L INQUADRAMENTO DEL PAZIENTE CON ULCERE DOLOROSE GIUSEPPE NEBBIOSO

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1 L INQUADRAMENTO DEL PAZIENTE CON ULCERE DOLOROSE GIUSEPPE NEBBIOSO AZIENDA SANITARIA NAPOLI 1 DISTRETTO SANITARIO DI BASE N 53 AMBULATORI DI CHIRURGIA E DIAGNOSTICA VASCOLARE TRATTAMENTO DELLE LESIONI CRONICHE CUTANEE

2 La parola dolore ha un significato molto ampio, può essere riferita ad un dolore del corpo ad un dolore dello spirito quale si può verificare per l azione di agenti esterni o interni quale un lutto

3 . 2004

4 LESIONI CRONICHE DEGLI ARTI INFERIORI LA LESIONE GIUNGE ALL OSSERVAZIONE POCO TEMPO DOPO L INSORGENZA DI DIMENSIONI MODESTE LA LESIONE GIUNGE ALL OSSERVAZIONE MOLTO TEMPO DOPO L INSORGENZA SPESSO DI GROSSE DIMENSIONI ASL NAPOLI 1 DSB 53 Ambulatorio per il trattamento delle LCC

5 ASL NAPOLI 1 DSB 53 Ambulatorio per il trattamento delle LCC

6 Le caratteristiche Gravativo Pulsante Costrittivo Trafittivo Urente ASL NAPOLI 1 DSB 53 Ambulatorio per il trattamento delle LCC

7 Sintomatologia algica Sanitario Diagnosi errata Ulteriori visite specialistiche peggioramento sindrome >costi psicologici ed economici personali-familiari sociali Terapie inappropriate mancato controllo dolore >deficit funzionali invalidità >>>depressione -paziente

8 La trasmissione del dolore.. un urlo strozzato in gola!

9 Ascoltare il paziente Valutare le caratteristiche del dolore Le modalità di insorgenza Le cause scatenanti Le cause esacerbanti Raccogliere l anamnesi del paziente Identificare la patogenesi Valutare la sede della lesione Valutare lo stato della lesione

10 CARENTI I CONTRIBUTI SCIENTIFICI SUL DOLORE AVVERTITO DAI PAZIENTI AFFETTI DA LCC SIA A RIPOSO CHE DURANTE IL CAMBIO DELLA MEDICAZIONE SOLO DA POCHI ANNI SI E CERCATO DI COLMARE QUESTA CARENZA CON DOCUMENTI DI CONSENSO SUL DOLORE PROMOSSI DALLA EWMA

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13 Fisiologico Acuto Nocicettivo Risposta di adattamento, finalizzato ad evitare danni tissutali ASL NAPOLI 1 DSB 53 Ambulatorio per il trattamento delle LCC

14 Caratteristiche e dimensioni del dolore Sede Localizzato- Diffuso Proiettato-Irradiato Origine tissutale Nocicettivo:somatico,viscerale,osseo Neuropatico Qualità Gravativo-Pulsante Costrittivo-Urente Intensità Scale del dolore Tempo Acuto Cronico

15 Qualità del dolore Gravativo Dovuto a compressione - distensione. Continuo nel tempo Intensità costante Effetto massa Effetto edema Costrittivo Dovuto a spasmo della muscolatura liscia vascolare con con riduzione del flusso sanguigno e ischemia Arteriopatia Infarto Urente Pulsante Dovuto ad evento irritativo del simpatico perivascolare o ganglionare Dovuto a sovradistensione del letto vascolare in in un tessuto a capacità limitata Neuropatia diabetica Ulcere Ulcere croniche Aneurisma

16 Caratteristiche Deambulazione Clinostatismo Decorso temporale Ulcera venosa Diminuisce Diminuisce Variabile Ulcera arteriosa Aumenta Aumenta Più intenso di notte Ulcera vasculitica Presente Presente Costante Ulcera neuropatica Assente Assente Scala del dolore Assente ASL NAPOLI 1 DSB 53 Ambulatorio per il trattamento delle LCC

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18 122 Ulcere 122 lesioni,di cui: 92 venose (75 %) 30 non venose(25%) 47 lesioni dolorose 17 venose 30 non venose Su 92 venose davano dolore 17 lesioni ( 16.5%) 10 infezione 7 iperessudazione

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20 Ulcera nel diabetico Le lesione ulcerativa rappresenta uno dei fattori di rischio più importanti per l amputazione. L 84% delle amputazioni è preceduto da un ulcerazione ulcerazione Mayfield JA,et al.; Diabetes Care 1998 INCIDENZA ANNUALE DI DELLE ULCERE AI PIEDI 2-10 % Veves A, Murray HJ et al.; Diabetologia 1992 Young MJ, Breddy JL et al.; Diabetes Care 1994 Humphrey AR, Dowse GK et al.; Diabetes Care 1996

