UNIVERSITA CATTOLICA DEL SACRO CUORE Sede di MILANO Facoltà di Psicologia Corso di Laurea Magistrale in Psicologia Clinica: salute, relazioni familiari e interventi di comunità VALUTAZIONE DEL TRATTAMENTO DI ANORESSIA E BULIMIA IN AMBITO RESIDENZIALE E AMBULATORIALE Relatore: Chiar.mo Prof. Gianluca CASTELNUOVO Tesi di Laurea di: Alice SONVICO Matr. N 3809182 Anno Accademico 2010-2011
INTRODUZIONE L essenziale è invisibile agli occhi A. de Saint-Exupéry Sentirsi male nel proprio corpo, avere un cattivo rapporto col cibo e non riuscire a piacersi mai: questa è la triste e stressante situazione che quotidianamente vivono le persone affette da disturbi del comportamento alimentare, le cui manifestazioni più conosciute sono l anoressia nervosa e la bulimia nervosa, spesso collegate tra loro. Nell ultimo ventennio, questi disturbi, sovente accompagnati da disturbi dell immagine corporea come la dismorfofobia, sono diventati una vera e propria emergenza di salute mentale per gli effetti devastanti che hanno sulla salute e sulla vita di moltissimi adolescenti e giovani adulti. Essi sono un sintomo sociale, un espressione radicalizzata di un disagio specifico, che si manifesta in primo luogo nelle società del benessere e la cui diffusione appare fortemente influenzata dal contesto sociale, dai condizionamenti del mercato e delle politiche commerciali, oltre che dai comportamenti individuali. La componente culturale, estetica e mediatica è, dunque, una concausa ambientale di un disagio clinico-psichiatrico che affonda le sue radici nella storia individuale delle persone che soffrono di queste patologie. Si tratta di una sorta di epidemia che attraversa tutti gli strati sociali e le diverse etnie, le cui conseguenze possono essere anche molto gravi: infatti, se non trattati in tempi e con metodi adeguati, i disordini alimentari possono diventare una condizione permanente e, nei casi più gravi, possono portare perfino alla morte, che solitamente avviene per suicidio o per arresto cardiaco. Secondo l American Psychiatric Association, infatti, essi sono la prima causa di morte per malattia mentale nei paesi occidentali. L anoressia e la bulimia sono, dunque, malattie gravi che hanno radici profonde nella vita delle persone, il cui esordio spesso consiste in una banale dieta, una restrizione alimentare che si trasforma in altro: il controllo alimentare spesso diviene ingovernabile, riduce gli affetti e costringe a rifugiarsi nella solitudine e nella diffidenza nei confronti della vita stessa, negando la patologia e il bisogno di cure. Questi disturbi sono vere e proprie malattie mentali, ma comunemente vengono intese come un capriccio nei confronti del cibo, una questione estetica e, nonostante la loro estrema diffusione nella società moderna, non sono ancora sufficientemente inquadrati in 3
modo corretto nell immaginario collettivo né sono percepiti il più delle volte come realmente gravi. Sarebbe, invece, opportuno avere maggiore consapevolezza del fatto che anoressia e bulimia sono solo la punta dell iceberg, ovvero l effetto di un disagio psicologico implicito e molto più profondo: si tratta di un tentativo di morire per essere visti, per avere un identità che altrimenti la società non concederebbe, per colpire come un kamikaze con il proprio corpo-bomba le figure genitoriali o altre che non hanno apparentemente saputo dare l ascolto e lo spazio d amore di cui la persona sofferente aveva bisogno. I comportamenti alterati dell alimentazione, quindi, sono solo ciò che appare e nascondono l essenza del problema: un dolore interiore, una sofferenza profonda che gli altri difficilmente vedono o riescono a comprendere. Queste gravi patologie sono riconducibili ad una richiesta d aiuto non verbalizzata. Non è, quindi, l appetito a dover essere curato, ma il soggetto e la sua storia. Il pensiero ossessivo del cibo protegge la mente da un groviglio di emozioni come la paura, la tristezza, la rabbia, il desiderio, di fronte a cui ci si sente fragili e vulnerabili. Perdite affettive importanti, abbandoni e altri eventi traumatici infantili: in molti casi il cibo diventa l anestetico che permette di non sentire la sofferenza, un autocura per non pensare. In questo modo, però, il dolore permane e la vita non viene vissuta. Non si tratta, perciò, di malattie dell appetito né di patologie da imitazione. Siccome il corpo è il teatro