Il trattamento locale delle ulcere cutanee a cura di Prof. Alessandro Farris, Dr. Claudio Solinas
Il trattamento locale delle ulcere cutanee a cura di Prof. Alessandro Farris, Dr. Claudio Solinas La stampa di questo documento e' consentita solo per ragioni di studio personali. La riproduzione e circolazione di tale materiale sia in formato Pdf che eventualmente stampato sono protette da diritti d'autore, e quindi vietate. Copyright Prex S.p.A. Via A.Fava, 25-20125 Milano (MI) - info@prex.it - www.prex.it
Indice dei contenuti capitolo 01 I principi della cicatrizzazione delle lesioni 1 I principi della cicatrizzazione delle lesioni 1 Anatomia della cute 1 Anatomia della cute - Epidemide 2 Anatomia della cute - Derma 2 Anatomia della cute - Ipoderma 3 Funzioni della cute 3 Cicatrizzazione delle lesioni 4 Cicatrizzazione delle lesioni - Fase infiammatoria 4 Cicatrizzazione delle lesioni - Fase proliferativa 5 Cicatrizzazione delle lesioni - Fase di maturazione 5 Cicatrizzazione delle lesioni - Ulcere croniche 6 Tipologia di riparazione delle lesioni 6 Fattori ritardanti la cicatrizzazione 7
capitolo 01 I principi della cicatrizzazione delle lesioni I principi della cicatrizzazione delle lesioni Bibliografia del capitolo - Le ferite e la riparazione tessutale di L. Donati Bi & Gi Editori - La cute e la sua patologia di E. Alessi e R. Caputo - Raffaello Cortina Editore - C.T. Hess. Edizione italiana a cura di A. Bellingeri. 'Assistenza infermieristica: guida clinica alla cura delle lesioni cutanee' Ed. Mass Anatomia della cute La cute e' lorgano piu grande del corpo umano e ne rappresenta allincirca il 10% del peso corporeo. La sua superficie e' compresa fra 1,5-2 metri quadri, lo spessore e' variabile da 0,5 mm (palpebre) a 3-6 mm nella regione palmo plantare. Il colore e' variabile in base alla razza, costituzione individuale, eta', sede corporea. Partendo dalla superficie e scendendo in profondita' la cute e' formata da: - un epitelio (cellule epiteliali) chiamato epidermide - un tessuto connettivo (cellule elastiche e di collagene) chiamato derma - un tessuto adiposo che prende il nome di sottocutaneo o ipoderma. 1 of 8
Anatomia della cute - Epidemide Lepidermide rappresenta lo strato esterno della cute, e' sottile e avascolare e si rigenera normalmente ogni 4-6 settimane. Le sostanze nutritizie giungono dai capillari del derma sottostante. La sua funzione primaria e' quella di conservare lintegrita' cutanea e di fungere da barriera fisica. Lepidermide e' formato da cinque sottostrati : - strato corneo (il piu' esterno) - strato lucido - strato granuloso - strato spinoso - strato germinativo o strato delle cellule basali (il piu' interno). Lo strato germinativo unisce lepidermide allo strato piu' spesso della cute, il derma. Anatomia della cute - Derma 2 of 8
Il derma e' lo strato intermedio situato tra lepidermide e lipoderma. La funzione del derma e' quella di fornire alla cute la forza, sangue e ossigeno. Nel derma si trovano vasi sanguigni, follicoli piliferi, ghiandole sebacee, vasi linfatici, ghiandole sudoripare. Il derma e' costituito da fibroblasti, collagene e fibre elastiche. I fibroblasti sono responsabili della formazione del collagene della elastina. Il collagene conferisce forza alla cute mentre lelastina ne conferisce elasticita'. Il derma contribuisce a determinare lo spessore della cute, le conferisce flessibilita', elasticita' e forza tensile e coopera al mantenimento dellomeostasi tessutale. Contiene inoltre recettori per stimoli sensoriali. Il derma e' mantenuto unito al tessuto sottocutaneo ed alle strutture sottostanti (fascia,muscolo,ossa) da spessi fasci di collagene. Anatomia della cute - Ipoderma Lipoderma o sottocutaneo e' lo strato