DEFINIZIONE La sindrome fibromialgica o fibromialgia è reumatismo extra-articolare caratterizzato da dolore muscolo-scheletrico diffuso associato in modo variabile all astenia, ai disturbi del sonno e ai disturbi dell umore. SINDROME FIBROMIALGICA Dr Felice Galluccio SINDROMI DOLOROSE GENERALIZZATE E LOCALIZZATE
INTRODUZIONE. La sindrome fibromialgica o fibromialgia è una malattia cronica (reumatismo extra-articolare) caratterizzata da dolore muscolo-scheletrico diffuso associato in modo variabile all'astenia, ai disturbi del sonno e ai disturbi dell'umore. La sindrome fibromialgica ha una prevalenza del 2-4% e colpisce più frequentemente il sesso femminile (90%), con insorgenza nelle fasce di età tra i 25 e i 35 anni e tra i 45 e i 55. In una buona percentuale dei casi (7% circa) è presente aggregazione familiare. La sindrome fibromialgica rientra nelle sindromi da ipersensibilizzazione centrale, caratterizzate da iperalgesia (risposta esagerata a uno stimolo doloroso) e allodinia (dolore provocato da stimolo non doloroso). Tale processo si manifesta quando lo stimolo necessario per generare una risposta dolorosa diminuisce nel tempo mentre la risposta allo stimolo stesso aumenta. Tutto il processo è sostenuto dallo squilibrio dei neurotrasmettitori che agiscono nei meccanismi della nocicezione quali serotonina e noradrenalina (inibitori) e sostanza P, glutammato e amminoacidi (eccitatori). La riduzione dell'attività degli inibitori e l'aumentata attività degli eccitatori produrrebbe l'amplificazione del segnale doloroso e la sua distribuzione territoriale che caratterizzano la sindrome fibromialgica. Tali neurotrasmettitori sono regolatori di altri processi fisiologici quali il sonno per cui l'alterazione di questo equilibrio potrebbe essere il generatore della gran parte dei sintomi presenti in questa malattia. Quindi la sindrome fibromialgica, come le altre sindromi da ipersensibilizzazione centrale (ad es cefalea) si caratterizzano per l'assenza di una patologia organica sottostante e dalla presenza di sintomi comuni quali iperalgesia e allodinia, astenia e disturbi del sonno, a cui si associano frequentemente depressione, ansia e attacchi di panico, insonnia e ipocondria. L'associazione con queste ultime non significa che la fibromialgia sia una malattia psicosomatica ma che è presente una alterazione della processazione emotiva degli stimoli dolorosi (risposta allo stress) che faciliterebbe il mancato adattamento e la cronicizzazione dei sintomi. Per tale motivo la sindrome fibromialgica è una malattia a sé stante e non una manifestazione somatica di disturbi psichici! DR FELICE GALLUCCIO 1
ASPETTI CLINICI. Il quadro clinico della sindrome fibromialgica è piuttosto ampio e variabile. Il dolore è il sintomo cardine ed è generalmente diffuso e continuo anche se in un primo momento, all'esordio di malattia, può essere localizzato ad una sola regione (spalle, cervicale etc). Il dolore si esacerba con gli stimoli ambientali (freddo, aria condizionata, umidità), psicologici, stress e dall affaticamento. Pertanto, per diminuirne l intensità, il paziente generalmente riduce le attività fisiche sia quotidiane che lavorative fino a provocare, in casi limite, la completa immobilità del malato, il quale resta tutto il giorno seduto o a letto. I tender points (punti dolorosi) sono punti di intensa dolorabilità e sono distribuiti costantemente in corrispondenza delle prominenze ossee, dei tendini o della giunzione mio-tendinea. Altro sintomo praticamente costante è la rigidità, generalmente di breve o media durata localizzata o diffusa. Oltre al dolore e alla rigidità esiste un corteo di altri sintomi: L affaticamento e l astenia sono sintomi riferiti dalla quasi totalità dei pazienti, che spesso sono predominanti ed essere percepiti come prevalenti rispetto alla sintomatologia dolorosa. i disturbi del