Dichiarazine requisiti di nrabilità Md. 04 ATTENZIONE: LA COMPILAZIONE DI QUESTO MODULO E FACOLTATIVA RELATIVAMENTE AI PUNTI DA a) A k) - Se nn si desidera cmpilarl, perché nn si è sicuri della prpria situazine penale, l accertament sui requisiti di nrabilità verrà svlt dall uffici mediante la richiesta dei relativi certificati press le autrità cmpetenti. In quest cas il prcediment risulterà sspes fin all acquisizine dei certificati stessi. - La cndanna a pena detentiva si cnsidera tale anche se risulta cmminata una sanzine sstitutiva della pena detentiva. - Si cnsidera cndanna anche l applicazine della pena su richiesta delle parti ai sensi dell art. 444 del Cdice di Prcedura Penale. La presente dichiarazine deve essere sttscritta : - dal titlare per le imprese individuali familiari; - da tutti i sci illimitatamente respnsabili per le scietà di persne; - dall amministratre unic, vver da tutti i cmpnenti del Cnsigli di Amministrazine per le persne giuridiche pubbliche, per le persne giuridiche private e, per gni altr tip di ente; - dalla persna che dirige l attività di trasprt dell impresa cn autveicli aventi massa cmplessiva a pien caric superire a 1,5 tnnellate. Dichiarazini rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 28 dicembre 2000 n.445 (test unic delle dispsizini legislative e reglamentari in materia di dcumentazine amministrativa) Il/La sttscritt/a nat/a a prv. il cdice fiscale e residente in prv. via/piazza n. C.A.P. DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445: a) di essere cittadin/a ( se cittadin di un stat nn appartenente all Unine Eurpea) di essere reglarmente sggirnante in Italia, secnd le dispsizini del D.P.R. N. 223 del 1989 e del D. Lgs. 25 lugli 1998 n. 256 e successive mdificazini e integrazini (T.U. sulla disciplina dell immigrazine), cn titl di sggirn rilasciat dalla Questura di n. in data cn scadenza b) di essere in pssess del requisit di nrabilità di cui art. 6 del Reglament (CE) n. 1071/2009 del 21/10/2009 e dell art. 6 cmma 2 del D.D. n. 291/2011; NO SÌ c) di essere stat dichiarat delinquente abituale, prfessinale per tendenza 1 Si avverte che l pzine SÌ, ai fini dell iscrizine, è subrdinata alla sussistenza della sentenza riabilitativa Dichiarazine per nrabilità pag. 1 di 5
d) di essere sttpst a misure di sicurezza persnali a misure di prevenzine previste dalla Legge 27 Dicembre 1956 n.1423, e dalla legge 31 maggi 1965, n. 575 (nrmativa antimafia) NO SÌ e) di essere sttpst, cn sentenza definitiva, ad una delle pene accessrie previste dall art. 19, cmma 1,numeri 2 e 4 del cdice penale (interdizine da una prfessine da un arte / interdizine dagli uffici direttivi delle persne giuridiche e delle imprese) f) di aver riprtat, cn sentenza definitiva, una più cndanne, per reat nn clps, a pena detentiva cmplessivamente superire a due anni e sei mesi g) di essere stat cndannat cn sentenza definitiva a pena detentiva per un dei delitti di cui al cap I del titl II ai capi II e III del titl VII del libr secnd del cdice penale (delitti dei pubblici ufficiali cntr la Pubblica Amministrazine, delitt di falsità in sigilli strumenti segni di autenticazine, certificazine ricnsciment, falsità in atti), per un dei delitti di cui agli artt. 416 (assciazine per delinquere), 416 bis (assciazine di tip mafis), 513 bis (illecita cncrrenza cn minaccia vilenza), 589 cmma 2 (micidi clps cmmess cn vilazine delle nrme sulla disciplina della circlazine stradale di quelle per la prevenzine degli infrtuni sul lavr), 624 (furt), 628 (rapina), 629 (estrsine), 630 (sequestr di persna a scp di estrsine), 640 (truffa), 641 (inslvenza fraudlenta), 644 (usura), 648 (ricettazine), 648 bis (riciclaggi) e 648 ter (impieg di denar, beni utilità di prvenienza illecita) del cdice penale; per un dei delitti di cui all art. 3 della legge 20 febbrai 1958 n. 75 (ablizine della reglamentazine della prstituzine e ltta cntr l sfruttament della prstituzine altrui, c.d. Legge Merlin); per un dei delitti di cui alla L. 2/10/1967 n. 895 (Dispsizini per il cntrll delle armi); per