della mente e le esperienze emotive più profonde trovano in esso una manifestazione esterna e visibile, nei disturbi alimentari ciò che è interno - un disagio e una sofferenza profondi - trova nel corpo uno strumento per comunicare e attraverso cui manifestare quel dolore. Un dolore nel quale chi soffre si sente intrappolato. Per tutte queste ragioni mi sono primariamente interessata a questi disturbi, con l obiettivo di ricavare quante più informazioni possibili sui differenti trattamenti implementati nel corso degli anni nel mondo occidentale, allo scopo di tracciare una panoramica sintetica dei trattamenti terapeutici più diffusi e conosciuti, sino ad arrivare ad esplorare le ricerche scientifiche più recenti relative a questo tema così appassionante e delicato. Ho condotto, inoltre, una ricerca quasi-sperimentale su 30 pazienti affette da anoressia nervosa e da bulimia nervosa in cura presso il Servizio per il Trattamento dei Disturbi della Condotta Alimentare offerto dall Azienda ospedaliera Sant Anna (CO), di cui 15 pazienti riceventi un trattamento ambulatoriale e 15 riceventi quello residenziale nella Comunità Terapeutica di Asso (CO). Nel capitolo dedicato all esposizione della ricerca viene descritto, innanzitutto, qual è il suo obiettivo generale, che consiste nel valutare gli effetti 4
dei due trattamenti - condotti dalla stessa équipe multidisciplinare - sul campione di pazienti considerato, in un tempo limitato di osservazione. Vengono poi esposte le ipotesi che questo studio cerca di verificare, le modalità di campionamento adottate, nonché i criteri impiegati per la selezione e una sintetica descrizione dell intero campione, e viene presentato un approfondimento degli strumenti utilizzati per raccogliere i dati sia nella prima che nella seconda somministrazione. In particolare, nel paragrafo riguardante il metodo, viene fatta una premessa relativa ad alcuni limiti che molte ricerche possono presentare e che sarebbe importante tenere in considerazione nell interpretare i risultati che emergeranno da questo studio. Infine, il paragrafo conclusivo relativo alla discussione della ricerca comprende una riflessione su tutti i risultati ottenuti, con particolare riferimento alle ipotesi iniziali da cui la ricerca stessa è partita, e a queste considerazioni è seguita l offerta di alcune possibili spiegazioni dei miglioramenti significativi evidenziati dalle analisi e sono state proposte delle ipotesi esplicative relativamente ai cambiamenti attesi, ma non riscontrati oppure evidenziati in un gruppo diverso da quello atteso. 5
CAPITOLO 1 Questo primo capitolo si apre con la descrizione delle caratteristiche fondamentali dei disturbi alimentari, con una specifica sezione in cui sono menzionati i criteri diagnostici dell anoressia nervosa, della bulimia nervosa e dei disturbi dell alimentazione non altrimenti specificati (NAS), riportati nella quarta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994), con l aggiunta di un breve rimando alla visione transdiagnostica. Segue, poi, una panoramica sintetica dell eziologia di questi disturbi, che è un area di indagine ancora oggi fortemente dibattuta, in cui si evidenziano i principali fattori patogenetici dell anoressia e della bulimia. È stato dedicato, inoltre, un paragrafo alle conseguenze che tali patologie possono avere sia dal punto di vista fisico sia da quello psicologico, con un opportuna differenziazione tra i danni fisici che può comportare l una e quelli che può causare l altra. Una simile distinzione non viene fatta per quel che riguarda le ripercussioni psicologiche, poiché esse risultano piuttosto comuni ad entrambi i disturbi. Successivamente, sono stati riportati alcuni cenni relativi alla diffusione, all incidenza e alla prevalenza dell anoressia e della bulimia nella popolazione femminile e maschile, con particolare riferimento al loro esordio, alle fasce di età più colpite e all ipotesi che si tratti di sindromi culture bound. Viene poi riservato un breve spazio ai dati relativi al decorso di entrambi i disturbi. Infine, l ultimo paragrafo è dedicato ad un breve approfondimento sulle differenti tipologie di intervento esistenti nell ambito del trattamento di questi disturbi, con una descrizione sintetica delle caratteristiche di fondo e dei criteri di scelta del trattamento ambulatoriale, di quello in day-hospital e in comunità residenziale come valide alternative all ambulatorio e, infine, del ricovero ospedaliero classico e per riabilitazione nutrizionale intensiva. 1.1. COSA SONO I DISTURBI ALIMENTARI? UNA PRIMA DESCRIZIONE DI ANORESSIA NERVOSA E BULIMIA NERVOSA Appartengono alla categoria dei disturbi del comportamento alimentare l anoressia nervosa, la bulimia nervosa e i disturbi alimentari non altrimenti specificati (NAS), ma in 6
