CRT NELLE INDICAZIONI PACING PER BRADIARITMIE Riccardo Torcivia Fondazione Istituto G. Giglio di Cefalù UO di Cardiologia Elettrofisiologia e Cardiostimolazione
The Cardiac Conduction System and Biventricular Pacing Jarcho J. N Engl J Med 2006;355:288-294
EFFETTI DEL PACING APICALE DESTRO
Right Atrial pacing RVA pacing Biventricular pacing Left free wall pacing RVA pacing Biv pacing normal canine heart
Pazienti in fibrillazione atriale
Effetti deleteri del pacing RVA nella FA
Effetti deleteri del pacing RVA nella FA P <0.05 IL PACING VENTRICOLARE DESTRO GENERA DISSINCRONIA NEL 49% DEI PAZIENTI SOTTOPOSTI AD ABLAZIONE DELLA GIUNZIONE AV. QUESTI POSSONO BENEFICIARE DELLA STIMOLAZIONE BIVENTRICOLARE
Pazienti in Fibrillazione atriale 1) pazienti con insufficienza cardiaca moderato-severa e indicazione emodinamica all impianto di CRT 2) pazienti con insufficienza cardiaca o disfunzione ventricolare sn in corso di fibrillazione ad elevata risposta che giustifichi un controllo della frequenza mediante ablazione del NAV
Pazienti in Fibrillazione atriale Pre-requisito nei pazienti con FA è che la stimolazione si avvicini il più possibile al 100% Nei trial sulla CRT la Fibrillazione atriale era un determinante maggiore della perdita della stimolazione biventricolare Molti studi dimostrano che l ablazione del NAV potenzia l effetto della CRT
Pazienti in Fibrillazione atriale Pts with AVJ ablation had similar results of pts in SR in terms of reverse remodeling and functional capacity
Pazienti in Fibrillazione atriale
Pazienti in Fibrillazione atriale
Pazienti in Fibrillazione atriale 1) pazienti con insufficienza cardiaca moderato-severa e indicazione emodinamica all impianto di CRT 2) pazienti con insufficienza cardiaca o disfunzione ventricolare sn in corso di fibrillazione ad elevata risposta che giustifichi un controllo della frequenza mediante ablazione del NAV
Pazienti in Fibrillazione atriale PAVE OPSITE AVAIL CLS/CRT La resincronizzazione induce un modesto ma significativo effetto su QoL, classe NYHA e FE
Pazienti in Fibrillazione atriale APAF Trial Pazienti con indicazione ad Ablate and Pace
Pazienti in Fibrillazione atriale RRR -63% RRR -73% APAF Trial RRR -80% Outcome clinici Eur Heart J 2011; 32:2420-2429
Pazienti in Fibrillazione atriale APAF Trial GL vs non-gl pts 46 pts, 25% del campione 140pts, 75% del campione Eur Heart J 2011; 32:2420-2429
APAF Trial In this study of patients affected by permanent AF, CRT proved superior to conventional RV apical pacing in reducing the clinical manifestations of HF (hospitalization and worsening HF) on top of rate regularization achieved by means of AV junction ablation. The beneficial effect of CRT was consistent both in patients who met the current recommendations for CRT and those who did not. APAF provide experimental evidence to the indications for CRT of the current guidelines that were mainly based on expert consensus and, if confirmed by others, will support an extension of indications for CRT in permanent AF patients.
Pazienti in Fibrillazione atriale
Pazienti in Fibrillazione atriale
Pazienti in Fibrillazione atriale
Pazienti con indicazione al pacing per bradicardia
CRT nella indicazione anti-bradi Pazienti con pacing convenzionale destro che sviluppano insufficienza cardiaca (upgrading a CRT da VVI o DDD) dal 23 al 28% della popolazione CRT nei vari registri Impianto CRT de novo in pazienti con indicazioni convenzionali al pacing (AVB II III, SND?)
Trial MOST RISCHIO DI OSPEDALIZZAZIONE AUMENTATO DI 2,6 VOLTE DDDR MODE RISCHIO SVILUPPO DI NUOVA FA PER % CUMULATIVE DI PACING RV VVIR MODE CIRCULATION 2003; 107: 2932-2937
Upgrade from pacemaker or ICD CROSS OVER DESIGN The patients had conventional bradycardia indications (mostly permanent AV block), severe symptoms of HF (mostly NYHA class III or IV) and depressed EF (mostly,40%).
MIGLIORAMENTO DEI SINTOMI, DEI LIVELLI DI BNP, E PREFERENZA DEI PAZIENTI PER LA STIMOLAZIONE BIV (9/10)
RISPOSTA AL PACING BIVENTRICOLARE MIGLIORAMENTO FUNZIONE LV E REVERSE REMODELLING
Upgrade from pacemaker or ICD At the time of the upgrading procedure, almost all patients were in NYHA class III or IV and had EF,35%. In comparison with the period before CRT upgrade, these patients showed substantial subjective clinical improvement during the subsequent follow-up of 1 20 months, had fewer hospitalizations and demonstrated improved cardiac function.
