REGIONE DEL VENETO AZIENDA OSPEDALIERA - UNIVERSITÁ DI PADOVA U.O.C. MEDICINA DELLO SPORT Ospedale Busonera - Via Gattamelata, 64-35128 Padova Tel. 049 8215650 DATI ANAMNESTICI Cognome e Nome Sport Praticato C A L C I O Società Sportiva A.S.D. A T L E T I C O 2 0 0 0 NOTIZIE RIGUARDANTI LA FAMIGLIA Leggere le malattie sottostanti e qualora uno dei suoi familiari (mamma, papà, fratelli o nonni) soffra o abbia sofferto in passato della malattia barrare il SI e riportare la malattia nella riga del familiare interessato. Se nessuno dei familiari ha sofferto di tale malattia barrare il NO. MORTE IMPROVVISA ICTUS (PARALISI) MALATTIE DI CUORE COLESTEROLO ALTO DIABETE IPERTENSIONE OBESITÁ MALATTIE POLMONARI ASMA ALLERGIE MALATTIE RENALI MALATTIE DEL SANGUE MALATTIE NERVOSE MALATTIE TIROIDEE EPILESSIA TUMORI ULCERA MALATTIE GENETICHE MALATTIE AUTOIMMUNI PSORIASI MIOPIA Vivente Età (Attuale o di morte) Malattie ed eventuale causa di morte PADRE ( ) MADRE ( ) NONNO PAT. ( ) NONNA PAT. ( ) NONNO MAT. ( ) NONNA MAT. ( ) FRATELLO ( ) FRATELLO ( ) SORELLA ( ) SORELLA ( ) ( ) Vi sono state morti improvvise prima dei 60 anni tra i suoi familiari (mamma, papà, fratelli, nonni, zii, cugini) Se sì, scrivere chi, a quale età e per che motivo NOTIZIE RIGUARDANTI L ATLETA É mai stato sottoposto a visite medico sportive? Se SI dove e quando? E mai stato giudicato non idoneo? Scrivere l eventuale causa, l anno e la sede del rilascio del certificato di non idoneità È mai stato ricoverato in ospedale? Se SI a che età e per quali motivi Le è mai stato riscontrato durante una visita medica MALATTIA CARDIACA SOFFIO CARDIACO IPERTENSIONE ARTERIOSA ARITMIE CARDIACHE Sente o ha mai accusato nel passato particolari disturbi durante la pratica di attività sportiva? Se SI li descriva
Durante la sua vita ha mai accusato DOLORE O SENSO DI COSTRIZIONE AL PETTO CUORE CHE BATTE IN MANIERA IRREGOLARE SVENIMENTO Soffre o ha mai sofferto di FREQUENTI TONSILLITI MALATTIE INTESTINALI MALATTIA REUMATICA EPATITE VIRALE FREQUENTI OTITI ULCERA FREQUENTI SINUSITI CALCOLOSI BRONCOPOLMONITE MALATTIE RENALI PLEURITE SANGUE NELLE URINE TUBERCOLOSI INFEZIONI URINARIE ASMA ALLERGICA MALATTIE DEL SANGUE BRONCHITI ALLERGICHE ANEMIA ASMA DA SFORZO MALATTIE DELLA PELLE RINITI ALLERGICHE GRAVI PROBLEMI DENTARI ALTRE ALLERGIE DIABETE MENINGITE COLESTEROLO ELEVATO MONONUCLEOSI TRIGLICERIDI ELEVATI MALATTIE DELLA TIROIDE CEFALEA FREQUENTE EPILESSIA SCOLIOSI FRATTURE LUSSAZIONI GRAVI DISTORSIONI GRAVI STRAPPI MUSCOLARI LESIONI MENISCALI LESIONI LIGAMENTI PUBALGIA TRAUMA CRANICO ALTRI GRAVI TRAUMI Ha sofferto di altre gravi malattie non elencate precedentemente? Se SI scriva quali: Attualmente sta assumendo medicine? Se SI quali: Porta o ha mai portato GESSI RIALZI AI PIEDI PLANTARI CORRETTIVI BUSTI CORRETTIVI Fa uso di occhiali? Fa uso di Lenti a contatto Se SI per quale causa MIOPIA ASTIGMATISMO IPERMETROPIA STRABISMO AMBLIOPIA CHERATOCONO Soffre di BRUCIORI DI STOMACO DIGESTIONE LENTA STITICHEZZA TICS NERVOSI/BALBUZIE ANSIA INSONNIA - Sesso femminile Data prima mestruazione (o età in anni) Data della mestruazione più recente Soffre di disturbi del ciclo? Forti dolori mestruali? Assume anticoncezionali? DICHIARAZIONE Il sottoscritto (oppure il genitore se l atleta è minore di 18 anni) dichiara sotto la propria responsabilità quanto segue: il questionario è stato perfettamente compreso in tutte le sue voci quanto compilato nel questionario corrisponde a verità ha informato completamente il medico delle sue attuali condizioni di salute fisica e mentale e di qualsiasi altra malattia, trauma o altro evento patologico contratto nel passato di non avere accertamenti relativi a visite medico-sportive in sospeso presso altre strutture sanitarie pubbliche o private Data, / / Firma dell atleta se maggiorenne, del genitore in caso di atleta di età minore di 18 anni
REGIONE DEL VENETO AZIENDA OSPEDALIERA - UNIVERSITÁ DI PADOVA U.O.C. MEDICINA DELLO SPORT Ospedale Busonera - Via Gattamelata, 64-35128 Padova Tel. 049 8215650 CONSENSO AL TEST DA SFORZO Il test da sforzo consta di un esercizio fisico praticato su una cyclette o su un tappeto rotante; L esercizio inizierà ad un livello di bassa intensità e aumenterà progressivamente in base al mio grado di allenamento e verrà protratto fino al raggiungimento di specifici criteri elettrocardiografici e/o clinici; L esercizio potrà inoltre essere interrotto da me stesso e/o dal medico in ogni momento qualora si verifichino eventi che lo rendano necessario Durante il test da sforzo la mia frequenza cardiaca, la pressione arteriosa e l elettrocardiogramma