LINEE GUIDA ATTIVITÀ VULNOLOGICA

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1 LINEE GUIDA ATTIVITÀ VULNOLOGICA GdL Vulnologico Regione Lombardia Decreto N 8844 del 30/05/03 Direzione Generale Assessorato Sanità nr.1367 Coordinatore : Presidente Dr Roberto D Antonio Direttore Scientifico Dr. Joseph Negreanu Supervisore Regionale Dott. Luca Merlino

2 PREMESSE DI CARATTERE CLINICO Le ulcere cutanee sia croniche che in forma acuta, definite anche ferite complesse, non sono altro che lesioni con perdita dei tessuti cutanei, sottocutanei e dei loro annessi. Strato superficiale della cute Il derma ricco di vasi Nervi Vasi Tessuto sottocutaneo Tessuti muscolo-scheletrici Tali perdite di sostanza sono manifestazioni di alterazioni neuro-vascolari od anche su base metabolica, in modo particolare di origine diabetica, a differenza di quelle denominate da decubito provocate da compressione. Occorre ricordare inoltre le lesioni cutanee neoplastiche. Patologia prevalentemente degli arti inferiori se la causa è dovuta ad un danno vascolare (Arterioso o Venoso), ischemico o diabetico. Da decubito se originata da una lunga compressione nel tempo per un determinato sito anatomico. Tale evento, spesso accade a pazienti defedati, con condizioni circolatorie compromesse, cerebrolesi o politraumatizzati, i quali, limitati nei loro movimenti, sono esposti all insorgenza di lesioni cutanee per un alterata ed insufficiente circolazione sanguigna con necrosi tissutale. E definita quindi, Lesione da Decubito una ulcerazione cutanea con evoluzione necrotica che interessa il tessuto a vario spessore, il derma e gli strati sottocutanei, fino a raggiungere nei casi più gravi, la muscolatura e le ossa. La compressione non è altro che uno stress meccanico ai tessuti e uno strozzamento dei vasi sanguigni. L insorgenza di ulcere da decubito può essere facilitata ed indotta anche da fattori come : Malnutrizione Malattie vascolari ed ipotensione Diabete Infezioni locali o sistemiche Prolungato allettamento Disturbi neurologici o psichici Incontinenza (fecale o urinaria) Età avanzata

3 Qualsiasi parte del corpo potrebbe essere interessata da un ulcera da decubito, a seconda della posizione del paziente immobilizzato, ma un analisi statistica ci indica le percentuali delle lesioni più comuni : Ulcera Sacrale 43 % Ulcera Femorale 12 % Ulcera Tallone 11 % Ulcera da decubito in paziente di sesso femminile, in lunga-degenza Ulcera Gluteo Sx in paziente di sesso femminile in lungodegenza in RSA

4 I pazienti anziani dimostrano un aumentata suscettibilità alle lesioni da decubito a causa delle modificazioni della cute legata all invecchiamento, quali la diminuzione del tessuto adiposo sottocutaneo, la diminuita percezione del dolore, la ridotta risposta immunitaria cellulo mediata, il rallentamento nella guarigione delle ferite e l alterata proprietà di membrana. I cambiamenti importanti nella cute che invecchia includono anche la diminuzione dell attività proliferativi dell epidermide, l assottigliamento della giunzione dermo-epidermica, la riduzione del microcircolo, la ridotta risposta infiammatoria locale, la diminuzione dell elasticità e della sensibilità. Accanto a queste modificazioni della cute, spesso nel paziente anziano si associano più fattori di rischio, in particolare la riduzione di mobilità, malattie cardiovascolari, diabete ed insufficienza renale. LE ULCERE DIABETICHE In Italia il tasso di prevalenza del diabete diagnosticato è circa il 3%, mentre un incidenza maggiore del 5% è pari alla popolazione totale affetta da tale patologia. Ciò indica che oltre 3 milioni della popolazione sono soggetti diabetici. I piedi sono tra le parti del corpo più vulnerabili alle complicanze, così riassunte : Ridotto flusso ematico negli arti inferiori a causa del restringimento aterosclerotico delle arterie. Neuropatia diabetica (progressiva degenerazione dei Nervi) Spesso i soggetti affetti da ulcere diabetiche (PIEDE DIABETICO) subiscono amputazioni, compromettendo la loro normale deambulazione e vita sociale. Si presenta un caso clinico ed esempio di protocollo innovativo d intervento, su paziente di sesso femminile di anni 70. Ciò evidenzia il motivo per il quale la attività Vulnologica viene inquadrata nell area delle scienze chirurgiche. La paziente presenta lesione a mezzo avampiede Sx, ricoperta da fibrina alternata a zone necrotiche visibilmente infette; i margini sono infiammati, edematosi con essudato abbondante. Sintomatologia dolorosa molto intensa, segno conclamato d infezione in atto. Si applica protocollo per le ulcere infette, si attua toilette chirurgica, si medica con carbone attivo con argento puro allo 0,15 % e idrogel in attesa dell esito dell esame culturale con relativo antibiogramma.