realtà questa categoria comprende uno spettro molto ampio di disturbi: essi si possono collocare su un continuum di gravità e, pur presentando molte caratteristiche comuni, sottendono significati psicopatologici specifici che vanno indagati nell ambito dello sviluppo psichico individuale. Tali patologie possono essere definite come persistenti disturbi del comportamento alimentare o di comportamenti finalizzati al controllo del peso, che danneggiano la salute fisica o il funzionamento psicologico e sociale, e che non sono secondari a nessuna condizione medica o psichiatrica conosciuta (Fairburn & Walsh, 2002). L anoressia e la bulimia sono malattie di origine psicologica e risultano essere fenomeni piuttosto complessi: da un lato, la loro descrizione clinica presenta aspetti di uniformità e serialità fenomenica, dall altro, il dilagare del fenomeno sembra aver assunto una complessità e una variabilità sintomatica tali che persino le nosografie psichiatriche ufficiali ne hanno modificato diverse volte i criteri diagnostici negli ultimi vent anni (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994; ICD-10, World Health Organization, 1993). Si tratta di disturbi caratterizzati da una grave alterazione relativa al modo di alimentarsi e alla percezione della propria immagine corporea; infatti, la persona affetta da un disturbo alimentare può aver iniziato a mangiare una quantità più ridotta o più abbondante di cibo in un certo periodo della sua vita, ma ad un certo punto il mangiare delle quantità minori o maggiori può essere sfuggito dal suo controllo, unitamente all emergere di una profonda angoscia relativa alla forma e al peso del proprio corpo (Bulik, Reba, Siega-Riz & Reichborn-Kjennerud, 2005). Esse possono, dunque, causare seri disordini nella dieta quotidiana della persona, che vanno dal mangiare una quantità esageratamente ridotta di cibo ad un alimentazione gravemente smodata, e riconoscono la loro origine nella rete di situazioni fisiologiche, psicologiche, familiari e sociali in cui è inserito chi ne soffre. Questi disturbi spesso coesistono con altre patologie come la depressione, l abuso di sostanze e i disturbi d ansia e, se non adeguatamente trattati, possono causare gravissimi danni sia dal punto di vista fisico sia psicologico, conducendo in alcuni casi sino alla morte: si stima, per esempio, che le persone che soffrono di anoressia hanno una probabilità di morire 18 volte superiore a quella di persone sane della stessa età (Harris & Barraclough, 1998; Steinhausen, 2008). L anoressia e la bulimia si sono diffuse in modo esponenziale nelle società occidentali, per la probabile influenza di fattori storici, sociali e culturali nella scelta del sintomo, e si è 7
assistito ad una rapida metamorfosi delle forme cliniche e della fascia di età interessata: negli anni Sessanta l anoressia era caratterizzata quasi esclusivamente dal solo digiuno, negli anni Settanta hanno fatto la loro comparsa nella fenomenologia anoressica alcuni sintomi bulimici (abbuffate e vomito), negli anni Ottanta sono aumentati i casi di bulimia normopeso, infine, negli anni Novanta il disturbo si è evoluto in direzione dei comportamenti compulsivi, con l aumento dell abuso di droghe e alcool, gesti autolesionistici e tentativi di suicidio (De Giacomo, Renna & Santoni Rugiu, 1992). La letteratura psichiatrica e psicologica sui disturbi alimentari appare oggi sterminata, nonostante sia presente una notevole sproporzione tra gli studi clinici puramente sintomatici o epidemiologici e quelli dedicati alla valutazione dell efficacia dei trattamenti implementati per la loro cura. In genere, però, pressoché tutti gli studi sul tema concordano nel sostenere che i disturbi alimentari possono manifestarsi in persone di diverse età, sesso, provenienza sociale e che sono determinati da condizioni di disagio psicologico ed emotivo, che quindi richiedono un trattamento sia del problema alimentare in sé che della sua natura psichica, con