Bollo 14,62 ALL AZIENDA ULSS 18 ROVIGO SEDE LEGALE, PROTOCOLLO GENERALE- VIALE TRE MARTIRI, 89-45100 ROVIGO OGGETTO: Procedura ristretta fornitura servizi sanitari di soccorso con ambulanza e trasporto in urgenza ed emergenza per l Azienda ULSS 18 di Rovigo. Il/La sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a a ( ) il (luogo) (prov.) residente a: ( ) in Via n (luogo) (prov.) ( indirizzo) codice fiscale in qualità di - legale rappresentante pro-tempore dell Impresa codice fiscale partita IVA avendo preso visione del Bando CHIEDE Di essere ammesso a partecipare alla gara in oggetto in qualità di: (barrare la casella che interessa), a) impresa singola (ex art. 34, comma 1, lett. a) del D. Lgs. n. 163/2006); b) consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro, fra imprese artigiane (ex.art. 34, comma 1, lettera b) D. Lgs. 163/2006) che concorre con i consorziati di seguito indicati: impresa impresa impresa c) consorzio stabile (ex art.. 34 comma 1, lettere c) D. Lgs. 163/2006 ) che concorre con i consorziati di seguito indicati: impresa impresa impresa d) raggruppamento temporaneo (ex art. 34, comma 1, lett. d) del D. Lgs. n.163/2006) con le sottoindicate imprese (indicare al punto 1) le generalità dell impresa designata quale capogruppo, ai successivi punti, quelle delle eventuali altre imprese (mandanti) che partecipano al raggruppamento: denominazione della società, nome del legale rappresentante, recapito, P.IVA o C.F.): 1) (impresa capogruppo): 2) (Impresa mandante) 1
3) impresa mandante e) consorzio ordinario di concorrenti (ex art. 34, comma 1, lettera e) D. Lgs. 163/2006) che concorre con i consorziati di seguito indicati: impresa impresa impresa DICHIARA consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/00 A) Sezione III 2.1): Situazione personale degli operatori, inclusi i requisiti relativi all iscrizione all albo professionale o nel registro commerciale - del Bando di gara ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000 a1) che legali rappresentanti dell Impresa oltre al sottoscritto dichiarante, sono i Signori: Nome Cognome Luogo di nascita Data di nascita Residenza Carica Nome Cognome Luogo di nascita Data di nascita Residenza Carica Nome Cognome Luogo di nascita Data di nascita Residenza Carica a2) che direttori tecnici dell Impresa sono i Signori: Nome Cognome 2
Luogo di nascita Data di nascita Residenza Nome Cognome Luogo di nascita Data di nascita Residenza Nome Cognome Luogo di nascita Data di nascita Residenza a3) che nell ultimo triennio anteriore alla data di pubblicazione del bando di gara per l affidamento della fornitura in oggetto, sono cessati dalla carica i Signori: Nome Cognome Luogo di nascita Data di nascita Residenza Nome Cognome Luogo di nascita Data di nascita Residenza a4) che non sussistono le cause di esclusione di cui all art. 38, comma 1 lettere a), b), c), d), e), f) g), h) i), l), m), m-ter), m-quater) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. a5) che, in relazione all art. 38, comma 1 lettera m-quater): l impresa non si trova in una situazione di controllo di cui all art. 2359 c.c. con nessun partecipante alla procedura di gara in oggetto; l impresa si trova in una situazione di controllo di cui all art. 2359 c.c. e a tal fine effettua la dichiarazione di cui al fac-simile allegato A/2 a6) che nei propri confronti: non sono state emesse condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione (art. 38, comma 2) sono state emesse le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione a7) che l Impresa (ai sensi dell art. 39 D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) è iscritta alla Camera di Commercio di Registro Imprese n. Registro Economico Amministrativo (R.E.A.) n., per la seguente attività 3
