MEDIZIN& PRAXIS Spezial Lesioni Infette Cutisorb Sorbact ha dimostrato la sua efficacia come medicazione antibatterica? B. v. Hallern, Copyright 2004 casa editrice PUBBLICAZIONI MEDICHE Bernd von Hallern Vogelsang 28, 21682 Stade Germania
B. v. Hallern 1, 2 1 Accettazione Centrale Emergenze e Dipartimento di Emergenza dell Ambulatorio Chirurgico, Ospedale Elbe Kliniken Stade-Buxtehude ggmbh 2 Dipartimento Chirurgico, Distretto Sanitario Leonberg Cutisorb Sorbact ha dimostrato la sua efficacia come medicazione antibatterica? Introduzione 418 pazienti, con lesioni contaminate, colonizzate e infette, sono stati trattati con la medicazione Cutisorb Sorbact e documentati per un periodo di oltre 22 mesi. Una delle finalità della ricerca era quella di determinare se una medicazione con effetti prettamente fisici, fosse in grado di ridurre la carica batterica, in particolare in lesioni colonizzate e infette, senza compromettere il processo di guarigione della lesione e con una rimozione indolore senza traumi. Come utilizzatori di prodotti di medicazione, siamo alla ricerca costante di prodotti altamente efficaci che non compromettano e anzi favoriscano la guarigione della lesione. In particolare, all inizio del trattamento di una lesione, ci capita spesso di osservare situazioni di contaminazione, colonizzazione o infezione batterica che richiedono un attenzione particolare. L uso topico di pomate e creme contenenti antibiotici appartiene al passato, e i disinfettanti cutanei a base di alcol sono diventati, per una serie di motivi, obsoleti nel trattamento delle lesioni. Il perossido di idrogeno (H 2 O 2 ) e agenti simili si sono dimostrati incapaci di garantire la terapia antisettica necessaria. E stato molto interessante, quindi, testare una medicazione priva di agenti chimicamente attivi, che dimostra un azione antibatterica, che non aderisce alla lesione quando è presente una quantità di essudato sufficiente e che può quindi essere rimossa senza traumi. Originariamente questo progetto di valutazione postmarketing (PMS) non voleva essere uno studio clinico comparativo, ma aveva lo scopo di valutare l efficacia della nuova medicazione Cutisorb Sorbact su un ampia varietà di lesioni e di supportare il prodotto nella fase introduttiva per gli operatori, dimostrandone la compatibilità e la tollerabilità nella gestione di lesioni contaminate, colonizzate e infette. - lesioni da trauma contaminate, 112 pazienti colonizzate ed infette - con flemmoni, foruncoli, ascessi 85 pazienti - con lesioni post-operazione 72 pazienti colonizzate ed infette - con piaghe da decubito 72 pazienti colonizzate ed infette - con ulcere vascolari 55 pazienti colonizzate ed infette - con cancrena diabetica 22 pazienti infetta pre-intervento Materiale e metodo L età delle lesioni variava da poche ore a 48 mesi e il periodo di utilizzo di Cutisorb Sorbact si è di conseguenza esteso dai 2 ai 53 giorni. La maggior parte dei parametri analizzati riguardava la fase di detersione della ferita, ovvero il momento in cui l infezione, la colonizzazione e la contaminazione batterica potevano fortemente compromettere il processo di guarigione della lesione. Cutisorb Sorbact è stata l unica medicazione efficace in questa fase. Altri parametri soggettivi quali il dolore alla rimozione della medicazione, il comfort e la soddisfazione del paziente e degli operatori sono stati valutati ad ogni cambio di medicazione. Abbiamo effettuato analisi batteriologiche su tamponi prelevati da 38 pazienti con lesioni croniche (ulcere venose e piaghe da decubito), e ferite con guarigione per seconda intenzione (post-intervento, dopo amputazione radicale dell avampiede, escissione di fistola e ferite complesse da ematoma infetto). Abbiamo osservato una riduzione della carica batterica di ceppi come Staphylococcus aureus, MRSA, Pseudomonas, Streptococchi, Escherichia coli ecc. In alcuni casi, la medicazione rimossa conteneva microrganismi non più presenti sui tamponi effettuati direttamente nel letto della ferita. Il tampone per il monitoraggio della carica batterica è stato prelevato non sulla