piu' profondo della cute, situato fra il derma e i piani fasciali. Il tessuto sottocutaneo e' composto da tessuto adiposo e connettivo (grossi fasci di fibre connettivali a forma di reticolo nelle cui maglie e' raccolto il tessuto afiposo), da vasi sanguigni (e' riccamente vascolarizzato), da nervi e vasi linfatici. Lo spessore del tessuto sottocutaneo varia da persona a persona, nelle diverse razze, nelle varie parti del corpo e secondo lo stato nutrizionale dellindividuo. Il tessuto adiposo ha funzione di riserva energetica, meccanica e coibente termica. Funzioni della cute La cute ha un ruolo fondamentale nel proteggere lorganismo umano dallambiente esterno. Tanto e' vero che quando ampie aree cutanee vengono danneggiate possono mettere in serio pericolo la vita della persona come si verifica ad esempio per gravi traumi da ustione. 3 of 8
Questo ruolo di protezione si esplica attraverso : - protezione meccanica e funzione di barriera - controllo della temperatura - mantenimento dellomeostasi - funzione sensoria - funzione immunologica - funzione di deposito e di sintesi (vitamina D) - funzione escretiva Cicatrizzazione delle lesioni Nel caso lintegrita' cutanea (lesione acuta) venga compromessa con conseguente formazione di una o piu' lesioni, ha inizio un processo naturale di guarigione che si esplica attraverso varie fasi che iniziano subito dopo lemostasi (coagulazione, aggregazione piastrinica). Il sanguinamento della ferita viene controllato dallemostasi ed i batteri presenti sulla lesione vengono neutralizzati ed eliminati dai leucociti. La riparazione tissutale prevede: - fase infiammatoria - fase proliferativa - fase di maturazione Cicatrizzazione delle lesioni - Fase infiammatoria E' caratterizzata dalla presenza di edema, eritema, calore e dolore. Inizia nel momento di insorgenza della ferita e ha una durata di 4-6 giorni. Circa 4 giorni dopo linsorgenza della lesione i macrofagi (cellule dotate di capacita' fagocitarie) migrano nellarea lesa, distruggono i batteri presenti, puliscono la ferita dai rifiuti cellulari. I macrofagi 4 of 8
si sostituiscono ai leucociti e producono chemio-attraenti e fattori di crescita che richiamano le cellule necessarie per la ricostruzione del tessuto. I macrofagi inoltre contribuiscono alla formazione di aminoacidi e zuccheri necessari per la riparazione della ferita. Cicatrizzazione delle lesioni - Fase proliferativa La fase proliferativa comprende la riepitelizzazione e la formazione di tessuto di granulazione, e permette di ristabilire la continuita' del tessuto leso. Questa fase dura di norma da 4 a 24 giorni. In una lesione aperta si forma un tessuto di colore rosso vivo, lucido chiamato tessuto di granulazione Durante la proliferazione del tessuto di granulazione i margini della lesione si contraggono e le dimensioni della lesione diminuiscono progressivamente. Questa fase si conclude con lepitelizzazione, in cui le cellule migrano dai margini verso il centro sino a chiudere la ferita completamente. Ad epitelizzazione completa compare una cicatrice. Cicatrizzazione delle lesioni - Fase di maturazione Questa fase puo' durare da 21 giorni a 2 anni. Le fibre di collagene si riorganizzano, si rimodellano e maturano sino a raggiungere una notevole forza tensiva. La fase si ritiene conclusa quando il tessuto cicatriziale ha riacquistato circa 80% della sua forza originale. 5 of 8