5 Contemporaneamente, in regione plantare, si presenta un ulcera del diametro di 1 cm e profonda 3 cm; la lesione viene zaffata con arginato di calcio previo lavaggio con soluzione idrosalina. Il primo dito (alluce) del piede completamente necrotico ed esito di amputazione parziale dell avampiede Sx (eseguita in altro ospedale), necrosi, lesione plantare con una riduzione dello scollamento. Seguono foto del sito anatomico interessato, sia al momento della prima visita che durante e dopo l applicazione di un protocollo avanzato. Presa in carico della paziente : Piede Dx con amputazione dell alluce e necrosi ben visibile Piede Sx con amputazione parziale, necrosi ed infezione in atto

6 Foto dopo Toilette Chirurgica Piede Sx dopo Toilette chirurgica e 1 ciclo terapeutico, preparato all impianto di collagene puro e all innesto di membrana di pericardio quale innesto Eterologo o definito NAS.

7 Dopo 15 giorni dall inizio trattamento

8 Dopo 1 mese Dopo 15 gg dall inizio del trattamento NAS Dopo altri 15 gg di terapia medico chirurgica

9 Dopo circa tre mesi, la paziente risulta guarita ed in perfetta deambulazione La paziente ha reagito in modo ottimale alle terapie medico-chirurgiche

10 Il caso clinico così presentato mostra sia l attività svolta in area chirurgica, sia i benefici apportati dall applicazione dei nuovi protocolli, ormai già sperimentati da tempo, dallo studio, verifica ed analisi prodotta dalla ricerca della Fondazione Regionale Vulnus (caso clinico realizzato presso l Azienda Ospedaliera di Varese Centro di Vulnologia condotto dalla Fondazione alla data del trattamento), nonché l uso delle cosiddette Medicazioni Avanzate. BENEFICI : Assenza di atti demolitivi Riduzione di spesa pubblica Guarigione in tre mesi senza ospedalizzazione Raggiungimento del modello regionale short-care Applicazione di codici ambulatoriali o di day-surgery A guarigione ottenuta, assenza di ulteriori spese, quale presidi per la deambulazione, invalidità ecc.