saranno continuamente monitorati Sono a conoscenza che il test da sforzo in persone che non abbiano presentato problemi di cuore non determina, se non in rarissimi casi, disturbi o problemi gravi di natura cardiovascolare; dovrò in ogni caso tempestivamente avvertire il medico se accuserò dolore al petto, senso di vertigine, debolezza non usuale, malessere generale. Questi segni possono essere indicativi di uno stato di pericolo. In ogni caso, sono al corrente che la prova da sforzo sarà eseguita da personale addestrato in rianimazione, e che le apparecchiature necessarie saranno prontamente disponibili. Io sottoscritto/a (atleta) nato il / / Ho letto e compreso quanto sopra riportato, nel caso contrario non esiterò a chiedere chiarimenti Allo scopo di: accertare il mio stato di salute e approfondire l iter clinico/diagnostico del mio apparato cardiovascolare conoscere il mio stato di forma fisica e poter quindi programmare un corretto piano di allenamento acconsento volontariamente ad essere sottoposto alla prova da sforzo presso questo ambulatorio Data, / / firma del genitore
REGIONE DEL VENETO AZIENDA OSPEDALIERA - UNIVERSITÁ DI PADOVA U.O.C. MEDICINA DELLO SPORT Ospedale Busonera - Via Gattamelata, 64-35128 Padova Tel. 049 8215650 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Artt. 4 e 46 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) Il/la sottoscritto/a (maggiorenne) nato/a il residente a in via Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti (richiamate all art.76 D.P.R. 445 del 28.12.2000) DICHIARA che il proprio figlio/a è nato a il è residente a in Via, si presenta per la visita Padova, li Il Dichiarante (firma del maggiorenne) Attesto che la dichiarazione sopra riportata è stata resa dinanzi a me dal Sig/ra identificato/a previa esibizione di: Carta di identità n. il nel Comune di Patente n. il Prefetto di e preventivamente ammonito sulle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace. Padova, li Timbro e firma Informativa ai sensi dell art. 10 della legge 675/1996: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo
PROMEMORIA CERTIFICATO MEDICO AGONISTICO MemoVisitaMedica (data ultimo aggiornamento 31/03/09) Prima della visita Compilare il foglio A -se è la prima volta che si usufruisce del servizio -oppure il foglio B se l atleta è già stato visitato presso il Busonera Compilare in ogni caso il consenso al test di sforzo Compilare la dichiarazione sostitutiva di atto notorio solo se l atleta è sprovvisto di documento di identità Tutte le firme devono essere del genitore accompagnatore (che esibisce un documento di riconoscimento) L atleta Deve presentarsi in tenuta ginnica e con scarpe da tennis Non deve aver fatto sforzi/allenamenti il giorno prima Deve portare eventualmente occhiali, lenti a contatto, protesi acustiche Deve portare eventuale documentazione sanitaria Deve portare tessera sanitaria e documento di identità valido (o compilare dichiarazione sostitutiva di atto notorio) Non serve presentarsi a digiuno e può assumere la terapia farmacologica Durante la visita verrà prelevato un campione delle urine Se l atleta è diabetico occorre portare la propria macchinetta per la glicemia, la certificazione del diabetologo, e molto importanteavvisare prima possibile il segretario Giuseppe Bisetto Trevisin che informerà il Busonera (in pratica il ragazzo dovrà effettuare una duplice prova di sforzo)
DOPO LA VISITA Consegnare nel più breve tempo possibile (in sede dell Atletico c è una cartellina apposita) l originale del certificato medico agonistico A MENO CHE NON PROVVEDA DIRETTAMENTE IL SEGRETARIO A RITIRARLO PRESSO LA STRUTTURA SANITARIA (ad es. al Busonera è così) PROBLEMI E sanzionato economicamente (euro 62,65) chi non si presenta all appuntamento o chi non comunica l impossibilità a recarsi (salvo malattia-infortunio) con almeno 5 giorni lavorativi di anticipo (non vanno pertanto conteggiati sab-dom) D.G.R. 600/2007. L interessato dovrà anche fissare autonomamente e direttamente con il Busonera un nuovo appuntamento. E consentito lo scambio di appuntamento purché vi sia l accordo preventivo tra le persone coinvolte, e purché venga informato via mail il segretario Giuseppe Bisetto Trevisin, entro 5 giorni dalla visita (procedura da evitare essendo molto più complicata e a rischio di errore o fraintendimento) In casi eccezionali contattare la Medicina dello Sport Ospedale Busonera, via Gattamelata 64 049 82.15.650 (dalle ore 13.00 alle ore 14.30 dal lun. al ven.) Bisetto Trevisin Giuseppe uff. 049 80.33.850 cell. 329 687.687.6 segreteria@atletico2000.it