Cicatrizzazione delle lesioni - Ulcere croniche Lordinato evolversi di una ferita verso la completa riparazione tessutale progredisce come abbiamo visto in fasi successive e ordinate. Puo' succedere pero' che alcune lesioni siano caratterizzate da una scarsa tendenza alla guarigione spontanea (ulcere croniche). Nelle ulcere croniche, infatti, le fasi riparatorie della lesione vengono sovvertite o arrestate in una fase intermedia per cui qualsiasi fattore che rallenti o alteri il delicato equilibrio che deve essere manutenuto per consentire la guarigione, rappresenta un ulteriore danno che impedisce lo svolgersi di quelle fasi concatenate lun laltra, essenziali nel processo di riparazione tessutale. Nelle ulcere croniche il processo di guarigione probabilmente si arresta alla fase infiammatoria (esempio ulcere venose), il che implica unalta attivita' proteasica ed una conseguente degradazione dei fattori di crescita e degli altri fattori solitamente attivi nella fase riparativa. In altri casi si arresta alla fase proliferativa (esempio ulcere diabetiche). Caratteristica nella cronicita' delle lesioni e' comunque il prolungamento dello stadio infiammatorio o il difetto di rimodellamento con larresto dalla riepitelizzazione, dovute per lo piu alla presenza di tessuto necrotico. Quindi ci potremmo trovare di fronte a lesioni croniche con zone bloccate in fasi differenti. Si definisce lesione cutanea cronica una lesione che ripara per seconda intenzione e che malgrado una terapia adeguata non presenta segni di miglioramento dopo sei settiman Tipologia di riparazione delle lesioni A seconda del tipo di lesione e del trattamento adottato esistono tre tipi di riparazione delle lesioni: Per prima intenzione Nelle ferite chirurgiche, generalmente lineari con margini netti e senza complicanze, i lembi della ferita vengono riavvicinati con punti di sutura, graphs ecc. Le ferite chirurgiche hanno un livello di rischio di infezione molto basso e guariscono generalmente in un periodo compreso tra 4-5 giorni e due settimane. 6 of 8
Per seconda intenzione Le lesioni che guariscono per seconda intenzione vengono lasciate aperte. Dal momento che la ferita non viene suturata, la riparazione si realizza con formazione di tessuto di granulazione che, sviluppandosi dal letto della ferita, riempira' tutta lesione fino a guarigione completa. Questa modalita' si rende necessaria nei casi in cui vi e' molta perdita di tessuto, in ferite con segni di infezione o in presenza di tessuto necrotico. Ne sono un esempio le lesioni da decubito e in genere le lesioni croniche. Per terza intenzione Invece le ferite chirurgiche che vengono lasciate aperte per alcuni giorni, generalmente 4-5 giorni, ad esempio per risolvere e drenare un edema, vengono successivamente chiuse con punti di sutura. Questa modalita' e' la guarigione per terza intenzione o prima intenzione ritardata. Fattori ritardanti la cicatrizzazione Esistono fattori (locali o sistemici) che ritardano o addirittura impediscono la riparazione tessutale: Fattori sistemici: Scarso controllo glicometabolico (pazienti diabetici), vasculopatie, ipoproteinemia, malnutrizione (disvitaminosi e carenze saline), eta' avanzata, uso di farmaci (corticosteroidi o antiblastici). Fattori locali: il ritardo nella riparazione puo' essere condizionato dalla sede dellulcera o alle condizioni dellulcera stessa. Ledema dei tessuti che circondano l'ulcera e' sicuramente il principale fattore da considerare e individuare e rimuovere la causa che ha generato e che mantiene ledema diventa indispensabile per promuovere la guarigione della lesione. Interferiscono negativamente sulla guarigione anche i traumi e la pressione (ulcere da decubito), eccessiva presenza di Essudato, presenza di tessuto necrotico o infezione, Ischemia. Da non dimenticare anche il fattore legato alla temperatura. Un abbassamento della temperatura puo' avvenire per fattori ambientali o ancora, ogni qualvolta viene medicata la lesione o con lutilizzo di detergenti troppo freddi. 7 of 8
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