Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate S.C Neuropsichiatria Infantile Direttore Dott.ssa Armida Lazzeri Dalla teoria alla pratica: Disturbo oppositivo provocatorio e della condotta. Dott.ssa Erika Innocenti Dott.ssa Rachele D Aparo
Aggressività Intesa come tendenza costante ad un azione o reazione aggressiva, impulso spontaneo, manifestazione della forza vitale che può trasformarsi in grinta Aggressività come dimensione normale della psiche DIVERSO Violenza uno degli esiti possibili dell aggressività Risulta necessario quindi interrogarsi sull INTENZIONALITA poiché un comportamento apparentemente aggressivo può in realtà avere motivazioni diverse dal desiderio di danneggiare altri
MODELLI A CONFRONTO MODELLO PSICOANALITICO: Secondo la teoria duale degli istinti di Freud nell essere umano sarebbero attivi fin dalla nascita due tipi di istinti: l istinto di vita, Eros, che guida la persona alla ricerca del piacere al soddisfacimento dei propri desideri e l istinto di morte, Thanatos, che dirigerebbe l individuo verso l autodistruzione. La lotta antagonista tra Eros e Thanatos è causa di conflitti intrapsichici che possono essere risolti spostando la forza distruttiva verso un altra persona. L aggressione sarebbe quindi una caratteristica ineliminabile della natura umana e non sarebbe completamente controllabile dalla persona. MODELLO FRUSTRAZIONE: Secondo Dollard l'intensità dell'istigazione all'aggressività varia in proporzione diretta alla quantità della frustrazione, in funzione dell intensità dell'istigazione alla risposta frustrata, del grado di interferenza con la risposta frustrata e del numero delle risposte frustrate. MODELLO ETOLOGICO: Secondo l etologo Lorenz l organismo accumula continuamente energia aggressiva che verrà liberata in funzione di quanta ne è stata accumulata e dello stimolo che la elicita. Il comportamento aggressivo sarebbe quindi un istinto funzionale alla sopravvivenza della specie favorendo il membro più forte e maggiormente adattato all ambiente. Lorenz sostiene che non si può eliminare l aggressività, ma che si può incanalarla verso forme di scarica non pericolose come attività sportive, artistiche, ecc. MODELLO COGNITIVO-NEOASSOCIAZIONISTA: Secondo Berkowitz gli antecedenti delle condotte aggressive devono essere rintracciati in tutte quelle situazioni di dolore, di malessere e di dispiacere cui un individuo può andare incontro.
Trasgressività Caratteristica universale dell adolescenza, fisiologica e legata al sistema di valori che può cambiare nel tempo Espressione del desiderio di crescita e di maggiore autonomia VS Segnale di disagio individuale, familiare e sociale GESTO TRASGRESSIVO Necessità di comprenderne il significato simbolico BISOGNO sottostante Fantasia di recupero maturativo (Novelletto)
Disturbi del comportamento Insieme eterogeneo di condotte socialmente disfunzionali, che si caratterizzano genericamente per una mancanza di controllo in diversi ambiti o livelli, e che possono essere raggruppate e classificate come disturbi esternalizzanti del comportamento : i bambini imparano a dirigere verso l esterno le loro emozioni critiche sotto forma di oppositività, impulsività, iperattività e rabbia. DIVERSO DA COMPORTAMENTO DISTURBANTE riferito a qualsiasi tipo di comportamento che non è adattivo rispetto alle richieste esterne.