l obiettivo di aiutare il paziente a ristabilire un equilibrato comportamento alimentare, ma soprattutto ad adottare soluzioni di gestione dei propri stress emotivi che non siano dannose per la sua salute. Sembra, perciò, che chiunque possa sviluppare un disturbo dell alimentazione, sebbene la popolazione maggiormente colpita risulti essere di sesso femminile e con esordio del disturbo collocabile durante l età adolescenziale o la giovane età adulta, in particolare tra i 12 e i 25 anni (Becker, Grinspoon, Klibanski & Herzog, 1999). Nonostante ciò, le ricerche ABA (Associazione per lo studio e la ricerca sull anoressia, la bulimia, l obesità e i disordini alimentari) ed altri autori evidenziano che, sebbene l età adolescenziale sia considerata da sempre a rischio, il fenomeno si è esteso in modo preoccupante anche alle età precedenti lo sviluppo puberale (fino a raggiungere l età pediatrica) e a quelle decisamente successive all adolescenza, intorno ai 40 anni (Gowers, Crisp, Joughin & Bhat, 1991; Inagaki et al., 2002). Questo dato è confermato anche dal fatto che, mentre nel DSM-III-TR (APA, 1987) i disturbi alimentari venivano inseriti nella categoria dei Disturbi con esordio adolescenziale, nel DSM-IV (APA, 1994) e nella sua modificazione successiva DSM-IV-TR (APA, 2000a) viene ad essi riservata una sezione specifica a parte (Steiner & Lock, 1998). 8
1.2. CRITERI DIAGNOSTICI: SINTOMI E CARATTERISTICHE Nei principali sistemi per la classificazione e la diagnosi psichiatrica, ovvero l ICD-10 (World Health Organization, 1993) e il DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), vengono riconosciute tre forme di disturbi dell alimentazione: l Anoressia Nervosa, la Bulimia Nervosa e i Disturbi dell Alimentazione Non Altrimenti Specificati NAS (che comprendono anoressie e bulimie parziali, incomplete, quadri clinici in cui sono presenti quasi tutti - ma non tutti - i sintomi che la comunità scientifica ritiene necessari per la diagnosi medica di anoressia o di bulimia) (Fairburn, 2010). Anoressia nervosa e bulimia nervosa sono due sindromi che la nosografia psichiatrica più recente, a partire dal 1980, tiene distinte poiché i criteri diagnostici sono tali per cui la diagnosi può essere solo l una o l altra. Nonostante ciò, queste due patologie condividono molte caratteristiche, tra cui la psicopatologia considerata centrale, ovvero l eccessiva importanza attribuita al controllo dell alimentazione, del peso e della forma del corpo (Dalle Grave, 2003; Fairburn, Cooper & Shafran, 2003). Il DSM-IV (APA, 1994) fornisce i criteri diagnostici soltanto per l anoressia e la bulimia, ma non per i disturbi dell alimentazione NAS che, invece, costituiscono una diagnosi residua per i casi clinicamente significativi che non soddisfano tutti i criteri diagnostici dell anoressia nervosa o della bulimia nervosa. Le principali novità introdotte dal DSM-IV rispetto alle classificazioni precedenti sono le seguenti (Cuzzolaro, 1998): i disturbi del comportamento alimentare non sono più inscritti tra quelli di solito diagnosticati per la prima volta durante l adolescenza, ma sono stati spostati nel corpo generale della classificazione; le diagnosi di anoressia nervosa e di bulimia nervosa non possono coesistere, ma si escludono reciprocamente; sono stati definiti due sottotipi per ciascuna sindrome; è stata proposta una nuova categoria diagnostica che figura tra i disturbi dell alimentazione NAS, il Binge Eating Disorder. 1.2.1. L ANORESSIA NERVOSA Per la diagnosi di Anoressia Nervosa sono necessarie le seguenti caratteristiche (American Psychiatric Association, 1994): 9
A. rifiuto di mantenere il peso corporeo al livello minimo normale per l età e la statura o al di sopra di esso (mantenimento volontario di un peso corporeo inferiore all 85% di quello previsto con indice di massa corporea IMC pari o inferiore a 17,5); B. intensa paura di aumentare di peso o di ingrassare, pur essendo sottopeso; C. alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso e le forme del proprio corpo, influenza indebita del peso e delle forme del corpo sui livelli di autostima, diniego della gravità della perdita di peso in atto, eccessiva valutazione e controllo della forma del corpo e del peso, autovalutazione centrata esclusivamente sulla forma del corpo, sul peso e sulla capacità di controllarli; D. amenorrea nelle donne che hanno