Regione Puglia AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA OSPEDALI RIUNITI FOGGIA S.C. MEDICINA E CHIRURGIA DI ACCETTAZIONE E URGENZA Dir: Dr V. Procacci www.prontosoccorsofoggia.sitiwebs.com LA CRITICAL ULTRASOUND NEGLI SCENARI CRITICI GESTIONE NEL PRONTO SOCCORSO E NEL DEA VITO PROCACCI Bari 18/10/11
BLIND MEDICINE VISUAL MEDICINE
La Metodologia Clinica della Medicina d Urgenza MEDICINA CLINICA (Metodo Deduttivo) Raccolta Dati di Base Definizione dei Problemi Attivi Definizione del piano diagnostico, terapeutico e di monitoraggio per ciascun problema MEDICINA D URGENZA Valutazione ed Eventuale Intervento sui Parametri Vitali (ABCDE) (Primary Survey) Valutazione Avanzata ed eventuale intervento a Partenzoa dalla caratterizzazione del problema (Problema di A, di B, di C, di D, di E) (Secondary Syrvey) Definizione Diagnostico Terapeutico definitiva con programmazione di eventuale Monitoraggio (Tertiary Survey)
L APPROCCIO INTEGRATO CLINICO ECOGRAFICO IN MEDICINA D URGENZA Consiste nell uso della Tecnica Ecografica, integrata con la rilevazione dei dati clinici, in un ottica metodologica finalizzata alla primary, secondary e tertiary survey. Non si tratta di un ecografia morfologica d organo, ma della rilevazione di informazioni integrate pluriapparato, necessarie per favorire in tempi brevi un percorso fisiopatologico.
L ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA DUE TIPI DI APPROCCIO 1. Risposta a quesito semplice: ECOGRAFIA UNI-REGIONALE (spesso single view ) Camera gestazionale in sede? C è un AAA? C è un versamento pericardico? C è un versamento peritoneale? C è un PNX? 2. Impiego in quadri complessi: ECOGRAFIA MULTI- REGIONALE Guidata dal sintomo (es. Arresto crdiaco, Politrauma, Ipovolemia/shock, Dispnea acuta grave, Dolore toracico, Sincope, Oligo-anuria, Dolore addominale epigastrico, Febbre)
L ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA ITER INTEGRATO CLINICO - ECOGRAFICO Definizione del QUESITO CLINICO (es. dispnea grave) Impostazione della diagnosi differenziale pensando alle CAUSE PRINCIPALI Considerazione degli OBIETTIVI dell ESAME ECOGRAFICO Esecuzione dell ESAME ECOGRAFICO bedside, multiregionale e multi-sonda INTEGRAZIONE dei dati ECOGRAFICI ai dati CLINICI
SCENARI CRITICI COMPLESSI EFAST: Politrauma CRASH Arresto Cardiaco Situazioni di Periarresto Ipotensione / shock Dispnea acuta grave Dolore addominale epigastrico Dolore toracico Oligo-anuria Sincope / Coma Febbre (sepsi)
FAST ABCE 15 punti di esplorazione collo 7 4 3 Deep Sulcus 5 2 1\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ 6 8 Douglas
A : gestione vie aeree CERVICAL US IOT, lesioni tracheolaringee, ematoma compressivo, enfisema sottocutaneo, supporto tracheostomia, controllo posizione tubo tracheale ostruzione B LUNG US pnx iperteso, lembo costale, contusione polmonare, emo-pneumotorace ipoventilazione ipo-ossigenazione C ABCD FAST E-FAST NELL ABCD C: ipotensione, ipovolemia, AB- DOMINAL US, LUNG US, HEART US, Segni di shok ipovolemico emorragico, arresto-periarresto (PEA: PNX, tamponamento cardiaco, EP). Guida all accesso venoso centrale, drenaggio raccolte fluide. D Disabilità neurologica US Nervo Ottico nella diagnosi di Ipertensione Endocranica E EO versus EO+US migliora outcome 50% Fratture, interruzione limitante ossea