Disturbi del comportamento Disturbo da deficit d attenzione e iperattività (ADHD) Disturbo oppositivo provocatorio (DOP) Disturbo della condotta (DC) Caratteristiche comuni Difficoltà scolastiche Difficoltà di socializzazione Bassa stima di sé Resistenza alla disciplina Tratti oppositivi e provocatori
Fattori di rischio e fattori protettivi (Vitiello e Stoff, 1997; Frazier, 2000) Fattori di Rischio Lutto, esclusione, frustrazioni Gruppo dei pari negativo Bande Isolamento Sovraffollamento Basso livello socioeconomico Difficoltà familiari Genitori respingenti Accesso alle armi Fattori Protettivi Supportività Gruppo dei pari positivo Non coinvolgimento in bande Coinvolgimento in attività sociali Organizzazione e dotazione delle scuole Medio o alto livello socioeconomico Risoluzione dei conflitti intrafamiliari Genitori contenitivi e comprensivi Non accesso ad armi
Fattori di rischio familiari Comportamento antisociale dei genitori Uso di sostanze Scarsa competenza educativa (poca sorveglianza, negligenza, punizioni fisiche, scarsa comunicazione) Cattiva relazione genitori-figli Abuso fisico e/o sessuale Depressione materna Gravidanza precoce Genitore singolo Cambio frequente di chi si prende cura del bambino Basso livello socio-economico Disoccupazione Basso livello scolarità nei genitori (madre) Mancanza di controllo rispetto ai pericoli (armi etc.) Incapacità di moderare gli stati di attivazione
Stili educativi a rischio Fattori che favoriscono l insorgenza delle condotte aggressive infantili Permissivismo: è caratterizzato da una mancanza di regole definite, che impedisce al bambino di capire quali saranno le risposte genitoriali alle sue azioni. Incoerenza: i genitori mancano di tempismo nei loro interventi, alternano punizioni e ricompense senza una ragione precisa, lasciandosi molto condizionare dai loro stati d animo. Rifiuto: la coppia parentale trascura il figlio, esercita su di lui uno scarso controllo, e nei suoi riguardi nutre aspettative molto basse. Il rapporto genitori-figli è freddo e poco comunicativo. Disinteresse: i genitori, forse per la volontà di non apparire opprimenti, lasciano molta libertà al bambino, arrivando a non mostrare il giusto grado di interesse per le sue attività, i suoi pensieri, i suoi stati d animo. Uso eccessivo delle punizioni: La punizione non farà altro che rafforzare ancor più la sua tendenza, in quanto egli imparerà dai loro modello comportamentali, che l aggressività è il mezzo più utile per imporre la propria volontà. Iperprotezione: ostacola la crescita perché può rendere il soggetto poco sicuro di se stesso, può determinare atteggiamenti di ribellione capaci di sfociare in vere e proprie condotte aggressive, con rifiuto dell autorità
Tappe evolutive del comportamen to antisociale secondo Patterson, De Baryshe e Ramshey (1989) e Patterson, Reid e Dishion (1992). Evoluzione a rischio
DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO Il bambino oppositivo e provocatorio presenta spesso una modalità di comportamento negativistico, ostile e provocatorio nei confronti delle figure che si prendono cura del bambino e dell autorità in genere. Mostra chiari atteggiamenti di rifiuto delle regole, scarsa o assente tolleranza alla frustrazione, litigi con adulti e coetanei, azioni deliberate che causano fastidio ad altri, umore collerico ed irritabile, attribuzione del proprio cattivo comportamento ad altri, assunzione di atteggiamenti sprezzanti e vendicativi, utilizzo di linguaggio scurrile.
Epidemiologia Disturbo oppositivo provocatorio maggiore per i maschi nell infanzia equivalente nei due sessi in adolescenza, ad eccezione degli aspetti di aggressività fisica e distruttività, prevalenti nei maschi
DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO Talvolta l ambiente è responsabile di questo tipo di atteggiamento del bambino Spesso sono presenti modalità educative del tutto prive di autorevolezza: la gestione dei conflitti sembra essere in mano al bambino e l adulto risulta incapace di arginare la crisi del bambino e di definire alcune semplice regole quotidiane per favorire una maggiore tolleranza alla frustrazione. Altre volte, possono essere presenti atteggiamenti che possono andare da vere e proprie noncuranze e dimenticanze ad estrema intrusività e criticismo.
Caratteristiche Maestria nel fare andare a monte qualsiasi tipo di attività, anche se ben organizzata Scatena risate generali, innervosisce i compagni, ribalta le sedie, assume un atteggiamento di passivo rifiuto nei confronti di chiunque cerchi di avvicinarsi Mette in atto una sorta di resistenza verbale, pronunciando frasi del genere non può dirmi quello che devo fare e cerca di attirare l attenzione dei compagni facendo commenti spregevoli sull insegnante o imitandone i gesti. Fa smorfie, guarda in un altra direzione quando si parla con lui, fa apposta quello che gli si dice di non fare. Se rimproverato può far finta di niente o fingere di ascoltare tacitamente e scoppiare a ridere proprio nel momento in cui si credeva di averlo intimorito.
Relazione tra pari Nel contesto ludico si mostrano poco inclini alla collaborazione di squadra e all alternanza di turni, si intromettono negli spazi d azione dei compagni, impedendone la partecipazioni ai giochi comuni. Comandano e tentano di imporre la propria volontà ad ogni costo, arrivando ad aggredire con insulti e minacce chi non si mostra concorde con le loro idee. RIFIUTO da parte dei coetanei aggraverà la loro condizione di disadattati, infatti, dalla posizione marginale nella quale si troveranno relegati, risulterà loro molto difficile acquisire quelle competenze sociali che si apprendono attraverso le relazioni con il prossimo. L immagine che ha di sé è molto svalutante, si considera un incapace, indegno dell amore altrui e crede che nessuno mai gli potrà essere amico. Si sente rifiutato, ma sa di essere lui stesso la causa del suo isolamento e così sviluppa livelli molto bassi d autostima e spesso anche dei Disturbi dell Umore.
