Informazioni dal Servizio Farmaceutico Territoriale

Informazioni dal Servizio Farmaceutico Territoriale Periodico di informazione per Medici & Farmacisti Anno XIII, N 4 vembre 2013 A cura del DIP IP.. INTERAZIENDALEI ASSISTENZA FARMACEUTICA Via Berchet, 10 - Padova Dir. Dr.ssa Anna Maria Grion Sommario: Aggiornamento per l erogazione di dispositivi per diabetici I Nuovi Anticoagulanti Orali nella Fibrillazione Atriale Prescrizione farmaci oppiacei nella terapia del dolore tizie di farmacovigilanza: Segreteria: 049-821.101 Fax: 049-821.10 serv.farmaceutico@sanita.padova.it Farmacisti: - Dr.ssa Francesca Bano - Dr.ssa Michela Galdarossa - Dr Umberto Gallo - Dr.ssa Francesca Mannucci Dr.ssa Paola Toscano Il presente notiziario e i precedenti numeri sono consultabili al sito www.ulss16.padova.it nella sezione servizi sovradistrettuali rischio di emorragia da NAO rituximab e riattivazione di HBV 1 2 3 Erogazione di dispositivi per diabetici: aggiornamento DGRV n. 1067 del 28 Giugno 2013 (BUR n. 8 del 12.07.2013) Circ. Regione Veneto n. 29374 del 09.07.13-390912 del 18/09-44261 del 22.10.13 Con DGRV 1067/2013 Erogazione di dispositivi per l'autocontrollo e l'autogestione di soggetti affetti da diabete mellito: modifica disposizioni regionali vigenti, la Regione Veneto ha provveduto ad aggiornare le disposizioni relative alla prescrizione e alla dispensazione dei dispositivi a favore di persone affette da diabete nonché all adozione di un nuovo modello di Programma di Cura (PC). La nuova delibera, nel confermare la necessità di ottenere per tutti i pazienti un PC, introduce un tetto annuale massimo di presidi erogabili per tutte le persone affette da diabete, compresi i pazienti insulino-trattati. In particolare, i criteri utilizzati per stabilire i tetti massimali considerano ora sia il tipo di diabete che la tipologia di insuline/antidiabetici orali assunti dal paziente. Le disposizioni regionali prevedono inoltre l adozione di un nuovo software informatizzato, denominato Web Care, per la gestione dell assistenza integrativa on-line attraverso le farmacie convenzionate. Tale strumento, una volta a regime, permetterà al paziente di recarsi direttamente in farmacia a ritirare con cadenza periodica i presidi, nei limiti del tetto previsti dal PC. Modalità transitorie per la prescrizione dei dispositivi In attesa dell adozione dell applicativo Web Care, la prescrizione dei presidi dovrà continuare ad avvenire con le medesime modalità (prescrizione bimestrale per diabete insulino-trattato e diabete gestazionale prescrizione trimestrale per diabete non insulinotrattato). n è possibile effettuare un unica ricetta che riporti il quantitativo annuale previsto dal nuovo PC. Le farmacie convenzionate non potranno, pertanto, erogare quantitativi annuali erroneamente prescritti dal medico. Al fine di facilitare la conversione del quantitativo annuale previsto dai nuovi PC in una prescrizione bimestrale/trimestrale si rimanda all allegato inviato dal Servizio Farmaceutico in data 18.10.2013 a tutti i MMG/PLS dell ULSS 16. Si precisa infine che la revisione dei PC già redatti con la precedente normativa avverrà alla visita di controllo programmata presso i rispettivi Servizi di diabetologia. risperidone e rischio di IFIS La delibera regionale completa è consultabile al sito www.ulss16.padova.it nella sezione Servizi Sovradistrettuali Assistenza Farmaceutica Territoriale Assistenza Integrativa Regionale