a8) l ottemperanza alle norme previste dal Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs 196/2003); B) Sezione III 2.2): Capacità economica e finanziaria del Bando di gara ai sensi dell art. 47 D.P.R. 445/2000 che il fatturato globale d Impresa realizzato negli ultimi 3 esercizi (2007 2008-2009) è il seguente:, IVA esclusa. Il fatturato globale sopra specificato, da possedere anche cumulativamente in caso di Raggruppamento temporaneo di Concorrenti (RTC) è pertanto pari o superiore ad uro 10.000.000,00 IVA esclusa, come richiesto dal bando di gara, a pena di esclusione. In caso di R.T.C. tale requisito dovrà essere posseduto, a pena di esclusione, dal Raggruppamento nel suo complesso, fermo restando che la Capogruppo/mandataria dovrà possedere il requisito nella misura minima del 40% e comunque in misura maggioritaria, mentre la restante percentuale dovrà essere posseduta cumulativamente dalle imprese mandanti nel rispetto di quanto previsto dall'art. 253 comma 9 del D.Lgs.vo163/2006 e s.m.i.. C) - Sezione III 2.3): Capacità Tecnica del Bando di gara ai sensi dell art. 47 D.P.R. 445/2000 - che le forniture di servizi analoghi al servizio sanitario di soccorso con ambulanza e trasporto in urgenza ed emergenza, oggetto di gara, effettuati per Istituti sanitari pubblici e privati, nel triennio 2007-2008-2009, sono quelli di seguito elencati, con indicati, per ciascun servizio fornito l'importo fatturato (IVA esclusa), la data/periodo e il destinatario. Fornitura del servizio Destinatario del servizio (Istituti Sanitari Pubblici o Privati) Data/ periodo di aggiudicazione Importo fatturato IVA esclusa triennio 2007-2008-2009 Ecc - di aver effettuato almeno 3 o più servizi analoghi al servizio oggetto di gara, per Istituti sanitari pubblici o privati nel triennio 2007/2009, per importo, pari o superiore di quello posto a base d asta uro 4.605.000,00 i seguenti n. 3 (almeno) servizi analoghi al servizio oggetto di gara: 1) Fornitura del Servizio 4
Destinatario della fornitura del servizio: Importo della fornitura del servizio IVA esclusa 2) Fornitura del Servizio Destinatario della fornitura del servizio : Importo della fornitura del servizio IVA esclusa 3) Fornitura del Servizio Destinatario della fornitura del servizio : Importo della fornitura del servizio IVA esclusa Ecc. Pertanto l Impresa dichiara di aver effettuato almeno tre o più servizi analoghi al servizio oggetto di gara, per Istituti sanitari pubblici o privati nel triennio 2007/2009, per importo, pari o superiore di quello posto a base d asta uro 4.605.000,00, come richiesto dal bando di gara a pena di esclusione In caso di partecipazione in Raggruppamento Temporaneo di Impresa i requisiti relativi alla Capacità Tecnica possono essere posseduti anche cumulativamente dal Raggruppamento DICHIARA INOLTRE di acconsentire, ai sensi del D.Lgs 196/2003, al trattamento dei propri dati, anche personali, per le esclusive esigenze concorsuali e per la stipulazione di eventuale contratto. di aver preso visione delle informazioni complementari pubblicate sul sito internet dell Azienda Ulss 18, secondo quanto disposto dal bando di gara. N.B.: In caso di Raggruppamento Temporaneo di Concorrenti tutte le dichiarazioni che precedono devono essere rese dai legali rappresentanti di tutti i soggetti del raggruppamento, secondo le modalità sopra indicate, inclusa la copia fotostatica non autenticata del documento di identità in corso di validità del legale rappresentante firmatario. Indirizzo al quale inviare ogni comunicazione: Impresa Via, n. CAP Città prov ( ) Fax: Persona di riferimento Sig. tel. fax e-mail: Eventuali ulteriori comunicazioni: 5
Allega, congiuntamente alla presente: - copia fotostatica non autenticata del documento di identità, in corso di validità; - dichiarazione - ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 - dei legali rappresentanti, dei direttori tecnici e di coloro che sono cessati dalla carica nell ultimo triennio anteriore alla data di pubblicazione del bando di gara per l affidamento della fornitura del servizio in oggetto, circa il possesso dei requisiti di cui all art. 38 comma 1 lettere b), c), m-ter) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. (vedi fac-simile allegato A). Data Il Legale Rappresentante (timbro e firma leggibile) N.B.: in caso di sottoscrizione da parte di un Procuratore Speciale deve essere allegata la procura, in originale o copia autenticata. Allegati: - Allegato A: Fac-simile dichiarazione da compilare, ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 445/2000, a cura degli amministratori e dei soci muniti di rappresentanza ai sensi dell art. 38, comma 1, lettere b), c), m-ter) del D.Lgs 163/06 e s.m.i. (da allegare anche all eventuale dichiarazione di avvalimento) - Allegato B : Fac-simile dichiarazione di cui al punto a5) della domanda di partecipazione da compilare ai sensi dell art. 38, comma 2, lettera b) del D.Lgs 163/06 e s.m.i. - Allegato C: Fac-simile modello per eventuale utilizzo dell istituto dell avvalimento per impresa concorrente e ausiliaria 6
