata (testa, collo, cuoio capelluto) b sede ad elevata concentrazione di flora saprofita (mucosa orale, genitali, ascelle) c sede poco vascolarizzata (mano, piede, arto inferiore e superiore) PAZIENTE a bambino b giovane c adulto d donna anziana e uomo anziano f grande geronte g immunodepresso, diabetico, vasculopatico 4/8

5 Domanda 3 Metodiche di prevenzione di infezione a confronto Le metodiche di prevenzione dell infezione utilizzate, in modo concorde e unanime, sono le seguenti: Irrigazione - l irrigazione può essere effettuata con acqua o con soluzione fisiologica a pressione se necessario, in ragione del grado di contaminazione della ferita Tecnica di sutura con pochi punti semplici e staccati sempre successiva all irrigazione: - la sutura intradermica viene evitata - se il rischio infettivo è reputato molto elevato (es. morso di animale alla mano, contaminazione macroscopica con terriccio, feci ) la sutura viene dilazionata e/o i punti di sutura mantenuti più lassi; in questo caso le medicazioni sono più frequenti Profilassi antibiotica: - evitata nelle ferite piccole, non contaminate e ben vascolarizzate - attuata nelle ferite contaminate e/o con i lembi necrotizzati e nei casi di maggiore rischio di infezione, anche in base alla sede più o meno vascolarizzata 5/8

6 Domanda 4 Profilassi delle ferite ad infettivo (es. i morsi, le ferite della mano, del piede) L antibiotico viene somministrato in caso di ferite ad infettivo (morsi, ferite della mano e del piede, ferite profonde, ferite contaminate, ferite molto estese, ferite in tessuti poco vascolarizzati): - L antibiotico utilizzato dalla maggioranza dei partecipanti è l amoxicillina clavulanato (1 gr 2/3 volte al dì, per 3/6 giorni) - 1 esperto consiglia l antibioticoterapia ad ampio spettro con betalattamine e/o macrolidi - In caso di allergia: claritromicina 500 mg X2 - In caso di politraumi con ferite profonde: ampicillina sulbactam 3gr. X3 e.v. Domanda 5 Valutazione dello stato di immunizzazione antitetanica in traumatiche che giungono in pronto soccorso tutte le ferite Si ritiene opportuno valutare lo stato di immunizzazione antitetanica in tutte le ferite traumatiche che giungono in Pronto Soccorso. Domanda 6 Score clinico per la standardizzazione della valutazione del rischio di infezione tetanica nelle ferite traumatiche Uno score clinico per la standardizzazione della valutazione del rischio di infezione tetanica nelle ferite traumatiche è ritenuto utile. 6/8

7 Domanda 7 Rilevazione dello stato vaccinale dei pazienti prima di procedere alla profilassi antitetanica Prima di procedere alla profilassi antitetanica lo stato vaccinale dei pazienti viene sempre rilevato attraverso un anamnesi accurata e/o la consultazione della documentazione attestante la vaccinazione/richiamo, quando possibile. In particolare: - 1 esperto utilizza l età: i pazienti giovani vengono considerati coperti con le vaccinazioni obbligatorie, gli altri sono ritenuti non in regola con il richiamo vaccinale - 1 esperto specifica che nel caso di donne anziane, tende a essere generoso nell eseguire la profilassi antitetanica - 5 degli 8 esperti utilizzano un test rapido per la rilevazione della presenza di anticorpi antitetano nel sangue nei casi di: - anamnesi dubbia - mancanza di documentazione sullo stato vaccinale - ferita a rischio e anamnesi dubbia Domanda 8 Difficoltà incontrate nella raccolta anamnestica in fase di valutazione dello stato vaccinale antitetanico dei pazienti feriti che si presentano in Pronto Soccorso Durante la raccolta anamnestica necessaria per la valutazione dello stato vaccinale antitetanico dei pazienti feriti che si presentano in pronto soccorso emergono difficoltà (da molto frequentemente, per la maggioranza, a raramente), soprattutto nei soggetti anziani e negli extracomunitari. Gli esperti hanno fornito molti esempi e descrizioni delle difficoltà riscontrate: - i pazienti non ricordano le proprie vaccinazioni o le confondono con ogni tipo di terapia iniettiva - con i pazienti stranieri (turisti, extracomunitari) ci sono problemi di tipo linguistico - i feriti gravi non sono in grado a volte di parlare (es. pazienti in stato confusionale o coma) - i pazienti anziani e/o con deficit cognitivi non sono attendibili - mancata conoscenza del tetano come patologia da parte di immigrati (in particolare se provenienti dall africa settentrionale) - i pazienti non portano con sé la documentazione idonea - difficoltosa collocazione temporale dell ultimo richiamo antitetanico - errata convinzione da parte dei pazienti che in occasione di un intervento chirurgico (più raramente di un ricovero ospedaliero per patologia medica) venga praticata l antitetanica - difficoltà ad individuare la corretta esecuzione di un ciclo vaccinale primario completo, in particolare per le persone nate prima della metà degli anni 60 (a volte hanno ricevuto unicamente una somministrazione di vaccino, con eventuali richiami a 10 anni, senza aver mai correttamente ricevuto le prime tre somministrazioni) - l abolizione del servizio di leva ha rappresentato un problema ai fini profilattici 7/8

8 Domanda 9 Verifica dello stato di immunizzazione antitetanica in fase di anamnesi del paziente con ferite Per quanto riguarda la verifica dello stato immunitario antitetanico in fase di anamnesi del paziente con ferite, vengono indicati come dubbi (intesi come casi in cui non è possibile stabilire lo stato di immunizzazione del paziente) i seguenti casi: CASI DUBBI a. Paziente che non ricorda la data dell ultimo richiamo, indipendentemente dall età b. Pazienti extracomunitari c. Paziente incosciente, intossicato o con deficit mentali d. Paziente che non comprende la lingua italiana e. Paziente in cui non vi sia certezza che abbia compreso la domanda sul suo stato vaccinale o dimostra mancanza di consapevolezza sugli eventuali rischi ai quali si può andare incontro in caso di risposta errata o mendace Domanda 10 Utilità di disporre in Pronto Soccorso di un test diagnostico rapido per valutare lo stato di immunizzazione rispetto al tetano Il Test diagnostico rapido per valutare lo stato di immunizzazione dei pazienti rispetto al tetano in Pronto Soccorso è ritenuto utile. 8/8