OGGETTO: DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI Misura 1.d ANNO

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1 Esente da bollo ai sensi dell art. 17 del D.Lgs 460/1997 Alla Provincia di Pordenone Servizio Politiche del Lavoro Piazza Costantini n PORDENONE INTERVENTI DI INCENTIVAZIONE ALLA COOPERAZIONE SOCIALE TIPO B O A+B. OGGETTO: DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI Misura 1.d ANNO ACQUISIZIONE DI CONSULENZE. L.R. 3/2002 art. 4, comma 17 bis, lettera a.2 comma 17 quinquies. D.P.Reg. 299/Pres. del , capo III, art. 13, lettera d. Regolamento provinciale approvato con deliberazione consiliare n 26 del CONTRIBUTI DE MINIMIS A FAVORE DI COOPERATIVE DI CUI ART. 2, COMMA 1, LETTERA B ovvero A + B L.R. 7/1992. REGIME DI AIUTO DI CUI ART. 12 D.P.Reg. 299/Pres. del A FAVORE DI COOPERATIVE DI CUI ART. 2, COMMA 1. LETTERA B ovvero A + B L.R. 7/1992, RIENTRANTI NELLA DEFINIZIONE DI PICCOLE/MEDIE IMPRESE. (Barrare l opzione prescelta) Il/La sottoscritto/a., nato/a. Il.e residente a Via in qualità di legale rappresentante della Cooperativa. con sede sociale a.. Via..... telefono.., fax., cell.. . CHIEDE La concessione di un contributo secondo il regime d aiuto prescelto, nella misura massima consentita, (barrare il caso che ricorre): su una spesa preventivata di...

2 su una spesa sostenuta nei tre esercizi precedenti di..., per l acquisizionedi consulenze concernenti: l innovazione la promozione commerciale la qualità e la certificazione dei prodotti/servizi l organizzazione aziendale il miglioramento ambientale e delle condizioni dei luoghi di lavoro ai sensi della normativa in oggetto. A tal fine, il/la sottoscritto/a: DICHIARA Che la Cooperativa: è iscritta all Albo regionale delle cooperative sociali, posizione numero, sezione..; è tuttora in possesso dei requisiti richiesti per l iscrizione all Albo reg.le delle cooperative sociali; ha il seguente CODICE FISCALE ; ha la seguente P. IVA ; di impegnarsi a comunicare le eventuali variazioni della sede legale della suddetta Cooperativa, riconoscendo che la Provincia non assume alcuna responsabilità in caso di irreperibilità della stessa; - rientra nella definizione di piccola / media impresa riportata nell Allegato 1 del Regolamento CE n 70/2001 della Commissione... ovvero - non rientra nella definizione di piccola/media impresa di cui Regolamento CE 70/2001 (barrare una delle voci); che la presente domanda di contributo riguarda iniziative da realizzarsi (in data successiva a quella della presentazione della domanda) o realizzate, (nei tre esercizi precedenti la presentazione della domanda) nel territorio della provincia di Pordenone; che, ai sensi dell articolo 1 del Regolamento CE n 69/2001 (...aiuti...( de minimis )), la cooperativa non svolge attività legate ai trasporti o alla produzione, trasformazione o commercializzazione dei prodotti di cui all allegato I del Trattato che istituisce la Comunità Europea...ovvero che, ai sensi dell articolo 1 del Regolamento CE n 70/2001 (...aiuti di Stato a favore delle piccole e medie imprese. ), la cooperativa non svolge attività legate alla produzione, trasformazione o commercializzazione dei prodotti di cui all allegato I del Trattato che istituisce la Comunità Europea; di essere a conoscenza che, ai sensi dell articolo 14 del D.P.Reg. n 0299/Pres. del , l intensità dell aiuto non supererà il 50% del costo delle consulenze; ai sensi dell art.73 della L.R. n.18/2003 Interventi urgenti nei settori dell industria, dell artigianato, della cooperazione, del commercio e del turismo, in materia di sicurezza sul