già avuto il menarca, ovvero assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi (si considera una donna amenorroica se i suoi cicli avvengono solo dopo somministrazione di ormoni come gli estrogeni). Il valore di questo criterio risulta discutibile e probabilmente verrà abbandonato nel DSM-V (la cui pubblicazione è prevista per il 2013) perché la maggior parte delle pazienti che soddisfano i primi due criteri sono anche amenorroiche e quelle che non lo sono non presentano differenze significative da queste ultime. SOTTOTIPI: 1. Sottotipo con restrizioni: durante l episodio di anoressia nervosa la persona non presenta frequenti episodi di abbuffate o di comportamenti purgativi/condotte di eliminazione (ad esempio, vomito autoindotto, abuso o uso improprio di lassativi, diuretici o clisteri) e mostra una riduzione costante della quantità di alimenti ingeriti; 2. Sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione: durante l episodio di anoressia nervosa la persona presenta frequenti episodi di abbuffate compulsive o di comportamenti eliminativi (come il ricorso al vomito autoindotto, l uso inappropriato di pillole lassative e diuretiche, l iperattività fisica per perdere peso). Si può, dunque, affermare che una persona può essere diagnosticata anoressica quando, riducendo o interrompendo la propria consueta alimentazione, scende sotto l 85% del peso normale per la propria età, sesso e altezza. La caratteristica più tipica dell anoressia nervosa è proprio la severa perdita di peso ed il raggiungimento di un peso corporeo molto basso, che può determinare dei gravi rischi per la salute; tale perdita di peso sembra principalmente dovuta alla dieta ferrea e fortemente ipocalorica seguita: spesso, infatti, una persona anoressica comincia con l evitare tutti i cibi ritenuti grassi e a concentrarsi su 10
alimenti sani e poco calorici, con un attenzione ossessiva al contenuto calorico e alla composizione dei cibi; inoltre, frequentemente i pasti vengono evitati o consumati con estrema lentezza, rimuginando a lungo su ogni boccone ingerito. In aggiunta, il corpo viene percepito e vissuto in modo alterato, con un eccesso di attenzione alla sua forma, e a questo si unisce un deciso rifiuto di ammettere la gravità della propria condizione di sottopeso. Infatti, sebbene alcuni possano rendersi conto della propria magrezza, tipicamente i soggetti con questo disturbo negano le gravi conseguenze sul piano della salute fisica del loro livello di emaciazione, senza perciò rendersi conto che forme anoressiche gravi o di lunga durata possono condurre non solo a inedia e a seri problemi di salute, ma perfino alla morte. Nonostante la persona risulti essere estremamente sottopeso, essa rifiuta, quindi, di assumere cibo o limita in maniera severa la quantità di cibo che mangia (spesso assumendo solo determinate categorie di alimenti), ha un immagine distorta del proprio corpo, un intensa paura di aumentare di peso e di diventare grassa (anche quando è sottopeso) e tende a praticare un eccessiva attività fisica. A questo proposito, mentre alcuni pazienti eseguono un attività fisica compulsiva allo scopo di perdere ulteriormente peso, altri si autoinducono il vomito o usano altre forme non salutari di controllo del peso, come ad esempio l uso improprio di lassativi o di diuretici, mentre altri ancora possono perdere il controllo dell alimentazione e andare incontro ad episodi bulimici. Sintomi comuni che vanno ad affiancare quelli tipici del disturbo - che peggiorano con la perdita di peso e tendono invece a scomparire con la normalizzazione ponderale - sono la depressione, il deficit di concentrazione, la perdita dell interesse sessuale, l ossessività e l isolamento sociale. A proposito di queste ultime tre complicazioni della patologia, è da notare, infatti, che la persona anoressica diventa così ossessionata dal cibo che la propria vita finisce con l essere totalmente incentrata sulla questione alimentare, impedendo di provare interesse ed entusiasmo verso qualsiasi altra cosa (Dalle Grave, 2004). Diagnosticare precocemente l anoressia non è affatto semplice, soprattutto per quanto riguarda i soggetti molto giovani, perché i cambiamenti fisici che accompagnano l adolescenza e che comportano squilibri di peso e altezza possono mascherarne le prime fasi; nelle ragazze uno dei sintomi più classici è l interruzione del ciclo mestruale per almeno tre mesi successivi, sintomo che, però, non si applica a giovani adolescenti che ancora non abbiano avuto il menarca o, al contrario, alle ragazze che prendono la pillola anticoncezionale. 11