Allegato A alla domanda di partecipazione FAC SIMILE DICHIARAZIONE DA COMPILARE A CURA DEGLI AMMINISTRATORI E DEI SOCI MUNITI DI POTERE DI RAPPRESENTANZA La presente dichiarazione va compilata: a) dal titolare e dal direttore tecnico nel caso di impresa individuale b) dal socio e dal direttore tecnico nel caso di società in nome collettivo c) dai soci accomandatari e dal direttore tecnico nel caso di società in accomandita semplice d) dagli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e dal direttore tecnico nel caso di altro tipo di società e) dai cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l impresa non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata. N.B. - i cessati dalla carica dovranno compilare la presente dichiarazione solo limitatamente all art. 38, comma 1, lettera c) - - nel caso in cui il cessato dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara fosse deceduto o irreperibile, la dichiarazione potrà essere rilasciata dal legale rappresentante dell impresa riportando la dicitura per quanto a propria conoscenza come indicato dall Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici di lavori, servizi e forniture nel parere n. 75 del 6.03.08. OGGETTO: procedura ristretta fornitura di Servizi sanitari di soccorso con ambulanza e trasporto in urgenza ed emergenza, per l Azienda ULSS18 di Rovigo. DICHIARAZIONE RILASCIATA AI SENSI DELL ART. 46 DEL D.P.R. 445/2000 Il/La sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a a ( ) il (luogo) (prov.) residente a: ( ) in Via n (luogo) (prov.) ( indirizzo) codice fiscale in qualità di: (barrare la voce che interessa) legale rappresentante direttore tecnico cessato dalla carica di nell ultimo triennio, dell Impresa codice fiscale partita IVA con sede legale in via n, DICHIARA consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/00 - che, ai sensi dell art. 38, comma 1 lettera b) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 legge 1423/1956. o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 575/1965; - che, ai sensi dell art. 38, comma 1 lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. (barrare la voce che interessa): 7
nei propri confronti non è stata pronunciata alcuna sentenza definitiva di condanna passata in giudicato o emesso alcun decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ex art. 444 c.p.p., ancorché sia stato concesso il beneficio della non menzione nei propri confronti state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato o emessi i seguenti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure le guenti sentenze di applicazione della pena su richiesta ex art. 444 c.p.p. (riportare tutti i dati delle condanne riportate comprese quelle per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione) - che nei propri confronti non ricorre la circostanza di cui all art. 38, comma 1, lettera m-ter) del D.Lgs 163/06 e s.m.i. Allega, congiuntamente alla presente dichiarazione, copia fotostatica non autenticata del documento di identità, in corso di validità. Data Il Legale Rappresentante/ Direttore Tecnico/Cessato dalla carica (timbro e firma leggibile) 8