3 lavoro, asili nido nei luoghi di lavoro, nonchè a favore delle imprese danneggiate da eventi calamitosi, di rispettare le normative vigenti in tema di sicurezza sul lavoro; di essere consapevole che, ai sensi dell art.75 del DPR 445/2000, qualora emerga la non veridicità di quanto dichiarato al punto precedente, la predetta cooperativa decadrà dalla concessione del contributo e che, come previsto dall art.76 del citato DPR, chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi e ne fa uso nei casi previsti dal Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia; di essere a conoscenza delle norme contenute nel regolamento regionale recante i criteri per l esercizio delle funzioni in materia di incentivazione alla cooperazione sociale da parte delle Province, ai sensi dell articolo 4, commi 17 bis, 17 ter e quater della legge regionale 3/2002 pubblicato sul B.U.R. n 30 del e del regolamento provinciale per la determinazione dei criteri di priorità di priorità in materia di incentivazione alla cooperazione sociale e per il sostegno di progetti per la promozione della stessa. approvato con deliberazione consiliare n 26 del Il/La sottoscritto/a, inoltre, RIVOLGE istanza a carattere continuativo affinchè i contributi che eventualmente verranno concessi vengano liquidati secondo la modalità di seguito prescelta e prende atto che, in mancanza di segnalazione, il pagamento avverrà d ufficio, mediante assegno circolare non trasferibile all indirizzo della sede del soggetto richiedente. Dichiara, inoltre, di esonerare codesto Ente e Tesoreria da ogni responsabilità per errori in cui le stesse possano incorrere a causa di inesatte indicazioni e per effetto di mancata comunicazione delle varianti che si intendono apportare successivamente alla modalità di seguito prescelta: accreditamento sul C/C bancario sotto specificato intestato al richiedente: coordinate bancarie Istituto di credito... indirizzo... conto corrente n... CIN...ABI...CAB...; (le coordinate bancarie sono ricavabili dall estratto conto dell istituto di credito interessato) assegno circolare non trasferibile intestato al richiedente da inviare presso la sede dello stesso; accreditamento sul C/C postale intestato al richiedente n... Agenzia Postale di... Via... Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente al Servizio Politiche del Lavoro della Provincia di Pordenone ogni variazione riguardante i dati sopra riportati.

4 RICHIEDENTE, LEGALE RAPPRESENTANTE, FIRMATARIO DELLA PRESENTE DOMANDA Cognome e Nome... nato il...a... Luogo e data... Firma *... Il sottoscritto, presa visione dell allegata informativa sul trattamento dei dati personali resa ai sensi del D.Lgs. n.196/2003 ed a conoscenza dei diritti previsti dall articolo 7 del medesimo decreto, dichiara di consentire il trattamento dai dati personali indicati nella presente domanda e nei suoi allegati, per le finalità istituzionali collegate alla procedura di concessione di contributi di cui alla presente domanda. Luogo e data... Firma *... Il/La sottoscritto/a, inoltre, ALLEGA 1) RELAZIONE ILLUSTRATIVA, comprendente: a) descrizione dell attività svolta o che s intende intraprendere, grazie all apporto consulenziale; b) descrizione degli obiettivi, economici e occupazionali, che s intendono perseguire o che sono stati perseguiti; c) indicazione del numero e descrizione dettagliata degli incarichi di consulenza da affidare o affidati; 2) PREVENTIVO DI SPESA...ovvero: 2 bis) CONSUNTIVO DI SPESA; 3) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO attestante gli eventuali altri contributi de minimis percepiti nei tre anni precedenti; 4) Autocertificazione attestante il rispetto delle normative vigenti in tema di sicurezza sul lavoro; 5) Copia, che si dichiara conforme all originale, dell ultimo BILANCIO D ESERCIZIO approvato dalla suddetta cooperativa (esercizio ), comprensivo dello stato patrimoniale, del conto economico e della nota integrativa, nonché del VERBALE D APPROVAZIONE dell assemblea dei soci; ovvero, il alternativa, dichiaraione che l ultimo bilancio d esercizio, è stato depositato (unitamente al verbale di approvazione) presso la competente C.C.I.A.A., ove sarà cura di codesta Amministrazione Provinciale reperirne copia; 6) PIANO FINANZIARIO. * Ai sensi dell art. 38 del DPR 445/2000, l istanza è sottoscritta dall Interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante all ufficio competente via fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta.

5 1) RELAZIONE ILLUSTRATIVA (Sezione a) Descrizione dell attività svolta o che s intende intraprendere, grazie all apporto consulenziale.

6 1) RELAZIONE ILLUSTRATIVA (Sezione b) Descrizione degli obiettivi, economici ed occupazionali, che s intendono perseguire o che sono stati perseguiti.

7 1) RELAZIONE ILLUSTRATIVA (Sezione c) Indicazione del numero e descrizione dettagliata degli incarichi di consulenza da affidare o affidati. N CONSULENTE DESCRIZIONE CONSULENZA

8 2) PREVENTIVI DI SPESA Prospetto riepilogativo dei preventivi di spesa dei consulenti. PROSPETTO RIEPILOGATIVO PREVENTIVI N CONSULENTE DESCRIZIONE SINTETICA CONSULENZA IMPORTO* (al netto di IVA)

9 2 bis) CONSUNTIVO DI SPESA; N DESCRIZIONE DELLA SPESA DATA IMPORTO IN (barrare il caso che ricorre)... TOTALE COMPLESSIVO... ovvero...totale A RIPORTO.(pag. n...di...)