superficie ma nel letto della lesione, mediante una biopsia e pennello. Cutisorb Sorbact ha portato all eliminazione della carica batterica. Dopo 2-8 giorni, alla valutazione visiva delle lesioni, si notava una significativa diminuzione dell infezione e dei suoi segni, consentendo così di sostituire la medicazione Cutisorb Sorbact, applicata (talvolta in via preventiva) nel reparto traumatologico, con una medicazione tradizionale. Nei primi giorni di impiego della medicazione Cutisorb Sorbact, è comparso su alcune lesioni un sottile strato di fibrina, sostituito, dopo 2-3 giorni, da un lieve strato di tessuto di granulazione ben irrorato. La nostra esperienza con Cutisorb Sorbact da Giugno 2003 a Marzo 2005 Come è già stato detto, un gruppo di 418 pazienti è stato medicato con Cutisorb Sorbact per un periodo di oltre 22 mesi. Cutisorb Sorbact in combinazione con medicazioni/pellicole semiocclusive Nelle prime settimane di valutazione abbiamo completato la medicazione con una compressa assorbente ed un cerotto di fissaggio, evitando di utilizzare pellicole semiocclusive.
Questo ha dimostrato di essere l approccio corretto, soprattutto per le ferite infette (ad esempio gli ascessi), poiché il pus e l essudato contaminato potevano essere assorbiti dalla compressa. Gli intervalli di cambio della medicazione erano compresi tra 12 e 24 ore. Al cambio di medicazione le lesioni venivano irrigate con antisettico e soluzione Ringer, in modo da rimuovere il tessuto necrotico. Solitamente, dopo 48-72 ore abbiamo osservato una significativa riduzione dell infezione, che ci ha consentito di utilizzare una pellicola semiocclusiva (Fixomull transparent) quale medicazione secondaria dopo applicazione di tamponi o zaffi di Cutisorb Sorbact. In questo modo si è mantenuto nelle ferite un ambiente umido in grado di favorire la guarigione, soprattutto in caso di lesioni scarsamente essudanti. Con questa variazione di terapia il cambio di medicazione per le ferite contaminate è stato effettuato al massimo ogni 24 ore. Ferite medicate con Cutisorb Sorbact : Dopo mediamente 10-12 giorni è stato possibile utilizzare medicazioni idroattive come Allevyn Thin o Allevyn Adhesive. Solo nei pazienti con amputazione dell avampiede, causata da cancrena diabetica, o con disturbi vascolari, abbiamo utilizzato Cutisorb Sorbact in combinazione con un idrogel e compresse assorbenti fino alla fine del trattamento. Con l utilizzo delle medicazioni idrocolloidali/idroattive, abbiamo spesso notato fenomeni di macerazione della cute perilesionale legati anche all aumento della quantità di essudato ed alla graduale mobilizzazione del paziente. Tali fenomeni di macerazione non si sono invece manifestati nel caso di utilizzo di Cutisorb Sorbact. La quantità di essudato ci ha spesso costretti ad effettuare cambi di medicazione a intervalli di sole 24-36 ore sebbene le condizioni della ferita avrebbero consentito intervalli più lunghi. In questa situazione l impiego di una protezione per la cute (ad esempio Cavillon ) è particolarmente utile. In generale, la medicazione con Cutisorb Sorbact non ha allungato i tempi di guarigione rispetto alle medicazioni idroattive. Saranno comunque necessari studi comparativi per confermare questo aspetto. Cutisorb Sorbact non dovrebbe essere utilizzato per: - lesioni trattate con sostanze contenenti grassi o olii Cutisorb Sorbact dovrebbe essere usato con cautela su: - tutte le ferite asciutte quali abrasioni, a meno che sia possibile una medicazione secondaria con pellicola semiocclusiva - tutte le lesioni croniche scarsamente essudanti, a meno che sia possibile una medicazione secondaria con pellicola semiocclusiva Fig. 1, 2, 3: Mastite suppurativa. La Fig. 1 mostra un dettaglio durante l apertura dell ascesso sotto anestesia topica con crema EMLA. Non è stato possibile effettuare la mastectomia prevista a causa di valori ematici alterati (tempo di protrombina 10 %, glucosio nel sangue 285 mg%, elevati valori di urea ecc.). La Fig. 2 mostra lo stato della ferita dopo il debridement e la Fig. 3 mostra l applicazione dello zaffo Cutisorb Sorbact.