Allegato B alla domanda di partecipazione FAC SIMILE DICHIARAZIONE DI CUI AL PUNTO a5) dell Istanza partecipazione - da compilare ai sensi dell art. 38, comma 2 lettera b) - ALL AZIENDA ULSS 18 ROVIGO OGGETTO: procedura ristretta fornitura di Servizi sanitari di soccorso con ambulanza e trasporto in urgenza ed emergenza, per l Azienda ULSS 18 di Rovigo. DICHIARAZIONE RILASCIATA AI SENSI DELL ART. 46 DEL D.P.R. 445/2000 Il/La sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a a ( ) (luogo) (prov.) residente a: ( ) in Via n (luogo) (prov.) codice fiscale in qualità di legale rappresentante pro tempore dell Impresa codice fiscale partita IVA DICHIARA consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/00 - di essere in una situazione di controllo di cui all art. 2359 c.c. con la seguente impresa concorrente alla procedura di gara in oggetto: Impresa Sede Legale Codice fiscale Partita I.V.A. - di aver formulato autonomamente l offerta Allega, separata busta chiusa, recante la seguente dicitura Documenti ex art. 38 comma 1 lettera m-quater) da inserire nella Busta A Documentazione amministrativa, contenente tutti i documenti ritenuti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta Allega, congiuntamente alla presente dichiarazione, copia fotostatica non autenticata del documento di identità, in corso di validità. Data Il Legale Rappresentante (timbro e firma leggibile 9
Allegato C alla domanda di partecipazione FAC-SIMILE MODELLO PER UTILIZZO DELL ISTITUTO DELL AVVALIMENTO DA PARTE DELL IMPRESA CONCORRENTE, con allegata DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO DI REQUISITI DI IMPRESA AUSILIARIA ALL AZIENDA ULSS 18 DI ROVIGO OGGETTO: procedura ristretta fornitura di Servizi sanitari di soccorso con ambulanza e trasporto in urgenza ed emergenza, per l Azienda ULSS18 di Rovigo. DICHIARAZIONE ATTESTANTE L AVVALIMENTO Il sottoscritto nato a in qualità di dell Impresa con sede a prov. via codice fiscale Partita IVA il che ha chiesto di partecipare alla gara in oggetto sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, DICHIARA Ai sensi dell art. 49 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. - che intende., avvalersi della/e seguente/i impresa/e per il soddisfacimento dei sotto elencati requisiti, previsti dal bando di gara: 1) Impresa Ausiliaria: con sede in via Cod. Fiscale Partita IVA Requisito economico finanziario di cui la concorrente si avvale per la partecipazione alla gara Requisito tecnico di cui la concorrente si avvale per la partecipazione alla gara 2) Impresa Ausiliaria: con sede in via Cod. Fiscale Partita IVA Requisito economico finanziario di cui la concorrente si avvale per la partecipazione alla gara Requisito tecnico di cui la concorrente si avvale per la partecipazione alla gara 10
- che non sussistono le cause di esclusione di cui all art. 38, comma 1 lettere a), b), c), d), e), f) g), h) i), l), m), m-ter), m-quater) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; - che, in relazione all art. 38, comma 1 lettera m-quater): barrare la voce che interessa l impresa non si trova in una situazione di controllo di cui all art. 2359 c.c. con nessun partecipante alla procedura di gara in oggetto; l impresa si trova in una situazione di controllo di cui all art. 2359 c.c. e a tal fine effettua la dichiarazione di cui al fac-simile allegato B ; - che nei propri confronti (barrare la voce che interessa): non sono state emesse condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione (art. 38, comma 2); sono state emesse le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione: Che l impresa ausiliaria ( barrare la voce che interessa): non appartiene al medesimo gruppo di questa impresa concorrente. Allega, pertanto, ai sensi dell art. 49 lettera f) D.Lgs 163/06 e s.m.i. contratto in virtù del quale l Impresa Ausiliaria si obbliga nei confronti di questa Impresa concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie (come indicate dettagliatamente nel contratto medesimo), per tutta la durata dell appalto; appartiene al medesimo gruppo di questa impresa concorrente. Dichiara, a tal fine, ai sensi dell art. 49 lettera g) D.Lgs 163/06 e s.m.i. che il legame giuridico ed economico esistente con la suddetta Impresa ausiliaria è il seguente e che da esso discendono i medesimi obblighi previsti dalla normativa antimafia in ragiona dell importo dell appalto posto a base di gara Allega, ai sensi di quanto disposto dall art. 49, comma 1, lettera f), originale o copia autentica del contratto in virtù del quale l impresa ausiliaria si obbliga, nei confronti di questa Impresa concorrente, a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell'appalto; ============================================================================ Allega, congiuntamente alla presente: - dichiarazione impresa ausiliaria - copia fotostatica non autenticata del documento di identità, in corso di validità; - eventuale: DICHIARAZIONE ai sensi dell art. 38, comma 1, lettera m-quater), del D.Lgs. 163/06 e s.m.i..