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23 D obbligo la valutazione della di una eventuale e concomitante ISCHEMIA RICERCA DEI DEI POLSI POLSI PERIFERICI Arteria Arteria Tibiale Tibiale anteriore Arteria Arteria tibiale tibiale posteriore DOPPLER: INDICE DI DI WINSOR Pressione caviglia/braccio < ECOCOLORDOPPLER ASL NAPOLI 1 DSB 53 Ambulatorio per il trattamento delle LCC

24 Ossimetria transcutanea ASL NAPOLI 1 DSB 53 Ambulatorio per il trattamento delle LCC

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26 Dolore di fondo: è il dolore che si prova a riposo, quando non vi è alcuna manipolazione della ferita. Dolore accidentale: può verificarsi durante le attività quotidiane, ad esempio durante la mobilizzazione, quando si tossisce, oppure a seguito dello spostamento della medicazione. Dolore procedurale: deriva da una procedura di routine, di base, quale ad esempio la rimozione della medicazione, la pulizia o l applicazione della medicazione.

27 Legato allo stato della lesione Dovuto all operatore ASL NAPOLI 1 DSB 53 Ambulatorio per il trattamento delle LCC

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29 L essudato la sua influenza sul dolore STIMOLI FLOGOGENI LCC Necrosi, Ischemia, Trombosi, Infezione. INFIAMMAZIONE ESSUDATO POTASSIO ph Acido MEDIATORI: Amine,Plasmachine, Prostaglandine DOLORE NOCICETTIVO Ac ARACHIDONICO PROSTAGLANDINE BRADICHININA DOLORE NEUROPATICO

30 L essudato la sua influenza sul dolore PLASMACHINE Effetto ALGOGENO Sensibilizzano le le terminazioni Nervose nei nei confronti della compressione esercitata dall essudato DOLORE ph acido essudato Accumulo di ioni K

31 L essudato la sua influenza sul dolore PERSISTENZA DI DI DOLORE LCC SNP SNP SNC WIND UP UP Aumento progressivo dell intensità di di risposta nei nei neuroni del del corno corno dorsale dorsale del del midollo midollo spinale spinale Price Price DD DD et et al al J J Neurophysiolol Neurophysiolol SOMMAZIONE Price Price DD DD et et AL. AL. Pain Pain ALLODINIA Stimoli Stimoli tattili tattili normalmente innocui innocui possono causare causare dolore dolore su su una una zona zona più piùampia dia dia quella quella della della lesione lesione (( Fibre Fibre Abeta) Abeta) Dickenson AH AH et etal. al. Gen GenPharmacol

32 L infezione provoca il 41% delle amputazioni

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34 L instaurarsi di un infezione determina una migrazione continua della popolazione leucocitaria ed aumento della fagocitosi con: Prolungamento della fase infiammatoria Arresto del processo di riparazione cellulare. ASL NAPOLI 1 DSB 53 Ambulatorio per il trattamento delle LCC

35 Prolungamento fase infiammatoria Con la dilatazione dei vasi e l aumento della permeabilità capillare viene promossa la migrazione dei leucociti nella regione della ferita soprattutto quella dei granulociti neutrofili e dei macrofagi

36 Dolore procedurale: deriva da una procedura di routine, di base, quale ad esempio la rimozione della medicazione, la pulizia della lesione e/o l applicazione della medicazione. Richiamo della propria sofferenza e della malattia Particolarmente ansiogeno nei bambini Ansia e depressione rallentano i processi di guarigione Contro il dolore procedurale i bambini hanno meno capacità di difesa dell adulto

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38 Dolore Procedurale DOLORE CAMBIO MEDICAZIONI Hallinworth H. et al. J Wound Care 2000 Moffatt CJ,FrankaPJ, Hallinworth H - Ewma 2002 Cause Cause di di dolore dolore in in sede sede di di cambio cambio della della medicazione LO LO STUDIO E E INFLUENZATO DALLA DIVERSA ESPERIENZA NEI NEI SINGOLI PAESI PAESI E DALLA DISPONBILITA DI DI MATERIALE ESSICAZIONE DELLA MEDICAZIONE PRODOTTI ADERENTI MEDICAZIONI ADESIVE DETERSIONE ESPERIENZE PRECEDENTI PAURA DI DI FARE FARE MALE MALE MEDICAZIONI IN IN GARZA DOLORE CAMBIO MEDICAZIONI Hallinworth H. et al. J Wound Care 2000 Moffatt CJ,Franks PJ, Hallinworth H - Ewma 2002

39 Dolore Procedurale DOLORE CAMBIO MEDICAZIONI Hallinworth H. et al. J Wound Care 2000 Moffatt CJ,Franks PJ, Hallinworth H - Ewma 2002 Fattori Fattori principali considerati durante il il cambio cambio delle delle medicazioni EVITARE TRAUMI ALLE ALLE LESIONI EVITARE DOLORE EVITARE INFEZIONI EVITARE DANNI DANNI CUTANEI ALTRO DOLORE CAMBIO MEDICAZIONI Hallinworth H. et al. J Wound Care 2000 Moffatt CJ,Franks PJ, Hallinworth H - Ewma 2002

40 Lesione Iatrogena Lesione Iatrogena

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42 .e vi ringrazio con una immagine dei nostri figli i nostri occhi del domani