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FONDO PROVINCIALE PER L OCCUPAZIONE DEI DISABILI DOMANDA DI CONTRIBUTO MACROAREA A - Intervento a REALIZZAZIONE E ADEGUAMENTO DEL POSTO DI LAVORO Marca da bollo da 16 (esclusi enti pubblici, ONLUS, Federazioni sportive, Enti di promozione sportiva, organizzazioni di volontariato iscritte nel Registro regionale). All Amministrazione Provinciale Settore Politiche del Lavoro Servizio Co.mi.dis Via Canaletto, 5 33170 Pordenone Il sottoscritto nato a il in qualità di (1) dell Organizzazione (2) iscritta al Registro delle imprese/cooperative/associazioni o Albo professionale in data con il n. soggetta agli obblighi di cui alla L. 68/99: SI NO Cod. Fisc. P.Iva Settore Cod. Attività (ATECO 2007) Sede legale: via n. Cap. Comune Sede operativa/unità Locale nella provincia di Pordenone in cui viene realizzato l intervento via n. Cap. Comune Tel. Fax e-mail C H I E D E (1) titolare, legale rappresentante, socio (2) specificare ragione sociale e natura giuridica 1

LA CONCESSIONE DEL CONTRIBUTO ECONOMICO PREVISTO DALL AVVISO PUBBLICO DEL 18/3/2014 RELATIVO ALLA REALIZZAZIONE O ALL ADEGUAMENTO DEL POSTO DI LAVORO PER UN IMPORTO COMPLESSIVO PARI AD AL NETTO DELL IVA, PER LE SEGUENTI SPESE: acquisto di macchinari, attrezzature, mobili ed elementi di arredo, macchine per ufficio e programmi informatici, apparecchiature e/o ausili di qualsiasi natura specificare: lavori finalizzati alla realizzazione e/o all adeguamento dei luoghi di lavoro specificare: attività di formazione per l utilizzo degli ausili e della specifica strumentazione di cui sopra specificare: Ai fini dell ottenimento delle agevolazioni il sottoscritto DICHIARA Sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 e s.m.i., di essere a conoscenza che le spese per l intervento posto in essere rientrano nel campo di applicazione del REGIME DI AIUTI ai sensi del Regolamento (CE) n. 800/2008; di essere soggetto alla ritenuta d acconto del 4% IRPEF o IRES di cui all art. 28 del D.P.R. 600/73; di non essere soggetto alla suddetta ritenuta per la seguente motivazione: di essere a conoscenza che, per quanto concerne il trattamento dei dati personali, ci si atterrà alle disposizioni previste dagli artt. 18 e seguenti del D.Lgs. n. 196/2003 e s.m.i.; di rispettare la normativa in materia di tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori e di ogni altra normativa prevista per la tipologia dell intervento oggetto della presente domanda di contributo; 2

di essere a conoscenza che il contributo viene erogato solo a conclusione degli interventi e dopo ricezione da parte della Provincia di dettagliata rendicontazione, fatto salvo quanto previsto dall art. 9 dell Avviso Pubblico; nel caso di datore di lavoro soggetto agli obblighi di assunzione di cui all articolo 3 della legge 68/1999, di aver adempiuto ad essi anche attraverso l attivazione degli istituti previsti dalla legge stessa (stipula di convenzione di programma); di essere consapevole delle responsabilità penali, in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atto falso o contenente dati non rispondenti a verità previste dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 e s.m.i.; di essere a conoscenza delle norme contenute nelle Linee guida per l utilizzo del fondo provinciale disabili, Art. 39 L.R. 18/2005 e D.G.Reg. 1871/2009 All. 1 approvate con deliberazione della Giunta Provinciale n. 44 del 13/03/2014 nonché del contenuto dell Avviso Pubblico approvato con Determinazione Dirigenziale n. 652 del 14/3/2014; che i riferimenti bancari dell organizzazione sono i seguenti: BANCA Codice IBAN Il/La sottoscritto/a SI IMPEGNA ad avviare l intervento nel termine perentorio di 60 giorni dalla data di ricevimento della comunicazione di concessione del contributo, pena la revoca totale del contributo concesso, e a dare notifica dell avvio dell intervento alla Provincia entro 15 giorni dall avvio formale dello stesso, allegando la relativa documentazione; a completare l intervento entro cinque mesi dalla data di ricevimento della comunicazione di concessione del contributo, salvo richiesta di proroga, debitamente motivata ed eventualmente approvata dalla competente Commissione; nel caso di nuova assunzione, ad assumere, non oltre il termine ultimo di 30 giorni dalla conclusione dell intervento, per un periodo non inferiore a 12 mesi, il lavoratore disabile per il quale è stata presentata la domanda, pena la revoca totale del contributo concesso; a restituire il contributo nella misura prevista, qualora si verifichi una delle condizioni previste dall art. 9, commi 6, 7 e 9 dell Avviso approvato con determinazione dirigenziale n. 652 del 14/3/2014; a comunicare tempestivamente ogni variazione riguardante i dati sopra riportati; 3

