DOMANDA DI AMMISSIONE ALL ESAME D IDONEITA PROFESSIONALE PER IL TRASPORTO SU STRADA DI : marca da bollo valore corrente MERCI VIAGGIATORI AL DIRIGENTE DEL SETTORE TRASPORTI MOBILITA GRANDI OPERE EX AREA SAINT GOBAIN- PALAZZO PROVINCIA 81100 CASERTA ATTENZIONE: Questo modulo contiene delle Dichiarazioni Sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 Testo Unico sulla documentazione amministrativa-. Il sottoscrittore è consapevole delle Sanzioni Penali e Amministrative previste dall'art. 76 del Testo Unico in caso di Dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscrittore dichiara di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che la Provincia procederà ai controlli previsti dall art. 71 del Testo Unico. Il sottoscritto nato a (Prov. ) il / / codice fiscale e residente in (Prov. ) C.A.P. via n. Telefono(obbligatorio) cellulare e-mail CHIEDE di sostenere l esame per il conseguimento dell'attestato di idoneità professionale per il trasporto su strada di merci conto terzi / viaggiatori ai sensi degli artt. 7 e 8 del D. Lgs. n. 395 del 22.12.2000 e s.m.i, del Decreto Dirigenziale n. 126 del 14/01/2008 e del Decreto del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti dell 08/07/2013 in ambito: NAZIONALE ed INTERNAZIONALE - esame completo INTERNAZIONALE - esame integrativo 1
e rilascio del relativo attestato in caso di esito positivo dell esame suddetto A TAL FINE DICHIARA a) di essere cittadino dell'unione Europea; b) di avere la residenza anagrafica nel comune di della Provincia di Caserta; c) di aver raggiunto la maggiore età; d) di non essere stato dichiarato delinquente abituale,professionale o per tendenza; e) di non essere sottoposto a misure di sicurezza personali o a misure di prevenzione; f) di non essere sottoposto, con sentenza definitiva, ad una delle pene accessorie previste dall art. 19, comma 1,numeri 2 e 4 del codice penale; g) di non aver riportato, con sentenza definitiva, una o più condanne, per reato non colposo, a pena detentiva complessivamente superiore a due anni e sei mesi; h) di non aver riportato, con sentenza definitiva, una condanna a pena detentiva per uno dei delitti di cui al capo I del titolo II o ai capi II e III del titolo VII del libro secondo del codice penale o per uno dei delitti di cui agli articoli 416 (associazione per delinquere), 416 bis ( associazione di tipo mafioso), 513 bis (illecita concorrenza con minaccia e violenza), 589, comma 2 (omicidio colposo con violazione delle norme sulla disciplina della circolazione stradale o di quelle sulla prevenzione degli infortuni sul lavoro), 624 (furto), 628 (rapina), 629 (estorsione), 630 (sequestro di persona a scopo di estorsione), 640 (truffa), 641 (insolvenza fraudolenta), 644 (usura),648 (ricettazione), 648 bis (riciclaggio) e 648 ter (impiego di denaro, beni o utilità di provenienza illecita) del codice penale; per uno dei delitti di cui all articolo 3 della legge 20 febbraio 1958, n. 75 (esercizio e sfruttamento della prostituzione), per uno dei delitti di cui alla legge 2 ottobre 1967, n. 895 (controllo delle armi); per uno dei delitti di cui agli articoli 73, comma 1, e 74 del D.P.R. 9 ottobre 1990, n. 309 (produzione e traffico illecito di sostanze stupefacenti, anche in associazione); per il delitto di cui all articolo 189, comma 6 e comma 7, del decreto legislativo 30 aprile 1992, n. 285 (comportamento in caso di incidente omissione di soccorso); per uno dei delitti di cui all articolo 12 del decreto legislativo 25 luglio 1998, n. 286 (immigrazione clandestina); i) di non avere riportato, con sentenza definitiva, una condanna per il delitto di cui all articolo 282 del D.P.R. 23 gennaio 1973, n. 43 (violazioni doganali- contrabbando); per il delitto di cui all articolo 18, comma 3, della legge 18 aprile 1975, n. 110 (modalità per il trasporto di armi ed esplosivi); per la contravvenzione di cui all articolo 186, comma 2, anche in combinato disposto con l articolo 187, comma 4, del decreto legislativo n. 285/92 (guida sotto l influenza di alcool e di sostanze stupefacenti) conseguente a fatti commessi nell esercizio delle attività di autotrasporto; j) di non avere subito, in via definitiva, l applicazione della sanzione amministrativa di cui all articolo 26 della legge 298/1974 o di qualunque sanzione amministrativa per l esercizio abusivo della professione di cui all articolo 1, commi 2 o 3, ovvero, per cinque volte nel corso dell ultimo quinquennio, cumulativamente, abbia subito la sanzione amministrativa accessoria della sospensione della patente di guida o sia stato effettuato nei suoi confronti l accertamento di cui all articolo 167, comma 10 (superamento della massa complessiva indicata sulla carta di circolazione) del decreto legislativo 285/1992; k) di non avere subito, in qualità di datore di lavoro, condanna penale definitiva per fatti che costituiscono violazione degli obblighi sussistenti in materia previdenziale ed assistenziale, conseguente a fatti commessi nell esercizio delle attività di autotrasporto; l) di non aver violato gli articoli 589, comma 2, del codice penale (omicidio colposo con violazione delle norme sulla disciplina della circolazione stradale o di quelle sulla prevenzione degli infortuni sul lavoro), 189, commi 6 e 7 (omissione di soccorso), 186, comma 2, 187, comma 4, del decreto legislativo n. 285/92 (guida sotto l influenza di alcool e di sostanze stupefacenti) o delle violazioni di 2
