Malaria: stato dell arte e prospettive future Chemioprofilassi antimalarica nel bambino Vania Giacomet Struttura di Infettivologia Pediatrica Dipartimento di Pediatrica AO L Sacco Direttore Prof Zuccotti Milano, 18 luglio 2011
Casi di Malaria in Italia 2000-2008 Italian Journal of Tropical Medicine 2010
RISCHIO DI MALARIA TIPO DI PREVENZIONE TIPO I Rischio di trasmissione molto basso Prevenzione della puntura di zanzara TIPO II- Fascia A Rischio di infezione da P. vivax o da P. falciparum clorochino sensibile Prevenzione della puntura di zanzara e chemioprofilassi con CLOROCHINA TIPO III- Fascia B TIPO IV- Fascia C Rischio di trasmissione di malaria e emergenza di ceppi clorochino-resistenti Alto rischio di trasmissione di malaria da falciparum e di resistenza oppure basso/moderato rischio di malaria da falciparum ma elevata resistenza farmacologica Prevenzione della puntura di zanzara e profilassi con l'associazione CLOROCHINA/PROGUANILE Prevenzione della puntura di zanzara e chemioprofilassi con MEFLOCHINA, DOXICICLINA, ATOVAQUONE/PROGUANILE (a seconda delle specifiche resistenze)
ABCD A - AWARE: Attenzione al rischio di infezione, al periodo di incubazione, ai sintomi di esordio. B - BITE: Evitare le punture di zanzara, soprattutto tra tramonto e alba. C - CHEMOPROPHYLAXIS: assumere correttamente la chemioprofilassi, quando indicato. D - DIAGNOSIS: immediata diagnosi e trattamento se comparsa di febbre entro 3 mesi dal ritorno
Profilassi della malaria Informazione al viaggiatore Misure di protezione personale Chemioprofilassi Trattamento stand by di emergenza
Informazione al viaggiatore Paese visitato Specie di plasmodio prevalente Diffusione della chemioresistenza Tipo di soggiorno Durata Altitudine Compliance del viaggiatore
Profilassi comportamentale Evitare, se possibile, di uscire tra il tramonto e l alba Indossare abiti di colore chiaro, con maniche lunghe e pantaloni lunghi Applicare sulla cute esposta repellenti per insetti a base di N, N-dietiln-toluamide (DEET) o di dimetil-ftalato, ripetendo se necessario l applicazione ogni 2-3 ore; Alloggiare preferibilmente in edifici con sufficienti garanzie dal punto di vista igienico
Profilassi comportamentale Dormire preferibilmente in stanze dotate di condizionatore d aria, in mancanza di questo, di zanzariere alle finestre, curando che queste siano tenute in ordine e ben chiuse; Usare zanzariere sopra il letto, rimboccando i margini sotto il materasso, verificando le condizioni e che nessuna zanzara sia rimasta all interno. È molto utile impregnare le zanzariere con insetticidi a base di permetrina; Spruzzare insetticidi a base di piretro o permetrina nelle stanze di soggiorno e nelle stanze da letto Prodotti repellenti per gli insetti ed insetticidi a base di piretro idi possono essere spruzzati anche direttamente sugli abiti.