1.2.2. LA BULIMIA NERVOSA Per quanto riguarda la diagnosi di Bulimia Nervosa sono necessarie le seguenti caratteristiche (American Psychiatric Association, 1994): A. ricorrenti episodi di abbuffate compulsive. Un episodio di abbuffata è caratterizzato da entrambi i seguenti elementi: a) ingestione in un ristretto periodo di tempo (ad esempio nell arco di un paio d ore) di una quantità di cibo decisamente superiore a quella che la maggior parte delle persone mangerebbe in un simile periodo di tempo e in circostanze equiparabili (a volte per un totale di diverse migliaia di calorie); b) un senso di mancanza/perdita di controllo durante l episodio (la persona sente di non riuscire a smettere di mangiare o sente di non riuscire a controllare cosa e quanto sta mangiando); B. ricorrenti e inappropriati comportamenti compensatori allo scopo di prevenire l aumento di peso, come il vomito autoindotto, l abuso o uso improprio di lassativi, diuretici o clisteri, l eccessivo esercizio fisico e il digiuno; C. le abbuffate e i comportamenti compensatori inappropriati si verificano in media almeno due volte alla settimana, per tre mesi; D. i livelli di autostima sono indebitamente ed eccessivamente influenzati dalla forma del corpo e dal peso e sono strettamente legati al controllo di queste caratteristiche; E. il disturbo non si verifica esclusivamente durante gli episodi di anoressia nervosa. SOTTOTIPI: 1. Sottotipo purgativo (con abbuffate/condotte di eliminazione): durante l episodio di bulimia nervosa, la persona si induce regolarmente il vomito o fa un uso inappropriato e frequente di lassativi, diuretici o clisteri; 2. Sottotipo non purgativo (senza condotte di eliminazione): durante l episodio di bulimia nervosa, la persona mette in atto altri comportamenti compensatori inappropriati come il digiuno o l esercizio fisico eccessivo, ma non si induce regolarmente il vomito e non fa un uso improprio di lassativi, diuretici o clisteri. Una persona bulimica si abbuffa, quindi, in modo molto diverso da quello che avviene quando normalmente si mangia troppo e l abbuffata è preceduta e seguita da uno stress emotivo molto forte: dopo aver mangiato in modo così eccessivo e senza la capacità di controllarsi e di fermarsi, la persona bulimica generalmente si sente in colpa e angosciata all idea di aumentare di peso, perciò tende a mettere in atto dei comportamenti eliminativi e punitivi, quali il vomito autoindotto e l uso improprio di lassativi e diuretici; in misura 12
meno frequente gli episodi bulimici sono, invece, seguiti dall adozione di comportamenti non eliminativi, come il digiuno o l esercizio fisico eccessivo e compulsivo, sempre con l intento di dimagrire. Se questi comportamenti purgativi diventano ripetitivi, ad esempio si manifestano due volte alla settimana per tre mesi, si è di fronte a un chiaro segnale di disordine alimentare. E da notare che solo raramente i pazienti bulimici non si infliggono alcuna punizione e che questi cicli di abbuffata-espulsione, se non controllati, possono condurre a seri problemi di salute. In aggiunta, a lungo andare, un soggetto bulimico entra in una fase di depressione e di disgusto verso se stesso, cerca di occultare il proprio comportamento agli altri e la sua forma fisica finisce con il diventare un ossessione permanente e con l avere forti ripercussioni sulla sua autostima. Nei casi più tipici sono frequentemente presenti sintomi di depressione ed ansia e, come nell anoressia nervosa, un sottogruppo di pazienti abusa di sostanze e mette in atto comportamenti autolesionistici (Fairburn, 1990). Inoltre, siccome i tentativi di perdita di peso sono interrotti da frequenti episodi bulimici, ciò spiega perché il peso delle persone con questo disturbo rimanga nella norma o lievemente al di sopra o al di sotto della norma stessa; una persona bulimica, infatti, può essere di peso normale, sottopeso o sovrappeso, diversamente da una anoressica che è sempre sottopeso, ed il suo peso può variare enormemente anche in un breve periodo di tempo. 