ad integrare la domanda presentata con ogni informazione e documentazione richiesta nel termine perentorio di 30 giorni dalla data di ricevimento della richiesta, a pena di esclusione dal beneficio; ad esporre una targa informativa fornita dalla Provincia di Pordenone con la seguente dicitura: Gli interventi attuati per facilitare e promuovere il collocamento mirato delle persone disabili sono stati realizzati con il contributo della Provincia di Pordenone attraverso l utilizzo del Fondo Provinciale per l occupazione dei disabili. ALLEGA ai fini della valutazione della domanda: Preventivo dettagliato di spesa Breve relazione illustrativa dell intervento Ogni altra documentazione utile a corredo della richiesta (facoltativa) Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (Allegato 1) Scheda lavoratore destinatario dell intervento (Allegato 2) Fotocopia del documento di identità in corso di validità del legale rappresentante / sottoscrittore della richiesta. Data FIRMA 4

All.1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (da accompagnare ad ogni modello di richiesta incentivi) (art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/la sottoscritto/a nato/a il, residente in, Via in qualità di legale rappresentante dell'organizzazione avente sede legale in, Via, Partita Iva e/o C.F. consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 e nel rispetto di quanto previsto dal regime di aiuti all assunzione di cui alla Deliberazione di Giunta Regionale n.1871/2009 (in applicazione del Regolamento CE n. 800/2008 generale di esenzione). DICHIARA che l Azienda/Impresa/Associazione/Ente/altro (indicare), non versa attualmente in condizioni di difficoltà (1) in particolare: che l impresa non soddisfa le condizioni previste dal diritto nazionale per l apertura nei propri confronti di una procedura concorsuale per insolvenza (barrare la casella solo per le PMI che sono costituite da meno di tre anni). che l impresa non è destinataria di ordini di recupero pendenti di aiuti di Stato in esecuzione di una decisione della Commissione che dichiara l aiuto illegale e incompatibile con il mercato comune oppure che l impresa è stata destinataria di aiuti che successivamente sono stati rimborsati o depositati in un conto bloccato (2). DICHIARA ALTRESÌ di essere informato, ai sensi del Decreto Legislativo n 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Luogo e data Firma del dichiarante (il Legale Rappresentante) NOTE 1) Definizione di impresa in difficoltà in base agli Orientamenti comunitari sugli aiuti di Stato per il salvataggio e la ristrutturazione di imprese in difficoltà. Si riportano di seguito i pertinenti paragrafi degli Orientamenti strettamente connessi alla definizione generale di impresa in difficoltà, rinviando per il 5