Anno XIII, N 4 Pagina 2 Nuovi Anticoagulanti Orali nella prevenzione del cardioembolismo nel paziente con FA Decreto n. 7 del 2.07.2013; Circ. Regione Veneto n. 420138 del 03.10.2013 Gli anticoagulanti Anti Vitamina K (AVK, acenocumarolo e warfarin), in uso da oltre 0 anni, rappresentano lo standard di cura nella Fibrillazione Atriale (FA) cronica per la loro dimostrata efficacia nel ridurre significativamente il rischio di ictus embolico. Tuttavia, nello stesso tempo, l uso di questi farmaci presenta diversi problemi gestionali, il che probabilmente ha contribuito ad una loro diffusione sub-ottimale. Le problematiche correlate all uso degli AVK è rappresentata dallo stretto indice terapeutico (per cui questi farmaci richiedono un regolare monitoraggio della coagulazione) e dalla necessità di una attenta gestione dei dosaggi e delle interazioni (farmaci e abitudini alimentari). Questi fattori possono determinare importanti disagi e oggettive difficoltà di accesso a tale terapia per alcune categorie di pazienti. La ricerca farmacologica si è proposta di ovviare agli inconvenienti degli AVK cercando di sviluppare farmaci orali con caratteristiche di sicurezza almeno sovrapponibili agli AVK e con un meccanismo d azione che ne renda più semplice la gestione del dosaggio e ne riduca le interazioni farmacologiche (v. tabella). Al momento attuale sono registrati, o in corso di registrazione, alcuni nuovi anticoagulanti orali (NAO) utilizzabili per la prevenzione dell ictus ischemico in corso di FA che agiscono come inibitori diretti della trombina (dabigatran) o del fattore X (rivaroxaban e apixaban). Caratteristiche dei NAO Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Warfarin (Pradaxa ) (Xarelto ) (Eliquis ) (Coumadin ) Target Inibitore selettivo diretto e reversibile trombina Inibitore selettivo diretto Fattore Xa Inibitore selettivo diretto Fattore Xa Riduzione sintesi Fattori coagul. vit. K dipendenti Via di somministrazione Orale Orale Orale Orale Dosi giornaliere nella FA 2 (110 o 10 mg) 1 (1 o 20 mg) 2 (2, o mg) 1 (dose INR dipendente) Biodisponibilità 3-7% 66% a digiuno (100% coi pasti) Emivita (t1/2) 12-14 h 7-11 h (giovane) 0-60% Elevata 8-1 h 36-42 h Tempo di scomparsa dell - effetto anticoagulante 9-13 h (anziano) 24 h 24 h 24 h 4- giorni Legame proteine plasm. 3% 8% 90% 99% Metabolismo CYP Parziale (CYP3A4 e CYP2J2) Parziale (CYP3A4 e CYP2J2) CYP2C9 Principali interazioni con farmaci Inibitori : ciclosporina, itraconazolo, tacrolimus, dronedarone, amiodarone, verapamile Inibitori : itraconazolo, posaconazolo Induttore CYP3A4: rifampicina Numerose Via di eliminazione Renale (80%) Renale (33%) Degradazione a metaboliti eliminati con le urine e le feci (66%) Renale (2%) Fecale (2%) Biliare (nd) Renale (92%) Antidoto in caso di sanguinamento n disponibile n disponibile n disponibile Disponibile

Anno XIII, N 4 Pagina 3 I NAO attualmente autorizzati nella prevenzione dell ictus e dell embolia sistemica nei pazienti adulti affetti da FA sono il dabigatran (Pradaxa ) e il rivaroxaban (Xarelto ). Per l apixaban (Eliquis ) è invece in corso, da parte di AIFA, la registrazione per l indicazione in oggetto. Centri autorizzati dalla Regione Veneto per la prescrizione di NAO nella FA (strutture che insistono sul territorio dell ULSS 16 di Padova) Azienda ULSS 16 UO Cardiologia - Ospedale Piove di Sacco UO Neurologia - Ospedale Piove di Sacco UO Medicina Generale - Ospedale Piove di Sacco UO Medicina Generale - Ospedale Piove di Sacco La rimborsabilità SSN dei NAO nella FA è soggetta alla predisposizione di un Piano Terapeutico e la prosecuzione della cura può essere effettuata anche dal Medico di Medicina Generale. La distribuzione dei farmaci potrà avvenire