Fig. 7, 8: Ferita da piccolo ascesso ascellare. La cavità della lesione è stata riempita con uno zaffo Cutisorb Sorbact e chiusa con una medicazione in pellicola semiocclusiva. La medicazione è stata cambiata dopo 24 ore. Questa tecnica di medicazione consente al paziente di effettuare le operazioni di igiene quotidiana (ad es. fare la doccia) senza restrizioni. Caso clinico: Trattamento di una piaga da decubito sacrale infetta di 9 mesi. Diagnosi: - Ictus con conseguente emiparesi lato destro - Incontinenza fecale e urinaria - Piaga da decubito sacrale infetta - Demenza senile Fig. 4, 5, 6: Necrosi e infezione post intervento vascolare. Il materiale necrotico è stato rimosso chirurgicamente e la lesione è stata trattata con tamponi e medicazioni assorbenti Cutisorb Sorbact. La Fig. 6 mostra lo stato della lesione dopo 4 giorni di medicazione. Storia clinica: Paziente paralizzata su un lato e allettata a seguito di ictus. Assistita a casa da parenti e servizio infermieristico domiciliare. La figlia, al momento del ricovero, conferma che la piaga da decubito sacrale riscontrata si era formata 9 mesi prima. La gestione domiciliare della paziente diviene difficoltosa perché rifiuta la movimentazione e tende comunque a tornare spontaneamente in posizione dorsale. L esame clinico rivela un ulcera di circa 5 cm di diametro che arriva
all osso. La cavità è in parte detersa ed in parte necrotica. I margini risultano arrossati. Parte del materiale necrotico viene rimosso chirurgicamente e parte viene trattato con una combinazione di alginato e di pomata Iruxol. I margini della ferita sono protetti con lo spray Cavillon. La paziente viene dimessa dall ospedale con l indicazione di proseguire con il trattamento iniziato e ripresentarsi al controllo dopo 8 giorni. Al controllo le condizioni della lesione sono notevolmente peggiorate in quanto la medicazioni non sono state effettuate correttamente. Nel letto della ferita è infatti presente ulteriore materiale necrotico, maleodorante. Si decide di ricoverare la paziente per procedere chirurgicamente. Trattamento dell ulcera: Applicazione di crema EMLA, lasciata agire per 60 minuti, e rimozione del materiale necrotico al limite del possibile con conseguente esposizione dell osso sacro. Frammenti ossei rimossi durante il debridement. Il sanguinamento copioso è interrotto con l impiego di un agente emostatico (Tabotamp ). Irrigazione abbondante con antisettico Octenisept ed applicazione di zaffo Cutisorb Sorbact per 24 ore. Nei tre giorni successivi all intervento si sono sviluppate nuove necrosi non più rimovibili in anestesia locale. Si procede con debridement chirurgico in anestesia totale con rimozione dal letto della ferita di tessuto muscolare necrotizzato e tessuto adiposo. Nella zona pre-sacrale, la fascia muscolare risulta quasi completamente consumata per un area equivalente a circa il palmo della mano di un bambino, e l osso appare eroso. Si procede fino al 12 giorno di ricovero con l applicazione della medicazione di captazione batterica Cutisorb Sorbact. La piaga da decubito è ora priva di necrosi e di infezione e compaiono i primi segni di granulazione. Il processo di guarigione procede anche con l impiego di medicazioni idrocolloidali per altri 8 giorni. La definitiva chiusura della lesione avviene con l applicazione di impianti cutanei su entrambe le natiche. Fig. A2: Condizione alla dimissione, dopo debridement chirurgico. Fig. B: Notevole deterioramento delle condizioni della lesione che si presenta maleodorante, con presenza di tessuto necrotico e segni di contaminazione batterica. Fig. A1: Situazione della lesione al primo controllo ambulatoriale. Fig. C1: Situazione post debridement chirurgico al primo cambio di medicazione.