1.2.3. I DISTURBI DELL ALIMENTAZIONE NON ALTRIMENTI SPECIFICATI Infine, questa categoria comprende i disordini alimentari che non soddisfano i criteri diagnostici dei disturbi sopra elencati. Non esistono criteri diagnostici per tale categoria, ma alcuni esempi comprendono (American Psychiatric Association, 1994): 1. casi di donne per cui sono soddisfatti tutti i criteri diagnostici dell anoressia nervosa, ma esse hanno mestruazioni regolari; 2. casi in cui tutti i criteri diagnostici dell anoressia sono soddisfatti, ma, nonostante la significativa perdita di peso, quello attuale si colloca in un range di normalità; 3. casi in cui tutti i criteri diagnostici della bulimia nervosa sono soddisfatti, ma le abbuffate e i meccanismi compensatori inappropriati si verificano con una frequenza inferiore alle due volte alla settimana o hanno una durata inferiore ai tre mesi; 4. casi in cui il soggetto ha la tendenza a masticare e sputare ripetutamente, senza inghiottire, grandi quantità di cibo; 13
5. casi in cui un individuo con un normale peso corporeo ricorre all uso regolare di comportamenti compensatori inappropriati dopo aver mangiato piccole quantità di cibo (per esempio ricorrendo al vomito autoindotto dopo aver mangiato un paio di biscotti); 6. Binge Eating Disorder: ricorrenti episodi di abbuffate in assenza di un uso regolare di inappropriate condotte compensatorie tipiche della bulimia nervosa. 1.2.4. VERSO UNA VISIONE TRANSDIAGNOSTICA DEI DISTURBI DELL ALIMENTAZIONE Lo schema del DSM-IV sopra riportato per la classificazione di questi disturbi incoraggia l idea che essi siano una serie di disturbi distinti, ma è importante considerare che non tutti i casi sono precisamente descrivibili nell arco dei sintomi tipici dell anoressia e della bulimia: alcuni soggetti, infatti, iniziano con una forma di anoressia, ma poi, incapaci di mantenere il basso peso, scivolano verso comportamenti bulimici. Secondo l American Psychiatric Association (1993), la metà dei pazienti anoressici finisce con l avere sintomi di bulimia, e in qualche caso i pazienti bulimici sviluppano comportamenti anoressici. È, infatti, frequente che la stessa persona passi, in diversi momenti della vita, dall uno all altro disturbo: gli studi degli ultimi anni hanno evidenziato che nei pazienti che non guariscono dall anoressia nervosa il passaggio alla bulimia nervosa è frequente e lo stesso si può dire per i disturbi dell alimentazione NAS; questi, infatti, sono l esito comune dell anoressia e della bulimia, che a sua volta tipicamente inizia come anoressia o disturbo dell alimentazione NAS (Fairburn, 2010). In aggiunta, è possibile constatare che in tutte e tre le categorie diagnostiche sono presenti alcuni comportamenti in comune e specifici di queste patologie, come ad esempio la sensazione costante di essere grassi, il check del corpo (ovvero il controllo costante del peso e delle forme del corpo), le preoccupazioni e l eccessiva importanza conferita all alimentazione, al peso e alla forma del corpo, elemento quest ultimo che costituisce il nucleo psicopatologico condiviso da tutti e tre i disturbi. La migrazione da un disturbo all altro e il fatto che anoressia, bulimia e disturbi dell alimentazione NAS condividano la stessa psicopatologia distintiva, suggeriscono che siano coinvolti meccanismi comuni transdiagnostici nel loro mantenimento e che, perciò, ci sia motivo di considerarli come un unica categoria diagnostica invece che come disturbi separati, proprio come suggerisce la recente Teoria Transdiagnostica (Fairburn, Cooper & Shafran, 2003; Milos, Spindler, Schnyder & Fairburn, 2005). 14
Nella Tabella 1 sono riportate sinteticamente le caratteristiche cliniche che li contraddistinguono e il grado di importanza di ciascuna di esse per ogni specifico disturbo; come si può notare, la maggior parte delle seguenti caratteristiche è condivisa da tutte e tre le categorie dei disturbi alimentari (Dalle Grave, 2003): Tabella 1. Principali caratteristiche cliniche dei disturbi dell alimentazione Anoressia nervosa Bulimia nervosa Disturbi dell alimentazione NAS Eccessiva importanza attribuita al peso, alla forma del corpo, al loro controllo +++ +++ ++ Pensieri e preoccupazioni per l alimentazione, il peso e la forma del corpo +++ +++ ++ Dieta ferrea +++ ++ ++ Abbuffate + +++ ++ Vomito autoindotto + ++ + Uso improprio di lassativi + ++ + Uso improprio di diuretici + + + Esercizio fisico eccessivo e compulsivo ++ + + Altri comportamenti di compenso + + + Check dell alimentazione +++ + + Check del corpo +++ +++ ++ Evitamento dell esposizione del corpo + ++ ++ Sensazione di essere grassi +++ +++ +++ Basso peso e sindrome da denutrizione +++ + + 15