sia attraverso le strutture pubbliche (distribuzione diretta) che attraverso la distribuzione per conto (dpc). Azienda Ospedaliera di Padova Istituto Oncologico Veneto UO Geriatria - OSA UO Medicina - OSA UO Medicina - C.C. Abano Terme Clinica Cardiologica UO Medicina Interna (1, 2, 3, 4 e ) UO Medicina Generale UO Neurologia UO Cardiologia Prescrizione di farmaci oppiacei nella terapia del dolore Circ. Regione Veneto n. 317211 del 2.07.2013; L. 38/2010 Con nota del 2/07/2013 la Regione Veneto ha provveduto a fornire alcune delucidazioni in merito alle modalità per una corretta prescrizione dei farmaci analgesici oppioidi nella terapia del dolore. Di seguito viene riportata una sintesi della normativa vigente al fine di consentire un informazione esaustiva e aggiornata dell argomento in oggetto, precisando che tale informativa è già stata inviata a suo tempo dal Servizio Farmaceutico a tutti i MMG/PLS e a tutte le farmacie convenzionate. 1. rmativa nazionale di riferimento Nel corso dell ultimo decennio, diverse disposizioni normative si sono succedute per facilitare la prescrizione degli analgesici oppioidi al fine di favorirne l impiego nella terapia del dolore. In particolare: con L. 12/2001 sono stati individuati i medicinali inseriti nel cosiddetto Allegato III-bis (v. tabella a lato) per i quali è consentita la prescrizione semplificata per una terapia non superiore a 30 giorni nel trattamento del dolore; con Decreto 31 Marzo 2010 il Ministero ha provveduto a trasferire in Tabella II sezione D i medicinali di cui all Allegato III-bis, ad eccezione della morfina fiale, del fentanile fiale, della buprenorfina cpr/fiale e del metadone. Tali medicinali sono rimasti classificati in Tabella II sezione A e, pertanto, tuttora soggetti a movimentazione di carico/scarico; con L. 38/2010 è stata data ai medici la possibilità di utilizzare il normale ricettario SSN per tutti i farmaci inseriti nel sopraindicato Allegato-III-bis. Tale possibilità è stata quindi estesa anche ai medicinali inseriti in Tabella II sezione A, per la prescrizione dei quali è pertanto concesso l uso del ricettario SSN, in luogo del Ricettario Ministeriale a Ricalco, qualora impiegati nel trattamento del dolore severo di qualsiasi origine. Farmaci inseriti nell Allegato III bis : Buprenorfina Codeina (anche in associazione con paracetamolo) Diidrocodeina Fentanile Idrocodone Idromorfone Metadone Morfina Ossicodone Ossimorfone Tapentadolo

Anno XIII, N 4 Pagina 4 2. Modalità di prescrizione a carico del SSN (v. tabella p. 4) Ricettario: tutti i farmaci dell Allegato III-bis possono essere prescritti su ricetta SSN qualora impiegati nella terapia del dolore; Formalismi: nel caso di prescrizione di medicinali soggetti a registro di carico/scarico (Morfina fiale, Buprenorfina compresse/fiale e Metadone) resta obbligatoria l indicazione nella ricetta dei seguenti formalismi: nome e cognome del paziente, posologia, numero telefonico, indirizzo professionale, timbro e firma del medico prescrittore. N di confezioni prescrivibili: si possono indicare nella ricetta un numero di confezioni tali da coprire fino a 30 giorni di terapia (prescrivibili due medicinali diversi tra ta per il farmacista per i medicinali classificati in Tabella II sezione A Nel caso di prescrizione di medicinali tuttora inseriti in Tabella II sez. A (Morfina fiale, Buprenorfina compresse/fiale e Metadone), soggetti a registro di carico/scarico, resta obbligatorio il controllo dei formalismi elencati a lato. Inoltre, per prescrizioni redatte su ricettario SSN il farmacista dovrà, come di