Corso di formazione di counselling per la disassuefazione da nicotina rivolto a Medici di Medicina Generale L intervento clinico breve per la disassuefazione da nicotina Dr. Pietro Berti Dipartimento di Sanità Pubblica, A.Usl di Cesena
L intervento clinico breve delle 5 A Intervento clinico minimo di efficacia provato e raccomandato nelle principali linee guida Richiede pochi minuti nel corso di una visita medica ASK Domandare/Identificare 2 ADVICE Consigliare/Motivare 3 ASSESS Valutare/Identificare fumatori motivati a smettere 4 ASSIST Assistere/Aiutare a smettere 5 ARRANGE Pianificare follow-up
L intervento delle 5 A: lo schema Visita ambulatoriale ASK: chiedere se fuma ADVISE: raccomandare di smettere ASSESS: valutare la motivazione a smettere MOTIVATO NON MOTIVATO: provare ad aumentare la motivazione ASSESS: aiutare a smettere ARRANGE: pianificare follow - up
. ASK Chiedere se fuma chiedere a tutti i soggetti che si presentano in ambulatorio se sono fumatori; ai fumatori e coloro che hanno smesso nell ultimo anno la domanda deve essere ripetuta a ogni visita chi ha smesso di recente deve essere rinforzato nella sua scelta evidenziando i vantaggi derivanti dall astensione (migliore performance fisica, miglioramento gusto e olfatto, aumento stima di sé, senso di libertà dalla dipendenza) chiedere ai fumatori quanto fumano e da quanto tempo: utilizzare TEST DI FARGESTROM per valutare il livello di dipendenza da nicotina e il TEST MOTIVAZIONALE
TEST DI FARGESTROM Domande Risposte Punti. Dopo quanto tempo dal risveglio accende la prima sigaretta? 2. Fa fatica a non fumare in luoghi in cui è proibito (cinema, chiesa, mezzi pubblici, etc.)? Entro 5 minuti Entro 6 30 minuti Entro 3-60 minuti Dopo 60 minuti Si No 3 2 0 0 3. A quale sigaretta Le costa di più rinunciare? 4. Quante sigarette fuma al giorno? 5.Fuma di più durante la prima ora dal risveglio che durante il resto del giorno? 6. Fuma anche quando è così malato da passare a letto la La prima del mattino Tutte le altre 0 o meno 20 2-30 3 o più Si No Si No 0 0 2 3 0 0
Questionario motivazionale Grado di motivazione.ho deciso di presentarmi spontaneamente 2.Ho già smesso di fumare per più di settimana 3.Attualmente non ho problemi sul lavoro 4.Attualmente non ho problemi sul piano familiare 5.Mi voglio liberare da questa schiavitù 6.Pratico dello sport/ho intenzione di praticarlo 7.Voglio raggiungere una forma fisica migliore 8.Voglio curare il mio aspetto fisico 9.Sono incinta/mia moglie è incinta 0. Ho dei bambini piccoli.attualmente sono di buon umore 2.Di solito porto a termine quello che intraprendo 3.Sono di temperamento calmo e disteso 4.Il mio peso abitualmente è stabile 5.Voglio migliorare la qualità della mia vita Possibilità di successo: >6 ottime / 2-6 buone / 6-2 discrete / <6 non è il momento Punti 2 2 2 2 2 Totale Totale
2. ADVISE Raccomandare di smettere Raccomandare a tutti i fumatori di smettere di fumare CON UN CONSIGLIO CHIARO E INEQUIVOCABILE A SMETTERE Con i soggetti portatori di altri fattori di rischio oltre al fumo e con i fumatori portatori di malattie legate o aggravate dal fumo realizzare un intervento motivazionale più intenso Informare sulla disponibilità di farmaci efficaci Incoraggiare i fumatori a fare un tentativo di smettere assicurando la vostra presenza e assistenza Fornire l opuscolo informativo sui danni da fumo e benefici dello smettere e altri manuali di sostegno
2. ADVISE Suggerimenti per la realizzazione dell intervento. Stabilire un alleanza con il soggetto con i seguenti elementi di dialogo: Esprimere la consapevolezza che è una scelta difficile Accettare lo stato di ambivalenza e la resistenza come aspetti normali ed evitare di entrare in conflitto verbale o psicologico con il fumatore Aiutare il fumatore a trovare le proprie motivazioni per smettere (che non necessariamente sono quelle indicate dal medico) Accettare di parlare degli aspetti positivi del fumare, oltre che di quelli negativi, per entrare in relazione con il paziente; comprenderne meglio i meccanismi ed aiutarlo ad accettare il ruolo-guida del Medico
2. ADVISE Suggerimenti per la realizzazione dell intervento Esprimere empatia Sottolineare l ambiguità fra voglio smettere e voglio continuare Evitare dispute o discussioni (mai contrapporsi al paziente) Rimuovere le resistenze Sostenere il senso di autoefficacia Diminuire la desiderabilità del fumare Evitare lo stile aggressivo (direttivo), che suscita resistenze
Resistenze e modalità di risposta Esempi di resistenze Non adesso, ma fra mese Sono ancora giovane, smetterò ai primi disturbi L inquinamento fa + male Ho già provato: io non ci riesco So quello che dovrei fare, se mi ci metto smetto quando voglio Tipi di risposta Perché fra mese? Perché vuole arrivare ad avere i primi disturbi? Il fumo di sigaretta crea molti più danni Proprio aver provato può essere vantaggio Lei ha ragione, il fumo fa male ed è importante