10 INTERVENTI DI INCENTIVAZIONE ALLA COOPERAZIONE SOCIALE 3) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (Art. 47 D.P.R. 28/12/2000 N 445) Il/La sottoscritto/a., nato/a. Il.e residente a Via in qualità di legale rappresentante della Cooperativa. con sede sociale a.. Via..... consapevole delle responsabilità penali cui va incontro nel caso di dichiarazioni false o mendaci nonché nel caso di falsità in atti o di uso di atti falsi, come previsto dall art. 76 del DPR 445/2000, DICHIARA DI NON AVER PERCEPITO NEI TRE ANNI PRECEDENTI CONTRIBUTI PUBBLICI SECONDO LA REGOLA DE MINIMIS, ovvero DI AVER PERCEPITO NEI TRE ANNI PRECEDENTI CONTRIBUTI PUBBLICI SECONDO LA REGOLA DE MINIMIS secondo lo schema sottostante: NORMATIVA DI RIFERIMENTO PROVVEDIMENTO DI CONCESSIONE ENTE EROGATORE IMPORTO IN TOTALE IMPORTI PERCEPITI In fede. Luogo e data.. Firma(*) (*) Ai sensi dell art. 38 del DPR 445/2000, l istanza è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante all ufficio competente via fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta.

11 5) PIANO FINANZIARIO DETTAGLIO SPESA PREVENTIVATA FABBISOGNO IMPORTO IN FONTI DI COPERTURA CONTRIBUTO ART. 4 LR 3/2002 IMPORTO IN ALTRE FONTI IMPORTO IN TOTALE TOTALE

12 All AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE di PORDENONE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa ) Il/La sottoscritto/a nato/a a il e residente a via, in qualità di legale rappresentante della Cooperativa con sede legale a prov. Indirizzo codice fiscale/partita IVA, sotto la propria responsabilità, DICHIARA (ai sensi dell art. 73 della L.R. 18/2003) che la suddetta Cooperativa opera nel rispetto delle normative vigenti in tema di sicurezza sul lavoro; di essere a conoscenza delle sanzioni penali per i reati di cui all art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate; di essere a conoscenza che la non rispondenza al vero del contenuto della presente autocertificazione è causa di decadenza dalla concessione del contributo; di essere a conoscenza che, qualora il sottoscritto non voglia o non possa utilizzare lo strumento di cui all art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (ovvero la dichiarazione sostitutiva di certificazione) e si tratti di stati, fatti o qualità personali risultanti da albi o da registri tenuti o conservati da una pubblica amministrazione, è sufficiente che indichi l ente pubblico presso il quale l Amministrazione Provinciale è tenuta a rivolgersi per acquisire d ufficio le relative informazioni o certificazioni., IL LEGALE RAPPRESENTANTE Ai sensi dell art. 38 del DPR 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante all ufficio competente via fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta.

13 PROVINCIA DI PORDENONE Medaglia d oro al v.m. Largo S. Giorgio, Pordenone Servizio POLITICHE DEL LAVORO lavoro@provincia.pordenone.it tel: 0434/ fax: 0434/ INFORMATIVA AGLI INTERESSATI IN ORDINE AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI (Artt. 7, 13 del D.Lgs. n.196/2003) L Amministrazione Provinciale informa, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n 196/2003, e secondo quanto previsto dall art. 48, comma 2 del D.P.R. 445/2000 che: i dati conferiti con il presente modello saranno utilizzati dal Servizio Politiche del Lavoro o altro Servizio della Provincia di Pordenone competente in relazione allo sviluppo del procedimento amministrativo per cui essi sono specificati e conseguenti allo stesso; il trattamento dei dati è effettuato con strumenti cartacei/informatici; le attività comportanti il trattamento dei dati conferiti sono svolte per conseguire finalità istituzionali proprie della Provincia in materia di Politiche del Lavoro; i dati raccolti potranno essere comunicati agli uffici della Provincia interessati al procedimento, nonché ad altri soggetti pubblici o privati nei soli casi previsti dalla norma di legge o da regolamento; il conferimento dei dati da parte dell Interessato ha natura obbligatoria, il mancato conferimento comporterà l esclusione dalla procedura di concessione di contributi relativi agli interventi di incentivazione alla cooperazione sociale; l interessato può in ogni momento ottenere che i dati conferiti siano aggiornati, rettificati, integrati, cancellati, trasformati in forma anonima, bloccati se trattati in violazione di legge; l interessato ha diritto di ottenere l attestazione che le operazioni di cui al punto precedente sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, salvo il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o sproporzionato rispetto al diritto tutelato; il titolare del trattamento dei dati è l Amministrazione Provinciale di Pordenone con sede in Pordenone, largo S. Giorgio n.12; il responsabile al trattamento dei dati è il Dirigente del Servizio Politiche del Lavoro della Provincia di Pordenone; il responsabile del trattamento svolto con mezzi informatici o comunque automatizzati (se svolti dagli uffici periferici) è l INSIEL S.p.A..