consueto, riportare sulla ricetta gli estremi del documento di identità dell - acquirente e conservare copia della stessa, come loro o uno stesso medicinale con due dosaggi differenti). In questo caso il medico dovrà indicare nello spazio dedicato all esenzione esclusivamente il codice TDL (acronimo di Terapia Del Dolore ) e la relativa posologia. Il codice L 12 è da ritenersi, pertanto, obsoleto e non più utilizzabile. L eventuale utilizzo di altre esenzioni (v. tabella allegata) consentirà la dispensazione di un numero di confezioni non superiore a 3 (esenzioni per patologia cronica, compresa la 048) o 2 (esenzioni per invalidità, malattia rara o reddito). MODALITÀ DI PRESCRIZIONE/DISPENSAZIONE A CARICO DEL SSN DEI FARMACI DELL ALLEGATO III-BIS NELLA TERAPIA DEL DOLORE Codice Esenzione Posologia Quota fissa N confezioni prescrivibili TDL Obbligatoria (per i medicinali inseriti in Tabella II sezione A) Per una terapia di durata non superiore a 30 giorni TDL Si/ in assenza di posologia: fino ad un massimo di 2 confezioni in presenza di posologia: per una terapia non superiore a 30 giorni (*) Esenzione patologia cronica (006, 013, 048, 049, 00, 01, 02, 04) Esenzione per status e invalidità (3G1, 3G2, 3L1, 3M1, 3C1, 3C3, 3N1, 3S1, 3T1, 3V1, 3V2) Fino ad un massimo di 3 confezioni (medicinali correlati alla patologia)** Fino ad un massimo di 2 confezioni Esenzione per malattia rara Fino ad un massimo di 2 confezioni Esenzione per reddito (6R2), patologiareddito (6R3) Fino ad un massimo di 2 confezioni n presente Si Fino ad un massimo di 2 confezioni (*) Il farmacista spedisce comunque le ricette che prescrivano un quantitativo che, in relazione alla posologia indicata, superi teoricamente il limite massimo di terapia di trenta giorni, ove l eccedenza sia dovuta al numero di unità posologiche contenute nelle confezioni in commercio. In caso di ricette che prescrivano una cura di durata superiore a trenta giorni, il farmacista consegna un numero di confezioni sufficiente a coprire trenta giorni di terapia, in relazione alla posologia indicata, dandone comunicazione al medico prescrittore (comma 3-bis art. 4 DPR 309/90). (**) v. elenco medicinali correlati alle patologie di cui al Decreto Dirigenziale n. 141 del 21/08/2012

Anno XIII, N 4 Pagina CONOSCERE PER PREVENIRE: AGGIORNAMENTI DI FARMACOVIGILANZA Rischio di sanguinamento indotto dai Nuovi Anticoagulanti Orali i farmaci: i NAO (dabigatran, rivaroxaban e apixaban) sono anticoagulanti che hanno recentemente ricevuto l autorizzazione per indicazioni per le quali vengono usati da decenni gli antagonisti della vitamina K o le eparine a basso peso molecolare, EBPM (v. anche pag. 2) il rischio: negli studi clinici e nell esperienza postmarketing è stato dimostrato che gli eventi di sanguinamento maggiore, inclusi eventi fatali, non sono limitati al solo uso degli antagonisti della vitamina K/EBPM ma sono rischi significativi anche per i nuovi anticoagulanti orali. I- noltre, le segnalazioni post-marketing indicano che non tutti i medici prescrittori sono sufficientemente informati delle caratteristiche di questi farmaci per quanto riguarda la gestione dei rischi di sanguinamento. Recentemente l Institute for Safe Medication Practices (ISMP) ha provveduto ad aggiornare le segnalazioni di eventi emorragici gravi dovute a dabigatran e rivaroxaban. Il 19% dei casi di emorragia riportati per dabigatran è stato ad esito fatale rispetto all 8% per rivaroxaban e il 4% per warfarin. per prevenire: sebbene esistano differenze nelle controindicazioni tra i nuovi anticoagulanti orali, le