.In zona endemica Il neonato è parzialmente protetto dalla malaria grazie agli anticorpi materni ed all emoglobina fetale La durata di tale protezione è stimata intorno ai 6 mesi dalla nascita Nel periodo successivo inizia una fase di piena suscettibilità alla malattia, comprese le forme gravi
Chemioprofilassi Profilassi causale: previene il rilascio di merozoiti dal fegato per inibizione o uccisione degli sporozoiti o schizonti epatici Profilassi soppressiva: il parassita matura nel fegato ed invade il circolo ematico ma viene impedita la moltiplicazione intraeritrocitaria
Clorochina fosfato Utilizzare solo in zone clorochinosensibili Ben tollerata Facile somministrazione Nessuna evidenza di teratogenicità POSOLOGIA: 5 mg base/kg 1 volta /settimana (8.3 mg/kg) (max 300mg) cp 250 (=150 mg/base)
Clorochina fosfato Effetti collaterali: cefalea, prurito, vertigini Da iniziare 1 settimana prima del viaggio, per tutta la durata del soggiorno e per 4 settimane dopo il ritorno Assumere a stomaco pieno Scarsa palatabilità POSOLOGIA: 5 mg base/kg 1 volta /settimana (8.3 mg/kg) (max 300mg) cp 250 (=150 mg/base)
Meflochina Efficace su tutti i ceppi di plasmodio Di facile somministrazione: 1 volta alla settimana Utilizzabile dopo il 1 trimestre di gravidanza Compatibile con allattamento
Meflochina Discretamente tollerato (< incidenza di effetti neuropsichiatrici rispetto all adulto) >75% degli effetti collaterali si manifesta entro la 3 somministrazione Facile da assumere (1 dose/settimana) Non agisce sugli schizonti epatici Inizio profilassi 1-2 settimane prima della partenza, da proseguire per tutta la durata del viaggio e per 4 settimane dopo il ritorno
Meflochina Bambini: > 5 kg di peso Interazioni farmacologiche: non controindicazione in associazione ad Antiaritmici, beta-adrenergici, calcio antagonisti, antiistaminici, fenotiazinici POSOLOGIA: 5 mg/kg 1 volta/settimana (cp da 250 mg) <9 Kg: 4,6mg/Kg /sett 9-19 Kg:1/4 cp/sett 20-30 Kg:1/2 cp/sett 31-45 Kg:3/4 cp /sett >45Kg: 1 cp/sett
Atovaquone/proguanile Altamente efficace Ben tollerato Agisce anche sugli schizonti epatici Assumere 1-2 giorni prima della partenza, per tutto il soggiorno e per 1 settimana dopo il ritorno POSOLOGIA: 1 dose giornaliera. Cp pediatriche:62,5 mg atovaquone + 25 mg proguanile 5-8 Kg:1/2 cp pediatrica 9-11 Kg: 3/4 cp pediatrica 11-20 Kg:1 cp pediatrica 21-30 Kg: 2 cp pediatriche 31-40 Kg:3 cp pediatriche >41 Kg: 1 cp adulti
Atovaquone/proguanile Da assumere con cibo o latte Segnalati nausea, vomito, dolore addominale, cefalea
Doxiciclina Da assumere 1-2 settimane prima del viaggio, per tutto il soggiorno e per 4 settimane dopo il ritorno Ben tollerata Controindicata per età < 8 anni e donne gravide POSOLOGIA: 2 mg/kg die ( max 100 mg die) cp 100 mg
Primachina Unico farmaco in gradi di prevenire le infezioni da P vivax Dopo esposizione prolungata a P vivax e ovale Da assumere per 14 giorni dopo il ritorno Effetti collaterali gastrointestinali Controindicata nei casi di deficit di G6PH POSOLOGIA: 0.5 mg/kg base (0.8 mg/kg) 1 volta/die
Profilassi vs Trattamento intermittente Caveats 13 trials 6 trials L incremento dell utilizzo dei farmaci antimalarici comporta un aumento della resistenza? 19 trials (14393 partecipanti) condotti in Africa Sia la profilassi che il trattamento intermittente riducono la malaria clinica, l anemia severa, e i ricoveri ospedalieri. Non evidenza di riduzione del rischio di decesso nei bambini in età prescolare L utilizzo della profilassi o del trattamento intermittente potrebbe limitare l acquisizione della immunità naturale alla malaria? Il trattamento intermittente comporta minori effetti colaterali rispetto alla profilassi? Meremikwn et al, Cochraine Database of Systematic Review 2005