un dei delitti di cui all art. 73, cmma 1 (prduzine e traffic illecit di sstanze stupefacenti e psictrpe) e art. 74 (assciazine finalizzata al traffic illecit di sstanze stupefacenti psictrpe) del D.P.R. 9 ttbre 1990 n. 309 (T.U. delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sstanze psictrpe, prevenzine, cura e riabilitazine dei relativi stati di tssicdipendenza); per il delitt di cui all art. 189, cmma 6 e cmma 7 (cmprtament in cas di incidente) del decret legislativ 30 aprile 1992 n. 285 (nuv cdice della strada);per un dei delitti di cui all art. 12 (dispsizini cntr le immigrazini clandestine) del decret legislativ 25 lugli 1998 n. 286 (T.U. delle dispsizini cncernenti la disciplina dell immigrazine e nrme sulla cndizine dell stranier) h) di aver riprtat, cn sentenza definitiva, una cndanna per il delitt di cui all art. 282 del D.P.R. 23 gennai 1973 n. 43 (cntrabband nel mviment delle merci attravers i cnfini di terra e gli spazi dganali); per il delitt di cui all art. 18, cmma 3 (mdalità per il trasprt di armi ed esplsivi) della legge 18 aprile 1975 n. 110 (Nrme integrative della disciplina vigente per il cntrll delle armi, delle munizini e degli esplsivi); per la cntravvenzine di cui all art. 186, cmma 2 (guida in stat di ebbrezza), anche in cmbinat dispst cn l art. 187, cmma 4 (guida stt l influenza di sstanze stupefacenti) del decret legislativ n. 285/92 (sl se cnseguenti a fatti cmmessi nell esercizi dell attività di auttrasprt) Dichiarazine per nrabilità pag. 2 di 5
i) di aver subit, in via definitiva, l applicazine della sanzine amministrativa di esercizi abusiv dell auttrasprt ai sensi dell art. 26 della legge 298/74 e successive mdificazini ed integrazini l applicazine di qualunque sanzine amministrativa per l esercizi abusiv della prfessine di cui all art. 1, cmmi 2 3 del decret legislativ 395/2000, vver per cinque vlte nel crs dell ultim quinquenni, cumulativamente, di aver subit, la sanzine amministrativa accessria della sspensine della patente di guida di essere stat sttpst all accertament di cui all art. 167, cmma 10 (trasprti cse sui veicli a mtre e sui rimrchi) del D.Lgs. 285/92 (nuv cdice della strada) (sl se cnseguenti a fatti cmmessi nell esercizi dell attività di auttrasprt) NO SÌ ( 2 ) j) di aver subit, in qualità di datre di lavr, cndanna penale definitiva per fatti che cstituiscn vilazine degli bblighi sussistenti in materia previdenziale ed assistenziale k) di essere stat dichiarat fallit Se nei punti c), d), e), f), g), i), j), k) è stat indicat il SÌ riprtare di seguit gli estremi della/e sentenza/e di riabilitazine Se nel punt i) è stat indicat il SÌ riprtare di seguit la data del prvvediment sanzinatri, a partire dal quale vann cmputati i sei mesi per riacquistare l nrabilità COMPILARE I PUNTI L) M) N) SOLO QUALORA SI INTENDA ESERCITARE L ATTIVITA CON AUTOVEICOLI AVENTI MASSA COMPLESSIVA A PIENO CARICO SUPERIORE A 1,5 TONN. 3 COMPILARE IL PUNTO O) SOLO QUALORA SI INTENDA ESERCITARE L ATTIVITA CON AUTOVEICOLI AVENTI MASSA COMPLESSIVA A PIENO CARICO DA 1,5 TONN. 3 A 3,5 TONN. l) di essere il Gestre dei trasprti designat a dirigere effettivamente e cntinuativamente l attività di trasprt nell impresa ai sensi dell art. 4, cmma 1 del Reglament (CE) n. 1071/2009 e dell art. 4, cmma 1 del D.D. n. 291/2011 in quant: Amministratre Unic; Membr del Cnsigli D Amministrazine; Sci illimitatamente respnsabile; Titlare dell impresa individuale familiare; Cllabratre dell impresa familiare; Lavratre subrdinat al quale le relative attribuzini sn state espressamente cnferite; 1 Si avverte che l pzine SÌ, ai fini dell iscrizine, è subrdinata alla sussistenza della sentenza riabilitativa 2 Si avverte che l pzine SÌ, ai fini dell iscrizine, è subrdinata alla decrrenza del termine di sei mesi dalla data del prvvediment sanzinatri 3 Cmpilare il punt l) e m) se il dichiarante è anche gestre dei trasprti 3 Cmpilare il punt l) e m) se il dichiarante è anche gestre dei trasprti Dichiarazine per nrabilità pag. 3 di 5