2) resto alla disciplina medesima. IMPRESA DI GRANDI DIMENSIONI 1. E in difficoltà l impresa che soddisfa le condizioni di cui al punto 2.1 degli Orientamenti comunitari sugli aiuti di Stato per il salvataggio e la ristrutturazione delle imprese in difficoltà di cui alla Comunicazione 2004/C 244/02 pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale dell Unione europea C 244 dell 1 ottobre 2004, pagina 2, che di seguito si riproduce: 9. Non esiste una definizione comunitaria di impresa in difficoltà. Tuttavia, ai fini dei presenti orientamenti la Commissione ritiene che un'impresa sia in difficoltà quando essa non sia in grado, con le proprie risorse o con le risorse che può ottenere dai proprietari/azionisti o dai creditori, di contenere perdite che, in assenza di un intervento esterno delle autorità pubbliche, la condurrebbero quasi certamente al collasso economico, nel breve o nel medio periodo. 10. In particolare, ai fini dei presenti orientamenti, un'impresa, a prescindere dalle sue dimensioni, è in linea di principio considerata in difficoltà nei seguenti casi: a) nel caso di società a responsabilità limitata, qualora abbia perso più della metà del capitale sociale e la perdita di più di un quarto di tale capitale sia intervenuta nel corso degli ultimi dodici mesi, oppure b) nel caso di società in cui almeno alcuni soci abbiano la responsabilità illimitata per i debiti della società, qualora abbia perso più della metà dei fondi propri, quali indicati nei conti della società, e la perdita di più di un quarto del capitale sia intervenuta nel corso degli ultimi dodici mesi, oppure c) per tutte le forme di società, qualora ricorrano le condizioni previste dal diritto nazionale per l'apertura nei loro confronti di una procedura concorsuale per insolvenza. 11. Anche qualora non ricorra alcuna delle condizioni di cui al punto 10, un'impresa può comunque essere considerata in difficoltà in particolare quando siano presenti i sintomi caratteristici di un'impresa in difficoltà, quali il livello crescente delle perdite, la diminuzione del fatturato, l'aumento delle scorte, la sovracapacità, la diminuzione del flusso di cassa, l'aumento dell'indebitamento e degli oneri per interessi, nonché la riduzione o l'azzeramento del valore netto delle attività. Nei casi più gravi l'impresa potrebbe già essere insolvente o essere oggetto di procedura concorsuale per insolvenza conformemente al diritto nazionale. In quest'ultimo caso i presenti orientamenti si applicano agli aiuti eventualmente concessi nel quadro di detta procedura allo scopo di garantire la continuità dell'impresa. In ogni caso un'impresa in difficoltà può beneficiare di aiuti solo previa verifica della sua incapacità di riprendersi con le proprie forze o con i finanziamenti ottenuti dai suoi proprietari/azionisti o da altre fonti sul mercato. PICCOLA E MEDIA IMPRESA 2. E in difficoltà l impresa che soddisfa le condizioni di cui all articolo 1, paragrafo 7 del Regolamento (CE) n. 800/2008 pubblicato sulla Gazzetta ufficiale dell Unione europea L 214 del 9 agosto 2008, pagina 3, che di seguito si riporta: 7. Ai fini del paragrafo 6, lettera c), per impresa in difficoltà si intende una PMI che soddisfa le seguenti condizioni: a) qualora, se si tratta di una società a responsabilità limitata, abbia perduto più della metà del capitale sottoscritto e la perdita di più di un quarto di detto capitale sia intervenuta nel corso degli ultimi dodici mesi, oppure b) qualora, se si tratta di una società in cui almeno alcuni soci abbiano la responsabilità illimitata per i debiti della società, abbia perduto più della metà del capitale, come indicato nei conti della società, e la perdita di più di un quarto di detto capitale sia intervenuta nel corso degli ultimi dodici mesi, oppure c) indipendentemente dal tipo di società, qualora ricorrano le condizioni previste dal diritto nazionale per l'apertura nei loro confronti di una procedura concorsuale per insolvenza. Una PMI costituitasi da meno di tre anni non è considerata un'impresa in difficoltà per il periodo interessato, a meno che essa non soddisfi le condizioni previste alla lettera c) del primo comma. Le decisioni di recupero alle quali si deve fare riferimento sono tutte le decisioni di recupero ancora pendenti che la Commissione europea ha adottato, ai sensi dell articolo 14 del Regolamento (CE) n. 659/1999 del Consiglio del 22 marzo 1999 recante modalità di applicazione dell articolo 93 del trattato CE pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale dell Unione europea L 83 del 27 marzo 1999, pagina 1, nei confronti dello Stato membro, comprese quelle previste dal Decreto del Presidente del consiglio dei ministri del 23 maggio 2007 che disciplina le modalità con cui è effettuata la dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà concernente determinati aiuti di Stato dichiarati incompatibili dalla Commissione europea, di cui all articolo 1, comma 1223, della legge 27 dicembre 2006, n. 296, abrogato e sostituito dall articolo 16 bis della legge 4 febbraio 2005, n. 11. L elenco delle decisioni pendenti, aggiornato dal Dipartimento delle Politiche Comunitarie della Presidenza del Consiglio dei Ministri, è consultabile sul sito http://www.politichecomunitarie.it/attività/16717/aiuti-temporanei-anticrisi alla voce Per saperne di più: elenco delle decisioni della Commissione europea che dispongono il recupero di aiuti di Stato 6