A: Collo GLOTTIDE TRACHEA
B: POLMONE E PLEURA POLMONE NORMALE Gliding nel Deep Sulcus Curtain in intercostale ascendente Linee A nelle escursioni della base Normali escursioni diaframmatiche (20+/-8mm in M-Mode) POLMONE PATOLOGICO PNX No Gliding - No Linee B - Lung Point (PNX Anteriori) Versamento Pleurico Sindrome Interstizio-Alveolare (Wet Lung) Sindrome Alveolare (Addensamenti) Atelettasia (Pulse Lung) Ali Ards Wet and Dry Lung Zone di atelettasia Irregolarità pleuriche Addensamenti Multipli
C PER CUORE VENTRICOLO DESTRO VENTRICOLO SINISTRO E PICCOLO? Kissing (s. ipercinetica) E PICCOLO? Kissing (s. ipercinetica) Disfunzione Diastolica E GRANDE? circolo polmonare E GRANDE? Disfunzione Sistolica SI MUOVE? TEP O IMA DX SI MUOVE? SCA VALVOLE PERICARDIO STENOSI NORMALE 004_40.exe RIGURGITO VERSAMENTO VEGETAZIONI TAMPONAMENTO
C per Aorta Ascendente e Arco Normale? Ectasica? Flap Intimale? C per Aorta Addominale
C Per Vena Cava inferiore Lo stato di distensione e la collassabilità della VCI ci informano sulla volemia; diam. VCI valutato in corrispondenza del suo sbocco in atrio dx. Esprime la stima della Pressione Atriale dx (PAD) e quindi della Pressione Venosa Centrale (PVC). Utile parametro nella diagnosi e monitoraggio dello shock.
Versamento libero? C per Addome
C per Vene Femorali Comprimibili? Non Comprimibili?
D Valutazione del Nervo ottico nella Diagnosi di Ipertensione Endocranica Ecogenicità del Nervo Diametro Trasverso Misurato a 3 mm dalla Papilla (V.N. < 5 mm)
E: Fratture Sterno-Costali Copetti-Soldati Ecografia Toracica 2006
ARRESTO CARDIACO
ALGORITMO ALS PER ARRESTO CARDIACO Non riponde? Apri le vie aeree Cerca segni di vita RCP 30:2 Fino al collegamento del monitor/defibrillatore Valuta il ritmo Defibrillabile (FV/TV senza polso) Non defibrillabile (PEA/Asistolia) 1 Shock 150-200 J bifasico o 360 monofasico Ricomincia RCP 30:2 per 2 min Ricomincia RCP 30:2 per 2 min Considera cause reversibili: 4I e 4T Ecografia PEA protocol nelle pause
USE OF ULTRASOUND IN RESUSCITATION 2. Identification and Treatment of reversible causes Quali cause reversibili sono indagabili con US? 4 I Ipovolemia Ipotermia Ipossia Ipo- iperpotassiemia 4T Tamponamento cardiaco PneumoTorace iperteso Tromboembolia polmonare / coronarica Tossici Hughes S and McQuillan PJ. Resuscitation 37: 51, 1998. Hernandez C et al.. Resuscitation 76:198-206, 2008.
USE OF ULTRASOUND IN RESUSCITATION 2005 ERC / AHA guidelines recommand: 1. Minimal interruption of CPR to reduce the no-flow intervals 2. Identification and Treatment of reversible causes Nolan JP et al. Resuscitation 67: S39-S86, 2005. Hazinski MF et al. Circulation 112: 206-211, 2005.
USE OF ULTRASOUND IN RESUSCITATION FAST-CRASH IMPATTO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO 30 pazienti: 14 con ACC e 16 in Periarresto FATTIBILITA : 100% dei casi senza interferenza con manovre rianimatorie. IMPATTO DIAGNOSTICO: 63% dei casi diagnosi grazie ad ecografia tra cui 7 EP, 1 Tamponamento, 2 IMA, 3 Ipovolemia, 1 PNX etc. IMPATTO TERAPEUTICO: 43% dei casi terapia grazie ad ecografia tra cui 6 trombolisi, 1 pericardiocentesi, 2 fluidi, 1 drenaggo toracico, 2 sospensioni massaggio etc. + 30% manovre interventistiche. Cibinel GA et al. VI Congresso Nazionale SIMEU, 12-16 Nov. 2008, Atti p.141.