2. ADVISE Suggerimenti per la realizzazione dell intervento 2. Discutere gli aspetti di prevenzione delle malattie legate al fumo: malattie respiratorie neoplasie diverse dal cancro del polmone cardio-vasculopatie gravidanza e puerperio fattori di rischio associati che aumentano il grado di rischio globale, in particolare cardio-vascolare possibili interazioni con l assunzione di farmaci (contraccettivi orali, neurolettici, teofillina, ipocolesterolizzante, antianginosi) 3. Illustrare ulteriori vantaggi: estetici economici affettivi (rispetto per la salute dei familiari e dei conviventi, miglioramento dell autostima)
3. ASSESS Identificare i fumatori motivati a smettere. Accertarsi che il soggetto sia intenzionato a smettere A) Se il sogg. non vuole smettere = breve intervento motivazionale B) Se il sogg. vuole smettere = consigli comportamentali e appuntamento entro 2 settimane (ASSIST)
4. ASSIST Aiutare a smettere. Concordare con il soggetto una strategia per la cessazione: definire una data vicina nel tempo 2. Informare sui sintomi d astinenza 3. Parlare in particolare del craving 4. Individuare alcuni problemi (nervosismo, frustrazione, difficoltà concentrarsi, insonnia, aumento di peso, stipsi)
4. ASSIST Aiutare a smettere Proporre la terapia farmacologica a tutti i soggetti che fumano più di 0 sigarette al giorno o fortemente dipendenti al Fargestrom Proporre ai soggetti che richiedono un trattamento intenso i corsi per smettere di fumare o il counselling individuale
5. ARRANGE Pianificare il follow-up Definire i contatti periodici entro il mese dalla cessazione Definire contatti con cadenza regolare entro l anno dalla cessazione Durante i contatti (anche telefonici) informarsi dei risultati ottenuti Verificare l esistenza di situazioni critiche responsabili di ricadute Dopo anno senza recidive i controlli potranno essere diradati
5. ARRANGE Ricadute I soggetti che hanno ripreso a fumare devono essere contattati per definire altro tentativo La recidiva non va vissuta come un fallimento ma come una riacutizzazione che richiede una terapia intensa Il medico deve fornire sostegno e incoraggiamento, evita di colpevolizzare il pz Il medico deve attribuire la recidiva a diverse cause: stress, aumento di peso, ansia, depressione, riduzione della motivazione, fattori sociali Se il pz è disponibile si ripete il tentativo, se non lo è, si propone la riduzione con l opportuna terapia con l obiettivo della cessazione definitiva
I corsi per smettere di fumare
5. Follow-up (telefonico) a 6 e 2 mesi dal termine Struttura del Corso per smettere di fumare. colloquio di ammissione con medico esperto in dipendenze patologiche che verifica: dipendenza fumo e motivazione smettere di fumare eventuali ausili farmacologici (a scelta) 2. 8 incontri di gruppo bisettimanali, durata di 2 ore, condotti da psicologa esperta in dipendenze patologiche 3. 3 incontri a distanza di tempo (0, 5, 30 gg. dal termine degli 8 incontri) 4. presenza incontro dietista e incontro pneumologo
Caratteristiche campione Corsi Fumo 997-200 N. Corsi Fumo N. partecipanti Sesso 6 99 55,6% maschi Titolo di studio 6,7% elem entari Età,% <20 44,4% femmine 35,6% medie,4% 2>30 53,3% diplom a 28,4% 3>40 4,4% laurea 47,7% 4>55,4% >56
Presenza fumatori In casa Età inizio fumo Anni dipendenza fumo Tentativi precedenti interruzione fumo N. sigarette fumate die 39% si 8% 0>5 6% 0>0 55% si % <0 6% no 85% 6>20 26% >20 45% no 33% >20 7% 2>30 32% 2>30 36% 2>30 37% >30 28% 3>40 2% >4
Motivazione 70 60 50 40 30 20 0 0 67, 29,4 3,5 discreta buona ottima
Dipendenza 90 80 70 60 50 40 30 20 0 0 8,4 9,3 9,3 Medio Forte Molto forte
Astinenza 90 80 70 80,8 62,5 65,3 60 50 40 30 37,5 34,7 9,2 Astinenza fine corso Astinenza 6mesi Astinenza 2 mesi 20 0 0 SI NO
Dati conclusivi Dal 30 Ottobre 997 al Dicembre 200 sono stati avviati 6 Corsi per smettere di fumare. I gruppi erano costituiti da un minimo di 5 persone ad un massimo di. L età dei partecipanti variava dai 23 ai 62 anni. La maggior parte proveniente dal territorio cesenate.
Dati conclusivi (2) Complessivamente hanno partecipato 99 persone (55.6% maschi, 44.4% femmine): di queste l 80.8% hanno raggiunto l astensione totale del fumo di sigaretta al termine del Corso (8 incontro). Il secondo follow-up, a 6 mesi dal termine, mostra un mantenimento dell astensione da parte del 37.5% dei soggetti. A distanza di anno si evidenzia che l andamento delle astensioni risulta stabile, per cui il 34.7% mantiene l astensione dal fumo di tabacco.
Invio ai Corsi per smettere di fumare Elevato livello di dipendenza (Test di Fargestrom ) Elevato livello di motivazione + tentativi smettere di fumare Presenza figli e coniuge non fumatore Difficoltà smettere da solo / buona adesione al gruppo Presenza altre patologie