DISTURBO DELLA CONDOTTA Comportamento in cui i diritti fondamentali degli altri o le principali norme o regole appropriate per l età vengono violate AGGRESSIONI A PERSONE O ANIMALI (fa il prepotente, minaccia o intimorisce gli altri; dà inizio a colluttazioni fisiche; ha usato un arma; è stato fisicamente crudele con persone/ animali; ha rubato affrontando la vittima; ha forzato qualcuno ad attività sessuali) DISTRUZIONI DELLA PROPRIETA (ha deliberatamente appiccato fuoco; ha deliberatamente distrutto proprietà altrui) FRODE O FURTO (è penetrato in un edifico, un domicilio, o auto altrui; spesso mente e raggira gli altri; ha rubato articoli di valore senza affrontare la vittima) GRAVI VIOLAZIONI DI REGOLE (spesso trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni; marina la scuola; è fuggito da casa di notte)
Epidemiologia Aumento dell incidenza in adolescenza anche se l età media di insorgenza è tra 8 e 10 anni; nei maschi il disturbo insorge più precocemente ed è 3-4 volte più frequente; Differenze clinica in base al sesso: MASCHI: aggressività fisica, furto, vandalismo, problemi di disciplina scolastica. FEMMINE: menzogne, assenze da scuola, fughe, uso di sostanze, promiscuità sessuale
Caratteristiche Quando si trovano in situazioni ambigue, questi ragazzi, sono soliti travisare le intenzioni degli altri, le considerano più ostili e minacciose del vero, e ritengono ragionevole reagire con violenza. Assumono un atteggiamento prepotente e intimidatorio, possono dare inizio a colluttazioni fisiche e, in casi estremi, possono arrivare a far uso d armi. A causa della loro incapacità ad instaurare relazioni durevoli, si ritrovano spesso ad essere isolati, quindi cercano rifugio nelle bande, in genere composte da delinquenti e criminali in erba, aggravando ancor più la loro condizione Il disturbo della condotta è associato ad una scarsa inibizione sessuale, al precoce utilizzo di sostanze illecite, di fumo ed alcool, ad attività molto pericolose, a idee e tentativi di suicidio.
Cautela nella diagnosi Così come per il DOP anche per la diagnosi del DC si richiede particolare cautela. Il disturbo dovrà essere diagnosticato solo nel caso in cui, i problemi di condotta siano manifestazioni di un mancato equilibrio interno e non quando rappresentano semplici reazioni ad un contesto sociale problematico. violenza e l aggressività non indice di un disturbo psichico, ma diventano necessità di sopravvivenza (es. bambini si trovano costretti a combattere e ad uccidere nei paesi afflitti da guerre)
Ruolo degli adulti VALORIZZAZIONE come sostegno alla costruzione del Sé di un ruolo sociale e sessuale CONTROLLO come aiuto a regolare gli impulsi RIFLESSIONE per capire i bisogni evolutivi LEGAME come antidoto alla chiusura e all insensibilità RESPONSABILITA rispetto alle scelte/decisioni
Risposte possibili REAGIRE AL COMPORTAMENTO producendo paura, colpevolizzando e ipercontrollando ha effetto iatrogeno e aumenta i comportamenti aggressivi e distruttivi INTERVENIRE SUI FATTORI DI RISCHIO avendo l obiettivo di aiutare l adolescente ad integrare competenze e capacità in termini compensatori. È utile ma parte dalla visione che ci sia un deficit del pensiero, rischio: temporaneità INTERVENIRE SUL BISOGNO SOTTOSTANTE AL COMPORTAMENTO DISFUNZIONALE aiutando a fornire soluzioni alternative, esprimendo le intenzioni consce ed inconsce. Cambio di prospettiva: si crea alleanza
Intervento MULTISISTEMICO lavorando anche sul contesto (famiglia, scuola, gruppo dei pari) MULTIMODALE il progetto terapeutico non deve essere solo psicologico, ma deve comprendere necessariamente interventi educativi specifici e condivisi MULTIDISCIPLINARE lavoro di rete è indispensabile! L intervento efficace si sintonizza sulla spinta evolutiva, in quanto sostenuto da fattori terapeutici naturali quali i processi di maturazione celebrale e l acquisizione di un ruolo sociale diverso o nuove relazioni stabilizzanti
PER CONCLUDERE EVITARE LE FORME: PRIMA DI AGIRE PENSA! FAI!AGISCI!MA SCEGLI LA COSA GIUSTA CHE TI PERMETTE DI REALIZZARTI!
È bene ricordare COMPORTAMENTO MANIFESTATO L unica soluzione a disposizione per far fronte ai bisogni e per affrontare i compiti evolutivi richiesti dalla crescita