Effetti collaterali e compliance Intervista a 177/286 pazienti visitati presso la Travel Clinic al Children Memorial Hospital Chicago a cui era stata prescritta profilassi antimalarica Età media dei pazienti 6,3 anni Profilassi consigliata: meflochina (84%), clorochina (16%) Viaggi: Africa (58%), Sud America (21%, India (12%), Asia (9%) 136/177 (67%) hanno assunto la profilassi antimalarica Motivi di mancata compliance Dimenticanza 52% Modifiche nel piano del viaggio Profilassi ritenuta non necessaria Rifiuto del paziente Scorta del farmaco finita 27% 14% 5% 2% T A Albright et al, J Travel Med 2002
Effetti collaterali dei farmaci antimalarici 12% dei pazienti hanno presentato effetti collaterali Effetti collaterali Meflochina 10% incubi 4 diarrea 3 Clorochina 23% Vomito 3 2 cefalea 2 2 anoressia 1 alterazioni del sonno allucinazioni 1 1 1 nausea 1 2 rash 1 T A Albright et al, J Travel Med 2002
Storia delle resistenze agli antimalarici
Safety in Pediatria PRINCIPIO ATTIVO Profilassi/ Terapia GRAVIDANZA ALLATTAMENTO ETA' PEDIATRICA CHININA T Sicuro CLOROCHINA P/T Sicuro PROGUANILE P Sicuro CLINDAMICINA T Apparentemente sicura SULFADOSSINA/ PIRIMETAMINA T Non raccomandata nell ultimo mese Sicura Solo >5 Kg (>2 mesi) MEFLOCHINA P/T Non raccomandata nel 1 trimestre Sicura Solo >5 Kg (CDC= <5 Kg) ATOVAQUONE/ PROGUANILE P/T Non raccomandato, tranne che come 3 linea di salvataggio in infezioni da falciparum multiresistente Assenza di dati P: solo >11 Kg (CDC= 5-11 Kg) T: >5 Kg DOXICICLINA P/T Controindicata Controindicata > 8 anni
La malaria di importazione in età pediatrica Dal 1980 si sta assistendo ad un aumento del numero di casi di malaria da importazione Circa il 10-20 % dei casi di malaria da importazione sono bambini Categoria a maggior rischio sono i bambini che rientrano nel loro paese di nascita (durante le vacanze scolastiche estive) dopo aver soggiornato molto tempo in un paese non endemico Ladhani S et al. Lancet Infect Dis 2007
La malaria di importazione in età pediatrica Se assunta correttamente la chemioprofilassi garantisce una protezione superiore al 95% Rispetto all adulto, l adesione alla profilassi è estremamente bassa (3-15%) Malaria Surveillance 2008. MMWR 2010, Maltha J et al. Clinical practice : The diagnosis of imported malaria in children. Eur J Ped 2011, Ladhani S et al. Imported malaria in children: a review of clinical studies.lancet Infect Dis 2007
La profilassi e i viaggi di ritorno Questionario somministrato a 71 genitori (63% Asia, 35% Africa, 2% Isole Caraibiche) 83% consapevoli del rischio di malaria nel loro paese natio 45% consapevoli della necessità di controllo clinico al ritorno Africa>Asia p= 0,019 Venturini et al, Journal of Travel Medicine 2010
Infezioni nei bambini dopo un viaggio internazionale: dati da GeoSentinel Surveillance Network n= 1591 bambini 13% 57% 13% 17% diarrea dermatite febbre infez respiratorie % 35 30 25 20 15 10 5 0 malaria virale non specificata malaria virale non specificata Pediatrics 2010
Ricoveri per malaria presso Pediatria Sacco 2005-2011 paziente paese provenienza profilassi terapia tipo di plasmodium 3 aa-f Senegal meflochina Alofantrina falciparum 4 aa-m Costa Avorio meflochina Atovaquone/proguanile falciparum 1 aa-m Madagascar no Coarten? 6 aa-m Congo no Atovaquone/proguanile falciparum 9 aa-f Costa Avorio meflochina* Atovaquone/proguanile falciparum 2 aa-f Nigeria no Meflochina falciparum 5 aa-f Pakistan no Atovaquone/proguanile /primachina 11 aa-m Pakistan no Atovaquone/proguanile /primachina 7 aa-f Congo no Atovaquone/proguanile /primachina vivax vivax ovale 3 aa-m Congo meflochina* Atovaquone/proguanile falciparum *Profilassi sospesa al rientro in Italia
Counselling prima dei viaggi in un centro pediatrico infettivologico Interazione con i PLS che lavorano sul territorio Gestione degli effetti collaterali
Grazie per l attenzione