11 RELAZIONE In questi ultimi anni terapie particolarmente dedicate alle lesioni della cute, eseguite mediante l impiego di MEDICAZIONI AVANZATE di ultima generazione, hanno consentito l applicazione di protocolli comuni ed applicabili alle varie patologie ulcerative, garantendo guarigioni in tempi sufficientemente brevi, creando ambienti ottimali per la riparazione tissutale, la preparazione del derma, innesti cutanei sia autologhi che eterologhi. Le medicazioni più progredite, consentono all operatore sanitario i seguenti principi : Mantenere l ambiente umido a contatto con la lesione cutanea Permettere lo scambio gassoso di ossigeno, anidride carbonica e vapore acqueo con l ambiente Garantire l isolamento termico Essere sicuri di non impiegare materiali tossici, non allergenici, certamente sterili Ottenere alto potere assorbente (microrganismi, componenti tossici, cellule morte, ecc ) Barriera d ingresso per eventuali agenti esterni Medicazioni in grado di non aderire all area cutanea lesa Protezione meccanica Medicazioni comode, non dolorose, flessibili e adatte a diversi siti anatomici Perfetto monitoraggio del processo evolutivo In un programma regionale non si può non considerare anche l incidenza delle lesioni cutanee in età neonatale o pediatrica. Le lesioni neonatali, infatti, sono da decubito per la posizione che il prematuro o il neonato è obbligato all interno dell incubatrice, anche se la percentuale d incidenza si è notevolmente ridotta in questi ultimi anni, grazie all esperienza maturata e all opera infermieristica determinante in tale settore. Il bambino all interno dell incubatrice, necessita movimenti e di essere ruotato ciclicamente in modo costante. Mentre le lesioni dell età pediatrica sono riferibili ad incidenti domestici, come spesso si verificano a causa di scottature accidentali (acqua bollente, stufe, fuochi, elettricità ed altro) ed esse sono trattate presso pediatrie opportunamente attrezzate e preparate a tali interventi e/o emergenze. La Fondazione Vulnus ha favorito la creazione di un attività vulnologica neonatale e pediatrica presso la Divisione di Pediatria Ospedale Macedonio Melloni di Milano, studiando a fondo le problematiche dell età pediatrica in una condizione di lesione cutanea accidentale, evidenziando soprattutto delle necessità d intervento completamente diverse da quelle condotte nella patologia dell adulto. Il bambino infatti necessita particolarmente di sedazione e di terapie mediche, tranne per i casi particolarmente gravi e quindi, di gestione chirurgica e/o di un Centro Ustionati.

12 IPOTESI DI CODIFICHE INNOVATIVE Formulate dal GdL Regionale in collaborazione con l Associazione Nazionale AISLec In considerazione dell attuale sistema di codifica delle prestazioni ambulatoriali si ipotizza la possibilità introdurre nuovi codici ambulatoriali che tengano conto dell uso di prodotti definiti Medicazioni Avanzate, così come dell impiego di innesti eterologhi o NAS e terapia sotto vuoto denominata Vacuum-terapia, debridement profondo mediante toilette chirurgica strumentale. I membri del GdL all unanimità hanno proposto sei codici principali, tenendo conto delle tipologie ulcerative e dei seguenti parametri : 1. Diagnosi e classificazione della Lesione 2. Estensione e profondità 3. Tessuti sottocutanei interessati 4. Stati setticemici superficiali o profondi 5. Ulcere recalcitranti 6. Differenziazione tra una Medicazione semplice di routine, l impiego di Medicazioni Avanzate, Detersione, Debridement (Toilette Chirurgica Strumentale - profonda), Antisepsi, Medicazioni speciali o cavitarie, uso di Vacum-terapia e/o Medicazioni 7. speciali al collagene con impiego di membrane o supporti preventivamente selezionati, monitoraggio. Tabella con le prestazioni proposte n. Tipologia di Ferita Complessa Erogazioni considerate 1 Medic. Avanzata Semplice 10x10 Detersione e Medicazione di routine 2 Medic. Avanzata Complessa <25 (10x10) Detersione Debridement - Medicazione 3 Medic. Avanzata Complessa 25/80 (10x20) Detersione Debridement Medicazioni 4 Medic. Avanzata Complessa > 80 (20x20) Detersione Debridement Medicazioni 5 Medic. Avanzata Complicata x infezione e profondità 6 Medic.Avanzata Complicata x infezione, profondità e/o recalcitranti Detersione Antisepsi Debridement Es. colturale con ATB Medicazioni Applicazioni distribuite in un tempo Max di 45 gg consecutivi (come da protocollo) Detersione Debridement Chirurgico Strumentale Medicazioni speciali : cavitarie, vacuum-terapia e/o collagene con l impiego di membrane biologiche o supporti speciali; e/o monitoraggio Trans-cutaneo.