sonno sono praticamente costanti e responsabili, al momento del risveglio, della ricomparsa del dolore e dell astenia. I disturbi del sonno riguardano la difficoltà ad addormentarsi, dai risvegli notturni e dalle turbe del sonno profondo (non ristoratore). Disturbi dell umore quali ansia e depressione, ipocondria e attacchi di panico ma anche sensazione di disagio per l'impossibilità a dimostrare la causa del suo male (sensazione di malato immaginario) Cefalea ed emicrania Disturbi della percezione, quali parestesie e disestesie (formicolii, sensazione di punture di spillo, anormale sensazione di caldo o freddo) oppure sensazione di gonfiore a mani e piedi, arrossamento delle mani o vasospasmo da freddo sindrome sicca da alterazione del sistema vegetativo DR FELICE GALLUCCIO 2
alterazioni dell equilibrio (senso d instabilità e di sbandamento o vertigini) sindrome del colon irritabile dismenorrea, vaginismo, sindrome uretrale femminile e di rado cistite interstiziale dolore alla gabbia toracica che si può accompagnare a tachicardia con cardiopalmo sintomi cognitivi come confusione mentale, difficoltà a concentrarsi, perdita della memoria a breve termine e sensazione di testa vuota. contrattura muscolare generalizzata o localizzata crampi e sindrome delle gambe senza riposo DIAGNOSI. La diagnosi della sindrome fibromialgica è generalmente complessa e spesso il paziente giunge ad una diagnosi dopo anni dall'esordio dei sintomi. Tale difficoltà è data soprattutto dalla mancanza di una patologia organica rilevabile agli esami di laboratorio o strumentali, che spesso deviano il percorso diagnostico allungando i tempi di inizio delle terapie. Questo ritardo, oltre ai notevoli costi sia per lo stato che per il paziente, genera una sfiducia verso il personale sanitario e le cure che gli vengono proposte. A questo punto la comunicazione risulta spesso difficoltosa e viene a mancare la fiducia tra medico e paziente che è il fondamento di ogni precorso terapeutico. Molti medici infatti riferiscono che la sindrome fibromialgica è la malattia più frustrante, per l'impossibilità di instaurare una relazione comunicativa con il paziente. TERAPIA. Considerata la complessità della sindrome fibromialgica, il trattamento deve essere multidisciplinare, individuale e personalizzato e deve includere sia le terapie farmacologiche che la riabilitazione sia fisica che psicologica-cognitiva. DR FELICE GALLUCCIO 3
Fondamentale è che il paziente sia il cardine su cui ruotano tutti gli operatori sanitari implicati nel percorso terapeutico Il trattamento farmacologico è sintomatico e i farmaci a disposizione sono numerosi visto la vastità di sintomi che caratterizzano la malattia. Tra questi si annoverano gli antidepressivi triciclici (amitriptilina), gli inibitori del reuptake della serotonina e della noradrenalina (duloxetina e milnacipran), gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina (fluoxetina e citalopram) e gli anticonvulsivanti (pregabalin e gabapentin). I FANS e i cortisonici hanno scarso impiego visto che la loro efficacia è limitata e di breve durata e gli effetti collaterali spesso superano i benefici. I fitocannabinoidi (Cannabis terapeutica cv Bedrocan), grazie al loro meccanismo d'azione molteplice e alla loro distribuzione corporea, stanno dimostrando un'efficacia sempre maggiore in particolar modo sul dolore (sia muscolo-scheletrico che neurogeno), sulle contratture muscolari (potente miorilassante), sulla cefalea, sui disturbi del sonno e sulle manifestazioni vegetative. Al trattamento farmacologico, che ha una azione facilitante la guarigione, va associato obbligatoriamente un percorso riabilitativo globale, che permetta il recupero delle attività quotidiane e lavorative, della serenità e della fiducia in sé stessi e nella capacità di controllare la malattia se non di guarire. DR FELICE GALLUCCIO 4