1.3. FATTORI EZIOPATOGENETICI Attualmente, l eziologia dei disturbi alimentari non sembra ancora del tutto chiara e universalmente riconosciuta, non è cioè ancora stato possibile costruire una teoria sintetica che spieghi quale specifica interazione di forze sia necessaria e sufficiente a provocare un disturbo dell alimentazione e, per questa ragione, è auspicabile che in futuro la ricerca provi ad identificare con maggior precisione i fattori di rischio così come i fattori protettivi di queste patologie. È fortemente probabile che esse siano la risultante dall interazione di una molteplicità di fattori biologici, genetici, ambientali, socio-culturali, psicologico-psichiatrici, individuali e familiari, a cui si aggiunge un ossessiva sopravvalutazione dell importanza della propria forma fisica, del proprio peso corporeo e una necessità di stabilire un controllo su di essi (Bulik, Reba, Siega-Riz & Reichborn-Kjennerud, 2005). Alcuni dati derivati dalla ricerca sui fattori di rischio indicano che tali disturbi sembrano derivare dalla combinazione di una predisposizione genetica e di fattori di rischio ambientali (Fairburn, 2010). Purtroppo, non si sa ancora nulla di certo sui processi causali individuali coinvolti e sul modo in cui i fattori genetico-biologici interagiscono con quelli ambientali, dunque sono necessari degli approfondimenti ulteriori al fine di comprendere quale sia la reale interazione tra tutti questi fattori (Bulik et al., 2005). Tenendo presente che le ricerche effettuate si sono prevalentemente concentrate sull anoressia e con minor frequenza sulla bulimia, mentre non ci sono ancora dati sufficienti sulla patogenesi dei disturbi dell alimentazione NAS, la seguente tabella riporta sinteticamente un elenco dei potenziali fattori di rischio dei disturbi dell alimentazione indagati negli ultimi anni attraverso una serie di studi integrati retrospettivi eseguiti sulla collettività (Fairburn, Cooper, Doll & Welch, 1999; Fairburn & Harrison, 2003; Fairburn, Welch, Doll, Davies & O Connor, 1997) e da alcuni studi prospettici (McKnight, 2003; Stice, 2002). I fattori di rischio generali si riferiscono a condizioni non modificabili che aumentano il rischio di sviluppare i disturbi dell alimentazione, mentre quelli specifici si riferiscono a condizioni che colpiscono in modo specifico il sottogruppo di individui che sviluppa questa patologie (Fairburn & Harrison, 2003). 16
Tabella 2. Principali fattori di rischio dei disturbi alimentari evidenziati dalla ricerca - Sesso femminile - Adolescenza e prima età adulta - Vivere in una società occidentale FATTORI DI RISCHIO GENERALI Storia familiare - Disturbi dell alimentazione - Depressione - Alcolismo (bulimia nervosa) - Obesità (bulimia nervosa) FATTORI DI RISCHIO SPECIFICI Esperienze premorbose - Problemi con i genitori (basso contatto, alte aspettative, dispute genitoriali) - Abusi sessuali - Diete tra i familiari - Commenti negativi sull alimentazione, peso e forme corporee da familiari o altri - Lavori o attività ricreative che incoraggiano la magrezza (es. danza) - Esposizione ad immagini di persone magre trasmesse dai mass-media Caratteristiche premorbose - Bassa autostima - Perfezionismo (anoressia nervosa e in misura minore bulimia nervosa) - Interiorizzazione dell ideale di magrezza - Ansia e disturbi d ansia - Obesità (bulimia nervosa) Come si evince dalla tabella, i disturbi dell alimentazione possono avere un origine familiare e gli studi sulle famiglie evidenziano proprio questo dato: studi transgenerazionali e sui gemelli hanno dimostrato che essi si manifestano con una probabilità dieci volte maggiore tra i parenti di una persona già malata, soprattutto se si tratta della madre, rispetto ai familiari di individui non affetti (Lilenfeld et al., 1998; Strober, Freeman, Lampert, Diamond & Kaye, 2000). La trasmissione è crociata tra anoressia nervosa, bulimia nervosa e disturbi dell alimentazione NAS: questo significa che se, ad esempio, un individuo è affetto da anoressia, nella famiglia si potranno avere con maggior frequenza sia casi di anoressia sia di bulimia o di disturbi dell alimentazione NAS; tale fatto indica che le categorie diagnostiche di questi disturbi sembrano 17