USE OF ULTRASOUND IN RESUSCITATION ALGORITHMIC APPROACH FOR THE USE OF UTRASOUND DURING CARDIAC ARREST Parasternal Epigastric Abdominal Testa A. et al. Ecografia clinica integrata. In Manuale di Ecografia Clinica in Urgenza. Verduci Editore, Roma, 2008.
ARRESTO CARDIACO PEA protocol Approccio con 3 scansioni sequenziali mirate ( focused goal-directed ) su Torace, Cuore e VCI III SCANSIONE Addominale x VCI I SCANSIONE Parasternale x Torace II SCANSIONE Epigastrica x Cuore
Polmone normale P Cuore fermo E VCI ectasica A TRUE PEA SOSPENSIONE RCP?
Polmone normale S. interst.-alveolare P Cuore fermo VS ipocinetico E VCI ectasica VCI ectasica A TRUE PEA IMA SOSPENSIONE RCP? TROMBOLISI / PTCA
Polmone normale S. interst.-alveolare Polmone normale P Cuore fermo VS ipocinetico Cuore ipercinet. E VCI ectasica VCI ectasica VCI vuota A TRUE PEA IMA IPOVOLEMIA SOSPENSIONE RCP? TROMBOLISI / PTCA RIPRISTINO VOLUME
Polmone normale S. interst.-alveolare Polmone normale Polmone normale P Cuore fermo VS ipocinetico Cuore ipercinet. Versamento E VCI ectasica VCI ectasica VCI vuota VCI ectasica A TRUE PEA IMA IPOVOLEMIA TAMPONAMENTO CARDIACO SOSPENSIONE RCP TROMBOLISI / PTCA RIPRISTINO VOLUME PERICARDIO- CENTESI
Polmone normale S. interst.-alveolare Polmone normale Polmone normale Polmone normale P Cuore fermo VS ipocinetico Cuore ipercinet. Versamento VD dilatato E VCI ectasica VCI ectasica VCI vuota VCI ectasica VCI ectasica A TRUE PEA IMA IPOVOLEMIA TAMPONAMENTO CARDIACO EMBOLIA POLMONARE SOSPENSIONE RCP TROMBOLISI / PTCA RIPRISTINO VOLUME PERICARDIO- CENTESI TROMBOLISI
Polmone normale S. interst.-alveolare Polmone normale Polmone normale Polmone normale No gliding P Cuore fermo VS ipocinetico Cuore ipercinet. Versamento VD dilatato Cuore normale E VCI ectasica VCI ectasica VCI vuota VCI ectasica VCI ectasica VCI ectasica A TRUE PEA IMA IPOVOLEMIA TAMPONAMENTO CARDIACO EMBOLIA POLMONARE PNX SOSPENSIONE RCP TROMBOLISI / PTCA RIPRISTINO VOLUME PERICARDIO- CENTESI TROMBOLISI DRENAGGIO TORACICO
SCANSIONI SUPPLEMENTARI per identificazione cause reversibili TAMPONAMENTO CARDIACO IV SCANSIONE Toracica per Aorta Dissecazione Aneurisma
SCANSIONI SUPPLEMENTARI per identificazione cause reversibili TAMPONAMENTO CARDIACO IV SCANSIONE Toracica per Aorta Dissecazione IPOVOLEMIA V SCANSIONE Addominale per AAA e Versamento AAA Aneurisma Occlusione intestinale
SCANSIONI SUPPLEMENTARI per identificazione cause reversibili TAMPONAMENTO CARDIACO IV SCANSIONE Toracica per Aorta Dissecazione IPOVOLEMIA V SCANSIONE Addominale per AAA e Versamento AAA EMBOLIA POLMONARE VI SCANSIONE CUS per Arti inferiori TVP prossimale Aneurisma Occlusione intestinale TVP distale
SCANSIONI SUPPLEMENTARI per identificazione cause reversibili Protocollo PEA-TAC I SCANSIONE Parasternale per Polmone II SCANSIONE Epigastrica per Cuore III SCANSIONE Addominale per VCI IV SCANSIONE Toracica per Aorta V SCANSIONE Addominale per AAA e Versamento VI SCANSIONE CUS per Arti inferiori
