Pagina 1/y Allegato 3 PROTOCOLLO Versione Versione del documento (bozza) Redazione / Aggiornamento 30/07 Dott. Luca Miceli /08 AUTORIZZAZIONI Verifica Prof. Giorgio Della Rocca Approvazione Prof. Giorgio Della Rocca Firma Firma Firma PAROLE CHIAVE DEL PROTOCOLLO Vie aeree difficili Fibrobroncoscopia Sedazione Presidi alternativi
INDICE 1. Scopo (del protocollo) Pag. 2. Campo di applicazione (del protocollo) Pag. 3. Destinatari (del protocollo) Pag. 4. Contenuto core del protocollo Pag. 5. Responsabilità (in relazione al processo e alle fasi indicate nel protocollo) Pag. 6. Distribuzione del protocollo Pag. 7. Terminologie e abbreviazioni (usate nel protocollo) Pag. 8. Storia del protocollo (versioni precedenti e motivazioni alla loro modifica) Pag. 9. Indicatori e monitoraggio Pag. 10. Riferimenti bibliografici (a sostegno dei contenuti del protocollo) Pag. 11. Allegati al protocollo Pag.
1) Scopo Il protocollo ha come scopo la corretta gestione delle vie aeree del paziente da sottoporre ad intervento chirurgico o a procedure invasive in caso di ventilazione/intubazione difficile, prevista o imprevista 2) Campo di applicazione Il protocollo si applica alle attività di sala operatoria, in elezione o in urgenza, nel campo delle procedure diagnostico/terapeutiche invasive, in elezione o in urgenza 3) Destinatari Il protocollo verrà utilizzato da anestesisti-rianimatori dellìazienda Ospedaliero-Universitaria S:Maria della Misericordia di Udine 4) Contenuto core del protocollo / Modalità di svolgimento delle attività La gestione perioperatoria delle vie aeree difficili prevede un algoritmo di comportamento in caso di intubazione difficile prevista o imprevista. Ciò prevede una accurata valutazione delle vie aeree di tutti i pazienti, compresi quelli da sottoporre ad anestesie loco-regionali o locali: tale valutazione comprende obbligatoriamente: test di Mallampati a paziente in posizione seduta misura delle distanze interincisiva e tiromentoniera valutazione della mobilità del rachide cervicale e di eventuali patologie a suo carico calcolo del body mass index (BMI) segnalazione di eventuali anomalie anatomiche a carico delle vie aeree (denti incisivi sporgenti, macroglossia, micrognatia, etc ) Nel caso in cui dall analisi di tali parametri si sospetti una intubazione difficile l anestesista attuerà la procedura con il paziente in respiro spontaneo, avvalendosi del fibrobroncoscopio flessibile, attenendosi alle disposizioni a seguito riportate relativamente alla sedazione del paziente, alla anestesia locale ed alla procedura stessa di intubazione. Prima di procedere alla intubazione con fibrobroncoscopio flessibile il paziente andrà adeguatamente informato sulle modalità della procedura e firmerà il consenso informato presente in allegato. Nel caso in cui la difficoltà di intubazione sia imprevista ed il paziente sia già stato curarizzato si dovrà garantire la ventilazione tramite maschera facciale o maschera laringea (Laryngeal Mask Airway) di adeguata misura ed attendere la ripresa del respiro spontaneo del paziente per potere poi utilizzare il fibrobroncoscopio flessibile. Nel caso in cui l operatore a disposizione la maschera laringea fast trach è possibile utilizzare il fibrobroncoscopio flessibile (di seguito abbreviato in FOB) attraverso il canale stesso della maschera per procedere all intubazione del paziente, senza attendere la fine della miorisoluzione. In caso di impossibilità ad intubare il paziente ma in assenza di difficoltà ad assisterlo in maschera è possibile utilizzare come presidio alternativo per intubazione orotracheale l Airtraq, presente in ogni sala operatoria. Ricordiamo che tale presidio è monouso per cui in caso di suo utilizzo andrà prontamente rimpiazzato. In caso di impossibilità ad intubare il paziente e a ventilarlo andrà eseguito un accesso rapido alla trachea. A fine intervento verrà utilizzato un tube-exchanger di misura adeguata al momoento dell estubazione. Al termine delle procedure l anestesista responsabile compilerà un report della procedura (allegato) che resterà nella cartella clinica del paziente. Si ricorda infine che presso ogni blocco operatorio è allestito un apposito carrello comprendente i presidi necessari per la gestione delle vie aeree difficili (elenco materiale presente in allegato)