m) di essere in pssess di attestat di capacità prfessinale per trasprti (specificare se nazinali nazinali ed internazinali) cnseguit per esame in data press la Cmmissine Reginale / Prvinciale di ttenut in esenzine dall esame ai sensi dell art. 8 del D.M. 198/91 in data cn prvvediment rilasciat dal Minister dei Trasprti e della Navigazine Uffici prvinciale di dichiara, di vler utilizzare tale attestat sl ed esclusivamente in favre dell Impresa e di nn svlgere la funzine di gestre ai sensi dell art. 4 c. 2 del Reglament (CE9 n. 1071/2009 del Parlament Eurpe e del Cnsigli del 21/10/2009. Dichiara inltre che nn ha pers ha pers il requisit di nrabilità per la vilazine degli artt. 589, cmma 2 del Cdice Penale, 189, cmma 6 e 7, 186 cmma 2, 187, cmma 4, del decret legislativ n. 285/1992 delle vilazini di cui al cmma 2 lettera f), cmmesse dal lavratre dipendente, nell esercizi della prpria attività, qualra il fatt che ha dat lug alla vilazine sia ricnducibile a istruzini dispsizini impartite ad messa vigilanza cn riferiment a più precedenti vilazini. Oppure n) (Gestre estern) ai sensi dell art. 4, cmma 2 lettera a) e b), del reglament (CE) n. 1071/2009, cme da cntratt stipulat in data che si allega in cpia, e pertant dichiara: - che la suddetta impresa dispne di un parc di autveicli di n. unità; - di svlgere i cmpiti indicati nell art. 4 c. 2 lettera b del Reglament (CE) n. 1071/2009 del Parlament Eurpe e del Cnsigli del 21/10/2009; - di esercitare le funzini nel rispett delle limitazini previste dall art. 11, cmma 6- quater della legge n. 35 del 4/04/2012; ) di essere il Gestre dei trasprti designat a dirigere effettivamente e cntinuativamente l attività di trasprt nell impresa ai sensi dell art. 6 bis della legge n. 35 del 4/04/2012: Amministratre Unic; Membr del Cnsigli D Amministrazine; Sci illimitatamente respnsabile; Titlare dell impresa individuale familiare; Cllabratre dell impresa familiare; Lavratre subrdinat al quale le relative attribuzini sn state espressamente cnferite; Dichiara di essere in pssess di attestat di frequenza del crs per l access all esame di auttrasprtatre di merci rilasciat da e iniziat in data e di vler utilizzare tale attestat sl ed esclusivamente in favre dell Impresa Dichiarazine per nrabilità pag. 4 di 5
Il/la sttscritt/a dichiara di essere a cnscenza della respnsabilità penale prevista all art. 76 del D.P.R. 445/2000 in cas di dichiarazini false, falsità negli atti, us esibizine di atti falsi cntenenti dati nn rispndenti a verità. Il sttscritt dichiara altresì di rendere i dati stt la prpria respnsabilità ed è cnsapevle che l Amministrazine prcederà ai cntrlli previsti dall art. 71 del D.P.R. 445/2000 e che, qualra dai cntrlli effettuati emerga la nn veridicità del cntenut delle dichiarazini, il dichiarante decade dai benefici eventualmente cnseguenti al prvvediment emanat sulla base delle dichiarazine nn veritiera cme previst all art. 75 del D.P.R. spra citat. Lug e data Firma Allegare ftcpia frnte-retr di un dcument di ricnsciment del dichiarante in crs di validità. INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (COMPRESI QUELLI GIUDIZIARI) (art. 13 del Decret Legislativ n. 196 del 30 giugn 2003 Cdice in materia di prtezine dei dati persnali ) I dati persnali e giudiziari cntenuti nella presente dmanda sn racclti e cnservati press gli archivi cartacei e infrmatizzati della Prvincia di Mnza e Brianza, secnd le dispsizini previste dal D.Lgs. 30/06/2003 n. 196 (Cdice in materia di prtezine dei dati persnali). Il cnferiment dei dati è bbligatri ed è finalizzat all svlgiment delle funzini istituzinali previste dalle leggi in materia di autrizzazini per gestire l attività di studi di cnsulenza per la circlazine dei mezzi di trasprt. I dati cnferiti ptrann essere cmunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzinale, nel rispett della nrmativa anzidetta. Titlare del trattament dei dati è la Prvincia di Mnza e Brianza, a cui l'interessat può' sempre rivlgersi per esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196. Lug e data Firma Dichiarazine per nrabilità pag. 5 di 5