Fig. C2: Il sanguinamento viene tamponato con Tabotamp. La cavità viene riempita con Cutisorb Sorbact. Fig. F: Situazione al 4 giorno dopo l intervento di impianto cutaneo. Conclusioni Il trattamento con la medicazione di captazione batterica Cutisorb Sorbact, priva di agenti chimicamente attivi, può rientrare in un approccio terapeutico globale per le ferite contaminate e infette. E possibile effettuare una gestione sia a ferita aperta che a ferita coperta con medicazioni occlusive. Fig. D: 6 giorno post intervento. Continua la formazione di materiale necrotico che viene rimosso quotidianamente. In 8ª giornata post intervento appaiono i primi segni di granulazione. Spariscono le formazioni necrotiche e i segni di infezione e si prosegue il trattamento con idrocolloidi. Nessun paziente ha manifestato reazioni allergiche ai materiali o ha dovuto interrompere la medicazione con Cutisorb Sorbact per peggioramento della lesione o per ipersensibilità individuale. I tempi di regressione dell infezione si sono dimostrati equivalenti a quelli ottenuti con l impiego di soluzioni antisettiche come octenidina e poliesanide o di preparazioni contenenti combinazioni di argento. Fig. E: Condizione della lesione 24 ore prima dell intervento di debridement in anestesia totale. Comparsa di tessuto di granulazione nel letto della lesione. Fig. 9: Immagine elettronica al microscopio: alcuni batteri Pseudomonas captati dalla medicazione Cutisorb Sorbact.
Consideriamo che Cutisorb Sorbact, la medicazione di captazione batterica priva di agenti chimicamente attivi e che agisce in base ad un principio puramente fisico, sia un opzione di trattamento molto valida nonché un supporto prezioso per la gestione di ferite infette, contaminate e colonizzate, dato che la medicazione non agisce direttamente sulle cellule patogeniche e vitali, l effetto è puramente fisico. La fasi del processo fisiologico di guarigione della ferita non sono minimamente compromesse da nessuno dei componenti della medicazione Cutisorb Sorbact, che consente anche dei cambi di medicazione atraumatici senza stripping cellulare. Le aspettative che abbiamo riposto su questa medicazione prima della valutazione sono state completamente soddisfatte. Punti Chiave Le lesioni infette e colonizzate richiedono cambi di medicazione frequenti. Le medicazioni non devono essere lasciate sulla lesione per più di 24 ore. Le lesioni contaminate di origine traumatica, dovrebbero essere trattate con medicazioni antibatteriche in via preventiva. Gli elementi che possono causare infezione, come il tessuto necrotico, dovrebbero essere rimossi al più presto. Per lesioni croniche con guarigione per seconda intenzione, spesso il trattamento antibatterico/ antisettico effettuato per 8 12 giorni è sufficiente a controllare l infezione locale. Il trattamento può poi proseguire mediante l applicazione di medicazioni semioccluse. Autori: Bernd von Hallern Infermiere Capo Sala Accettazione Centrale Emergenze Ospedale Elbe Kliniken Stade-Buxtehude ggmbh Bremervörderstr. 111 D-21682 Stade Germania Friedhelm Lang Infermiere, Capo Sala del Dipartimento di Chirurgia Distretto Ospedaliero Leonberg Rutesheimer Str. 50 D-71229 Leonberg Germania
70550-00261-00