La procedura di intubazione tramite fibrobroncoscopio flessibile prevede: 1. Verificare il correto funzionamento del fibrobroncoscopio (FOB), della fonte luminosa e dell aspiratore 2. Collegare la telecamera (se disponibile) al FOB e mettere a fuoco (sia la telecamera, prima, che il FOB, dopo) 3. Lubrificare lo strumento e introdurre a ritroso sulla parte flessibile il tubo endotracheale adeguato (ID>7.5 se FOB di diametro 5 mm) sino al manico e fissare con cerotto 4. Effettuare anestesia topica del faringe-laringe con lidocaina 2% (gargarismi) e lidocaina spray 10% per applicazione diretta 5. Monitorizzare il paziente: elettrocardiogramma, saturimetro, pressione non invasiva 6. Ossigenare (FiO 2=1) il paziente per mezzo di una maschera facciale per almeno 3-5 minuti 7. Sedare il paziente: midazolam 1 mg endovena seguito da propofol 3-5 mg/kg/h in infusione continua evitando se possibile oppiacei (consentito alfentanil 500 microgrammi endovena) ed addizionare sevoflurane 1.5-3% mantenendo sempre il respiro spontaneo del paziente 8. Dopo circa 15 minuti (ovvero quando il paziente èp orivo di coscienza ma sempre in respiro spontaneo) un collaboratore deve effettuare una trazione sulla lingua oppure dislocarla con il laringoscopio per avere una visione, anche se parziale, delle strutture anatomiche di riferimento (ugola, base della lingua, epiglottide ) 9. Impugnare il FOB con la mano sinistra in modo da agire con il pollice sulla frizione che muove la punta verso l alto e verso il basso, con l indice sul pulsante dell aspirazione 10. Mantenere la visione del FOB esattamente sulla linea mediana (verificare posizione della telecamera se presente) 11. Ossigenare il paziente per mezzo di una maschera facciale posta in prossimità delle alte vie respiratorie (maschera sulla destra del volto) oppure con 3-5 l/min di ossigeno puro nel canale di servizio del FOB (in questo caso la limitazione sarà la mancanza dell aspirazione in continuo) 12. Inserire lo strumento attraverso la cavità orale (si utilizzerà lòa via nasale solo in caso di impossibilità da parte del paziente a aprire la bocca o in caso di indicazioni chirurgiche assolute) per circa 4-5 cm dall arcata dentaria visualizzando, in ordine, la base della lingua, l epiglottide, la glottide. Se non si riescono a riconoscere le strutture la manovra deve essere ripetuta dall inizio, controllando la posizione della testa (sniffing position se possibile) e riposizionando boccaglio/laringoscopio 13. Evidenziate le corde vocali è spesso necessario instillare lidocaina 2% 3-5 ml attraverso il canale di servizio del FOB, soprattutto se sono chiuse. 14. Introdurre il FOB tra le corde vocali fino a raggiungere la caren atracheale, quindi ritirare lo strumento per 4-5 cm sino alla porzione del terzo distale tracheale e dinstillare nuovamente lidocaina 2% 3-5 ml 15. Mentre un secondo collaboratore tiene il FOB dritto, l operatore deve inserire il tubo orotracheale sulla guida del FOB stesso, se necessario con lievi movimenti di rotazione (e/o di avvitamento) per favorire il passaggio attraverso l aditus ad laringem e le corde vocali 16. Controllare la posizione dle tubo in uscita con il FOB e procedere come una comune intubazione orotracheale 5) Responsabilità Si fa riferimento al dott. Luca Miceli ed al prof. Giorgio Della Rocca Clinica di Anestesia 6) Distribuzione del protocollo Il protocollo viene distribuito a tutti i servizi di Anestesia e Rianimazione dell Azienda Ospedaliero-Universitaria di Udine mediante pubblicazione sul sito web dell azienda stessa
7) Terminologie e abbreviazioni FOB: fibrobrobcoscopio flessibile LMA: laryngeal mask airway ECG: elettrocardiogramma FiO 2: frazione inspiratoria di ossigeno ID: internal diameter 8) Storia del protocollo Esempio Revisione Motivo 0 20/11/2002 Creazione del protocollo 1 30/07/2008 Aggiornamento 9) Indicatori e monitoraggio Indicatori: Verifica periodica delle cartelle cliniche dei pazienti sottoposti ad intubazione con FOB, che andranno registrate su apposito registro corredato da etichetta identificativa del paziente Monitoraggio: La verifica del rispetto del protocollo in oggetto verrà effettuata ogni 6 mesi 10) Riferimenti bibliografici Difficult ariway algorithm Anesthesiology, V98, No 5, May 2003: 1269-77 Recommendations for airway control and difficult airway management (Gruppo di Studio SIAARTI vie aeree difficili) Minerva Anestesiol 2005; 71: 617-657 11) Allegati al protocollo Algoritmo gestione vie aeree difficili del Gruppo di Studio SIAARTI Modulo di consenso informato alla intubazione in respiro spontaneo mediante FOB Modulo descrizione procedura di intubazione mediante FOB da allegare nella cartella clinica Contenuto carrello vie aeree difficili