Upgrade vs de novo implantation there were no significant differences in clinical outcomes, mortality or complication rates between upgrades and de novo procedures. Upgrade to CRT is associated with a high complication rate, which was 18.7% in a recent large prospective trial. The decision to upgrade should therefore be made after careful assessment of the risk benefit ratio
Pazienti portatori di PM o ICD che sviluppano HF in OMT devono essere tenuti in considerazione Da non trascurare la differenza tra upgrading e impianto de novo in termini di complicanze
CRT nel paziente bradicardico
HOBIPACE La stimolazione Biventricolare è associata a migliore funzione ventricolare sn, qualità di vita e capacità di esercizio
The primary outcome was the time to a first event of death from any cause, an urgent care visit for heart failure that required intravenous therapy, or an increase in the left ventricular endsystolic volume index of 15% or more, as compared with the value at randomization RRR -26%
Outcome clinico di morte per ogni causa e visita urgente per CHF RRR -27%
Indicazione al pacing anti-bradicardico. Impianto CRT de novo
Le alterazioni strutturali che si sviluppano con il pacing apicale destro sono completamente reversibili con il pacing biventricolare? Se ciò non fosse vero non avrebbe senso sottoporre i pazienti ad ugrading solo quando si è registrata una riduzione della FE o un rimodellamento sfavorevole del ventricolo sinistro
Albertsen Variazione della FE
Albertsen Minore dissincronia indotta con pacing biventricolare
PREVENT HF
PACE TRIAL
N Engl J Med 2009;36:2123 2134
Background Right ventricular apical (RVA) pacing Deleterious effect on LV systolic function has long been recognized Unexpected increased rates of death and heart failure admissions (DAVID trial) Adverse clinical outcomes in patients with standard pacing indications Easy accessibility, relative stability, though the optimal mode and site of pacing? Biventricular (BiV) pacing vs. RVA pacing Preclinical data: BiV > RVA to preserve myocardial performance (normal EF) Acute hemodynamic study: BiV > RVA to preserve LV systolic function (normal EF) Clinical study: BiV > RVA to improve exercise capacity & quality of life (LV dysfunction)
Hypothesis & Study Design A multicenter, prospective, double-blinded, randomized study If atrial-synchronized BiV pacing is superior to RVA pacing in preserving LV systolic function & avoiding adverse LV structural remodeling in patients with standard pacing indication and normal LV ejection fraction
LV EF YU C.M. N Engl J Med 2009;36:2123 2134
LVESV YU C.M. N Engl J Med 2009;36:2123 2134
Elevata % di soggetti con SND nei due rami del trial Non specificato se AVB di II o III grado (durata del QRS in media 110ms) Modesta riduzione della FE nel ramo RVP (6%) QoL e Capacità funzionale immodificate Nessun ricovero per scompenso o decesso Indicazioni cliniche in definitiva scarse
BIOPACE TRIAL
Indicazione al pacing anti-bradicardico. Impianto CRT de novo E difficile identificare la popolazione con indicazione al pacing che possano beneficiare della CRT. Pazienti che sviluppano (precocemente o nel lungo periodo) deterioramento della funzione ventricolare sn o sintomi di peggioramento dello scompenso sembra possano beneficiarne (decisione largamente individuale )
The Journal of Innovation in Cardiac Rhythm Management, 2 (2012), 784-790
The Journal of Innovation in Cardiac Rhythm Management, 2 (2012), 784-790
The Journal of Innovation in Cardiac Rhythm Management, 2 (2012), 784-790
Indicazione al pacing anti-bradicardico. Impianto CRT de novo Upgrade tardivo dopo lo sviluppo di sintomi di HF in pazienti con iniziale funzione cardiaca preservata sembra determinare un simile beneficio all impianto de novo STRATEGIA: pacing convenzionale sviluppo sintomi HF upgrade a CRT
Indicazione al pacing anti-bradicardico. Impianto CRT de novo Adeguata distinzione della presentazione clinica (sintomi da bradicardia o da scompenso?) Considerare nella scelta tra le due strategie il tasso di complicanze aggiuntive di una procedura più complessa
Gestione complessa
Impianto di CRT vs DDD (o VVI) Procedura più complessa Procedura time consuming Maggiori complicanze acute e croniche Follow-up più complesso Ottimizzazione ecografica spesso necessaria (algoritmi automatici disponibili) Minore longevità dei device Failure raggiungimento end-point hard nei grandi trial
Conclusioni Procedura di impianto meno complessa Facile gestione FU Maggiore Longevità Minori complicanze acute e croniche VVI or DDD CRT Preserva la funzione LV Stimolazione più fisiologica e meglio accettata Migliora la capacità funzionale In alcune popolazioni migliora l outcome clinico (nel lungo periodo)