cui alla lettera j) sopraestesa, commesse dal lavoratore dipendente, nell esercizio della propria attività, qualora il fatto che ha dato luogo alla violazione sia riconducibile a istruzioni o disposizioni impartite o ad omessa vigilanza con riferimento a più precedenti violazioni; m) di non essere interdetto o inabilitato; n) di non essere stato dichiarato fallito, salvo che sia intervenuta riabilitazione ai sensi di legge; o) di la non sussistenza a proprio carico, né a carico dei propri conviventi, delle cause di divieto, sospensione o decadenza previste dall art. 67 del D.Lgs 159/2011; p) di aver ricevuto una istruzione per almeno 10 anni, finalizzata a consentire il conseguimento di un titolo di studio di scuola secondaria superiore o di una qualifica professionale di durata almeno triennale; q) di essere in possesso : (barrare la casella che interessa) dell'attestato di superamento di un apposito corso di preparazione all'esame, organizzato da un organismo di formazione professionale accreditato secondo la normativa vigente; del diploma di istruzione superiore di secondo grado (titolo di studio conseguito a seguito di corso di durata quinquennale) oppure qualifica professionale di durata triennale, del diploma di laurea in.; (titolo di studio conseguito a seguito di corso di durata.(triennale,quadriennale o quinquennale); r) di essere a perfetta conoscenza che la Provincia di Caserta effettuerà tutte le comunicazioni sul sito internet : www.provincia.caserta.it; s) di essere a perfetta conoscenza che in caso di spedizione mediante raccomandata A/R, la domanda viaggia a rischio del candidato; t) di non aver sostenuto altre prove d'esame ovvero di aver sostenuto l ultima prova d esame il giorno che le comunicazioni relative alla presente richiesta siano inviate al seguente indirizzo (indicare solo se diverso dalla residenza dichiarata): Destinatario Comune Provincia CAP Via n. Telefono Fax e-mail 3
Allega: fotocopia documento di riconoscimento in corso di validità o equipollente; fotocopia del codice fiscale; attestazione di versamento dell importo di 100.00 (cento) per diritti di segreteria, sul c/c postale n. 1009617091 intestato a : Provincia di Caserta - Settore Trasporti - che in nessun caso verrà rimborsato e nella causale dovrà essere specificata la seguente dizione: Esame di idoneità professionale all esercizio dell attività di autotrasportatore di merci conto terzi o di trasporto di persone su strada; fotocopia completa e leggibile del titolo di studio attestante l istruzione ricevuta per almeno 10 anni, finalizzata al conseguimento di un titolo di studio di scuola secondaria superiore o di qualifica professionale di durata almeno triennale con autocertificazione copia conforme all originale ; fotocopia completa e leggibile del diploma di laurea con autocertificazione copia conforme all originale ; attestato originale di partecipazione e superamento del corso di formazione di cui all art. 8 comma 6 D.Lgs. 395/2000; PER I CITTADINI COMUNITARI ED EXTRACOMUNITARI: originale della documentazione comprovante il riconoscimento, effettuato dall Autorità italiana, di equipollenza del titolo di studio conseguito all estero; copia conforme all originale del permesso di soggiorno o della carta di soggiorno; Data Firma (per esteso e leggibile)* * La sottoscrizione dell' istanza e delle dichiarazioni sostitutive, rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento di identità del sottoscrittore. In alternativa, l' istanza può essere anche spedita per mezzo del sistema postale Racc. A.R. e deve essere 4
accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento d' identità in corso di validità. PARTE RISERVATA ALL'UFFICIO Il sottoscritto in qualità di dipendente attesta che la firma in calce alla domanda é stata apposta in sua presenza in data Il sottoscrittore é stato identificato a mezzo esibizione di n rilasciata da in data FIRMA DEL DIPENDENTE ADDETTO INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO 30/06/2003 N. 196 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI) Si informa che il titolare del trattamento dei dati personali forniti dall interessato è la Provincia di Caserta, con sede in Caserta, ex Area Saint Gobain e che il Responsabile del trattamento dei medesimi dati è il Responsabile del Servizio. Le informazioni che la Provincia deve rendere ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 sono contenute nel Documento Privacy, di cui l interessato potrà prendere visione presso la segreteria del Settore Trasporti Provincia di Caserta. SPAZIO PER EVENTUALE DELEGA A PRIVATI Il sottoscritto delega a presentare questa domanda il sig. nato a in data Informa il delegato che è tenuto a produrre all ufficio ricevente una fotocopia del proprio documento di identità per i controlli previsti dalla legge Data Firma (per esteso e leggibile) TIMBRO E FIRMA DEL TITOLARE DELL EVENTUALE AGENZIA CHE PRESENTA LA PRATICA 5