seguenti sono quelle comuni: sanguinamento attivo clinicamente significativo; lesioni o condizioni che comportano un rischio significativo di sanguinamento maggiore come ulcera gastrointestinale in corso o recente, presenza di neoplasie maligne ad alto rischio di sanguinamento, recente lesione cerebrale o spinale, recente intervento chirurgico cerebrale, spinale o oftalmico, recente emorragia intracranica, varici esofagee accertate o sospette, malformazioni arterovenose, aneurismi vascolari o anomalie vascolari maggiori intraspinali o intracerebrali; trattamento concomitante con ogni altro anticoagulante come eparina non frazionata, EBPM, fondaparinux e anticoagulanti orali. Rischio di sindrome intraoperatoria dell iride a bandiera (IFIS) correlato a risperidone o paliperidone i farmaci: risperidone (Risperdal, disponibile anche come generico) e paliperidone (Invega, Xeplion ) sono antipsicotici utilizzati nel trattamento di alcuni disturbi psichiatrici (es. schizofrenia, disturbo bipolare). il rischio: con l uso di risperidone è stato rilevato un aumento della frequenza di segnalazione di sindrome Rischio di riattivazione del virus HBV a seguito dell uso di rituximab il farmaco: rituximab (Mabthera ) è un anticorpo monoclonale chimerico umano/murino che, a seguito del legame con l'antigene CD20 presente sulla superficie dei linfociti B, determina l attivazione di diverse funzioni effettrici del sistema immunitario. Il farmaco è registrato in Italia per il trattamento del linfoma non-hodgkin, della leucemia linfatica cronica e dell artrite reumatoide. il rischio: una recente analisi delle segnalazioni provenienti dal programma di farmacovigilanza della Ditta produttrice ha evidenziato una riattivazione virale sia in soggetti positivi all'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg+) sia in soggetti negativi all'antigene di superficie ma positivi all'anticorpo anti-core (HBsAg-/HBcAb+). È stato inoltre accertato che tale rischio aumentava considerevolmente quando rituximab veniva associato con altri farmaci immunosopressori quali steroidi o chemioterapici. per prevenire: prima di iniziare il trattamento con rituximab, è necessario eseguire per tutti i pazienti lo screening per la ricerca del virus HBV. Tale ricerca deve essere effettuata attraverso la ricerca sierologica dell - HBsAg e degli anticorpi anti-core anti-hbc. Per i pazienti con sierologia HBV positiva si deve consultare un epatologo prima dell inizio del trattamento con rituximab. Nel corso della terapia questi pazienti devono essere monitorati e gestiti per prevenire la riattivazione virale anche fino ad alcuni mesi dopo l interruzione della terapia. intraoperatoria dell iride a bandiera (IFIS) durante la chirurgia della cataratta. L IFIS è caratterizzata dalla combinazione di iride flaccida che ondeggia in risposta all irrigazione intraoperatoria e miosi progressiva, nonostante dilatazione pre-operatoria con farmaci midriatici. Sulla base di segnalazioni post-marketing, la frequenza stimata di segnalazioni di IFIS con risperidone è compresa tra 1 su 1.000 e 1 su 10.000 (evento raro). n sono state ricevute segnalazioni con paliperidone, tuttavia, poiché questo è un metabolita attivo di risperidone, le informazioni e i consigli valgono anche per paliperidone. per prevenire: poiché l IFIS è associata ad un aumento della percentuale di complicazioni chirurgiche della cataratta, durante l anamnesi farmacologica prima dell'intervento dovrebbe essere chiesto ai pazienti se stiano assumendo i medicinali in oggetto, o se li abbiano assunti precedentemente.