SCHEDA LAVORATORE DISABILE IN FORZA O DA ASSUMERE All.2 Destinatario MACROAREA A - Intervento a REALIZZAZIONE E ADEGUAMENTO DEL POSTO DI LAVORO Cognome e Nome Codice fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Sesso M F Data di nascita Luogo di nascita Indirizzo Cap e comune di residenza Prov. Telefono Titolo di studio Barrare una delle seguenti caselle: Lavoratore in forza, assunto in data / / Lavoratore da assumere presumibilmente in data / / con la seguente tipologia di contratto (barrare la casella interessata): Contratto a tempo indeterminato Contratto a tempo determinato per una durata di mesi (minimo 12 mesi) Livello C.C.N.L. applicato Mansione svolta dal lavoratore Luogo e Data Timbro e Firma Legale Rappresentante Firma del Lavoratore per consenso all utilizzo dei dati 7

IL RICHIEDENTE DOPO AVERNE PRESO VISIONE DEVE TRATTENERE QUESTE INFORMAZIONI INFORMATIVA agli interessati in ordine al trattamento e al diritto d accesso ai dati personali ed altri diritti Articoli 7 e 13 del D.Lgs. n. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali L Amministrazione Provinciale informa, ai sensi dell art.13 del D. Lgs. n. 196/2003, e secondo quanto previsto dall art. 48, comma 2 del D.P.R. 445/2000 che: i dati conferiti con il presente modello saranno utilizzati dal Settore Politiche del Lavoro o altro Servizio della Provincia di Pordenone competente in relazione allo sviluppo del procedimento amministrativo per cui essi sono specificati e conseguenti allo stesso; il trattamento dei dati è effettuato con strumenti cartacei/informatici; le attività comportanti il trattamento dei dati conferiti sono svolte per conseguire finalità istituzionali proprie della Provincia in materia di concessione contributi; i dati raccolti potranno essere comunicati agli uffici della Provincia interessati al procedimento, nonché ad altri soggetti pubblici o privati nei soli casi previsti dalla norma di legge o da regolamento; la diffusione dei dati conferiti potrà avvenire soltanto nelle ipotesi ammesse da norma di legge o di regolamento; il conferimento dei dati da parte dell interessato ha natura obbligatoria, il mancato conferimento comporterà l esclusione dell istanza dalla procedura di concessione dei contributi; titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Pordenone con sede in Pordenone in Largo San Giorgio, 12. Il responsabile al trattamento dei dati è il Dirigente del Settore Politiche del Lavoro e Politiche Sociali della Provincia di Pordenone con sede presso gli uffici di Pordenone Largo San Giorgio, 12; l interessato può in ogni momento ottenere che i dati conferiti siano aggiornati, rettificati, integrati, cancellati, trasformati in forma anonima, bloccati se trattati in violazione di legge; l interessato ha diritto di ottenere l attestazione che le operazioni di cui al punto precedente sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, salvo il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 8