IL PERIARRESTO
COMA/ICTUS STATO EPILETTICO TRAUMA CRANICO GRAVE POLITRAUMA FIRST HOUR QUINTET SINDROME CORONARICA ACUTA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA SHOCK
B: US POLMONE Interfacia fluida Interfacia gassosa Interfacia solida Fissa: no gliding (lung point) Mobile (gliding) VERSAMENTO MASSIVO Idrotorace emotorace PNX ARTEFATTI CONSOLIDA MENTO Contusione atelectasia LInee A Prevalenti=Normale CONTROLLA: -C PER CUORE (Ventricolo dx) -C Per Vena Cava Inferiore -C Per Vena Femorale Linee B Prevalenti: Edema CONTROLLA: -C PER CUORE (Ventricolo sx) -C Per vena cava inferiore
VCI COLLABITA C: Cuore - VCI VCI DILATATA US Torace: Fluido in pleura Drenaggio Pleurico US Addome: Fluido in addome Chirurgia in emergenza Accesso Venoso: Farmaci, liquidi Ventricolo dx dilatato VCI dilatata Polmone Normale VALUTA B PER POLMONE Ventricolo dx dilatato VCI dilatata Polmone Patologico AORTA ASCENDENTE NORMALE Ventricolo sx e dx dilatato VCI dialatata Polmone Umido DILATATA O FLAP INTIMALE Drenaggio pericardico CCH in emergenza SOSP. TEP CUORE POLMONARE ACUTO SCOMPENSO CLASSE IV
Interazioni Capnografia Critical Ultrasound
Il Monitoraggio Capnometrico/Capnografico La misurazione della CO2 nell aria espirata indica in maniera diretta le condizioni di eliminazione di CO2 Dai polmoni. Indirettamente essa indica anche le caratteristiche della produzione tissutale di CO2, del Trasporto di CO2 dalla periferia ai polmoni attraverso il torrente circolatorio. Quindi la capnografia È un importante tecnica non invasiva che permette di monitorare la produzione di CO2, la perfusione E la ventilazione polmonare, nonché le principali turbe dell equilibrio acido-base. III PETCO2 II alfa beta 0 CO2 0 I 0 LETTURA DIRETTA ESPIRIO INSPIRIO CAPNOGRAFIA CAPNOMETRIA
CAPNOGRAFIA ECOGRAFIA PCO2 II III alfa beta 0 I CO2 0 PCO2 PETCO2 normale ETCO2 II I III alfa beta CO2 0 0 I ETCO2 SINDROME IPERCINETICA: Kissing Ventricolo Dx Ipercinesia Ventricolo Sx Vena Cava Inferiore collabita Polmone Normale PCO2 II normale ACIDOSI METABOLICA ETCO2 III III alfa beta 0 II alfa beta I CO2 0 I CO2 0 PCO2 PETCO2 elevata IPOPERFUSIONE POLMONARE 0 ETCO2 SINDROME IPERCINETICA (l ipoperfusione polmonare si inquadra in un quadro di ipoperfusione sistemica): Kissing Ventricolo Dx Ipercinesia Ventricolo Sx Vena Cava Inferiore collabita Polmone Normale PATTERN TEP: (l ipoperfusione polmonare è secondaria ad embolia) Dilatazione Ventricolo Dx Vena Cava Inferiore Dilatata Polmone Normale
PCO2 CAPNOGRAFIA PETCO2 ECOGRAFIA RIDUZIONI ESCURSIONI DIAFRAMMATICHE PCO2 PETCO2 normale IPOVENTILAZIONE CENTRALE PCO2 PEEP PETCO2 POLMONE UMIDO O SECCO EV ADDENSAMENTI EV. VERSAMENTO PLEURICO VENTRICOLO DX DILATATO PCO2 PETCO2 elevato IPOVENTILAZIONE PERIFERICA