(come da facsimile Allegato B all Istanza di partecipazione) Data Il Legale Rappresentante (timbro e firma leggibile) N.B.: in caso di sottoscrizione da parte di un Procuratore Speciale deve essere allegata la procura, in originale o copia autenticata. 11
DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO DI REQUISITI DI IMPRESA AUSILIARIA (da presentare, in caso di utilizzo dell istituto dell avvalimento - art. 49, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., da parte di ciascuna delle imprese ausiliarie) OGGETTO: procedura ristretta fornitura di Servizi sanitari di soccorso con ambulanza e trasporto in urgenza ed emergenza, per l Azienda ULSS18 di Rovigo. Il sottoscritto nato a il codice fiscale n in qualità di dell impresa con sede in via codice fiscale n. partita IVA n., iscritta alla Camera di Commercio di, n. R.E.A., per la seguente attività tel. fax in relazione alla partecipazione dell Impresa alla gara per l appalto della fornitura in oggetto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA ai sensi dell art. 49 del D.Lgs 163/06 e s.m.i. - che i legali rappresentanti dell Impresa sono i Signori: Nome e Cognome Luogo e Data di nascita) Residenza Carica Nome e Cognome Luogo e Data di nascita) Residenza Carica - che i direttori tecnici dell Impresa sono i Signori: Nome e Cognome Luogo e Data di nascita) Residenza 12
Nome e Cognome Luogo e Data di nascita) Residenza - che nell ultimo triennio anteriore alla data di pubblicazione del bando di gara per l affidamento della fornitura in oggetto, sono cessati dalla carica i Signori: Nome e Cognome Luogo e Data di nascita) Residenza Carica Nome e Cognome Luogo e Data di nascita) Residenza Carica - che non sussistono le cause di esclusione di cui all art. 38, comma 1 lettere a), b), c), d), e), f) g), h) i), l), m), m-ter) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. - che nei propri confronti (barrare la voce che interessa) non sono state emesse condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione (art. 38, comma 2); sono state emesse le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione; - di obbligarsi verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente, in particolare per il/i seguente/i requisito/i richiesto/i dal bando di gara: - di non partecipare alla gara in oggetto in proprio o associata o consorziata ai sensi dell art. 34 D.Lgs 163/06 e s.m.i.; (art. 49 comma 1, lettera g) D.Lgs 163/06 e s.m.i.) - che in relazione alla gara in oggetto la scrivente impresa ausiliaria presterà l avvalimento nei confronti di un solo concorrente e non parteciperà alla gara in oggetto (art. 49, comma 8, D.Lgs 163/06 e s.m.i.) Allega, ai sensi di quanto disposto dall art. 49, comma 1, lettera f), originale o copia autentica del contratto in virtù del quale questa impresa ausiliaria si obbliga, nei confronti della concorrente, a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell'appalto; ============================================================================ 13
Allega, congiuntamente alla presente: - copia fotostatica non autenticata del documento di identità, in corso di validità; - dichiarazione rilasciata ai sensi dell art 46 del D.P.R. 445/2000 e compilata a cura degli amministratori e dei soci muniti di potere di rappresentanza ai sensi dell art. 38, comma 1 lettere b) e c) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i. Data Il Legale Rappresentante (timbro e firma leggibile) N.B.: in caso di sottoscrizione da parte di un Procuratore Speciale deve essere allegata la procura, in originale o copia autenticata. 14