CAPNOGRAFIA ECOGRAFIA PCO2 PETCO2 ScvO2<70% SINDROME IPERCINETICA EV. EVIDENZA DI LOCALIZZAZIONI SETTICHE (POLMONI, VALVOLE ECC.) PCO2 PETCO2 normale SEPSI GRAVE E SHOCK SETTICO SINDROME IPERMETABOLICA PCO2 I II normale III alfa beta CO2 PCO2 PETCO2 elevata 0 0 ETCO2 I II III alfa beta CO2 SEPSI GRAVE E SHOCK SETTICO CON DISFUNZIONE MULTIORGANO 0 0 ETCO2 ScvO2>70% POLMONE UMIDO CON PATTERN ALI-ARDS EV ADDENSAMENTI EV. VERSAMENTO PLEURICO VENTRICOLO DX DILATATO VENA CAVA INFERIORE DILATATA DISFUNZIONE SISTOLICA VENTRICOLO SX
Caso Clinico Donna di 84 anni, giunge in PS come Codice 3 per dispnea ed ipotensione che, a dire dei soccorritori, si sarebbero manifestati dopo inalazione di profumo (viene condotta per sospetta reazione anafilattica). Cardiovox al 118: RS con alcune Ex Ventricolari, non altri rilievi patologici All ingresso la paziente è sveglia, ma poco lucida, molto agitata, continua a lamentarsi per una rachialgia e dispnea. PA 100/40 mmhg, toni ritmici tachicardici, Ob. Polmonare sostanzialmente normale, SaO2 84%, non segni cutanei di anafilassi in atto. Si inizia l infusione di cristalloidi, la somministrazione di O2, contemporaneamente si esegue ECG, sovrapponibile al cardiovox, prelievo per EGA, Diagnostica IMA, emocromo. Contemporaneamente si instaura monitoraggio capnografico e ci si prepara per critical ultrasound Alla capnografia il tracciato non mostra segni di broncospasmo, ma capnogrammi di forma regolare ad alta frequenza e altezza molto ridotta con PETCO2 16 mmhg, la PO2 è 122 mmhg in O2 40%, mentre la PCO2 è 37 mmhg
Caso Clinico Quali considerazioni sono possibili dall analisi combinata di Saturimetria, EGA e Capnografia? PO2/FiO2 ai limiti inferiori della norma (122/0.4=305) Saturazione di O2 ridotta (84%), non correlata alla PO2 PCO2 lievemente ridotta PETCO2 molto ridotta A-PETCO2 molto aumentata (37-16=21)
Caso Clinico Quali ipotesi diagnostiche ci suggerisce il doppio mismatch PO2/SaO2 e PCO2/PETCO2 (Elevata a-petco2)? Mismatch PO2/SaO2 Mismatch PaCO2/ETCO2 Ipoperfusione Periferica Ipoperfusione Polmonare SHOCK
Caso Clinico Quali le cause dello Shock? Anafilattico? Emorragico? Embolia Polmonare? Cardiogeno?
Caso Clinico Critical Ultrasound Valutiamo C per Addome, Aorta addominale e Vena Cava inferiore (Aneurisma? Emoperitoneo? Stimiamo la PVC) Valutiamo C per camere cardiache e Pericardio Valutiamo B per Polmoni
Caso Clinico Risultati di Critical Ultrasound C per addome: Aorta Addominale nella norma, non versamento peritoneale, VCI dilatata > 25 mm e non collabente in inspirio (PCV stimata > 25 cm H2O) C per cuore: Versamento Pericardico con collabimento diastolico del Ventricolo Dx, Radice Aortica > 4 cm con sospetto lembo intimale Polmoni nella Norma
Caso Clinico DIAGNOSI Dissecazione Aorta Stanford A Con Tamponamento Cardiaco
CONCLUSIONE Semplice (ma non facile) rapida, non invasiva, limitata interferenza su manovre rianimatorie, basso costo, ripetibile, Ridotta panoramicità, parziale sensibilità per lesione d organo e retroperitoneo, paziente/operatore dipendente MA E DAVVERO SOLO QUESTO?