FISIOPATOLOGIA DELL ARRESTO

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1 FISIOPATOLOGIA DELL ARRESTO Le 3 E: EGA, ECO, ECG Key points: 1. La valutazione clinico-ecg dei pazienti in sospetto arresto è spesso inaccurata, riguardo all arresto e riguardo alla causa, con prognosi più infausta in caso di errore 2. L arresto cardiaco in PEA include due gruppi di pazienti, non differenziabili clinicamente e con prognosi radicalmente diversa: quelli con cuore fermo e quelli con cuore in movimento 3. L uso integrato delle 3E permette di confermare l arresto, di differenziare tra PEA e pseudo-pea, di individuare le cause reversibili di arresto, di monitorizzare l evoluzione e di orientare e supportare il trattamento Dott. Gian A. CIBINEL Direttore S.C. Medicina e Chirurgia d Urgenza - ASL TO3 Pinerolo (TO) Presidente SIMEU Società Italiana di Medicina di Emergenza Urgenza

2 Algoritmo A L S Arresto cardiaco Colpo precordiale se appropriato Algortimo BLS se appropriato Monitor-defibrillatore FV/TV 1 Shock J bifas 360 J mono RCP 2 min 30:2 Valutazion e ritmo +/- polso Durante RCP Garantire via aerea, ossigenazione e ventilazione Verificare posizione e contatto di elettrodi e placche adesive Garantire accesso endovenoso Adrenalina 1 mg ogni 4 min Considerare amiodarone, atropina / pacing, NaHCO3 Correggere le cause reversibili: Ipossia Ipovolemia Ipo/iperkaliemia e alterazioni metaboliche Ipotermia Pneumotorace iperteso Tamponamento cardiaco Tossici Tromboembolia polmonare e coronarica Non-FV/TV RCP 2 min 30:2

3 VALUTAZIONE DEI PAZIENTI IN SOSPETTO ARRESTO CONDIZIONE ELEMENTI DA VALUTARE METODI E STRUMENTI Arresto respiratorio Arresto cardiaco Pervietà vie aeree Attività respiratoria Attività circolatoria Ispezione cavo orale e regione cervicale Ascoltazione Ispezione toracica G Ascoltazione alla bocca A Percezione flusso aereo S Ascoltazione toracica Palpazione polsi arteriosi centrali Ricerca attività respiratoria Ispezione

4 DIAGNOSI di ARRESTO Eberle B. Checking the carotid pulse check. Resuscitation 1996; 33: La valutazione clinica dei pazienti in sospetto arresto cardiorespiratorio è spesso inaccurata In una popolazione con prevalenza di arresto attorno al 50% quando un operatore sanitario esperto non rileva attività respiratoria o cardiaca la probabilità che il paziente sia realmente in arresto è stimabile tra il 75% e l 85%% (VPP) Quando l operatore esperto rileva attività respiratoria o cardiaca la probabilità che il paziente non sia in arresto è stimabile tra il 98% e il 100% (VPN)

5 DIAGNOSI di ARRESTO Eberle B. Checking the carotid pulse check. Resuscitation 1996; 33: In altri termini la diagnosi clinica di arresto cardiaco è sbagliata nel 20% dei casi (FP), mentre la diagnosi di assenza di arresto è sbagliata al massimo nel 2% dei casi (FN) In circa metà dei casi di PEA (definiti clinicamente) sono rilevabili onda sfigmica con monitoraggio pressorio cruento flusso endoarterioso all analisi Doppler

6 RICERCA DELLE CAUSE REVERSIBILI CONDIZIONE Ipovolemia Ipotermia Ipossiemia Turbe elettrolitiche Intossicazioni ELEMENTI DA VALUTARE Patologie causali PVC Condizioni causali Temperatura Patologie causali Saturazione Hb Patologie causali Esposizione a tossici Terapie in corso METODI E STRUMENTI Anamesi positiva Ispezione giugulari (piatte) Anamesi positiva Ispezione e palpazione cute Misurazione temperatura Anamesi positiva Ispezione cute Misurazione sao2 EGA Anamnesi EGA Anamnesi EGA Test qualitativi

7 RICERCA DELLE CAUSE REVERSIBILI CONDIZIONE Tamponamento Pnx iperteso EP massiva SCA ELEMENTI DA VALUTARE Patologie causali PVC Gittata cardiaca Patologie causali Contenuto cavità toracica PVC Gittata cardiaca Condizioni favorenti PVC Gittata cardiaca Patologie note Modalità di esordio METODI E STRUMENTI Anamesi positiva Ispezione giugulari (distese) Polso su massaggio (assente) Anamesi positiva Percussione e ascoltazione Ispezione trachea (deviata) Ispezione giugulari (distese) Polso su massaggio (assente) Anamesi positiva Ispezione giugulari (distese) Polso su massaggio (assente) Anamnesi

8 ARRESTO CARDIACO EZIOLOGIA * Prevalenza SN SP Cause cardiache 68.8% relativa 94.8% 75.6% IMA 43.0% 62.5% Aritmia primaria 19.6% 28.4% EPA cardiogeno 6.2% 9.1% Cause non cardiache 31.2% relativa Sanguinamento non traumatico 4.6% 14.6% 55,6% 99,6% Embolia polmonare 4.6% 14.6% 74,1% 97,7% Altre cause respiratorie 5.4% 17.3% Patologie intracraniche 4.7% 15.1% 66,7% 99,6% Sepsi 2.0% 6.5% 72.7% 100% Intossicazioni 4.7% 15.1% 92.9% 99.8% Cause metaboliche 2.2% 7.0% 80.0% 99.3% * Kurkciyan I. Circulation 1998;98: pts ED (out-of-h, in-h)

9 ARRESTO CARDIACO Circulation 1998;98: pts ED (out-of-h, in-h) La diagnosi clinico-ecg della causa di arresto è sbagliata nel 10-30% dei casi L incidenza di errore è molto più elevata in caso di ritmi non defibrillabili In caso di errore la sopravvivenza è dimezzata, indipendentemente dal ritmo di presentazione In caso di errore diminuisce la percentuale di sopravvissuti con stato neurologico indenne o modestamente compromesso (da 80-90% a 60-70%)

10 RICERCA DELLE CAUSE REVERSIBILI La valutazione clinica è poco specifica nella diagnosi delle cause cardiache e troppo poco sensibile nella diagnosi delle cause extra-cardiache di arresto Alcune cause reversibili sono di semplice diagnosi clinica, mediante l anamnesi (intossicazioni, ipossiemia da sommersione) o l esame fisico integrato da misurazione di parametri (pnx iperteso, ipovolemia da emorragia esterna, ipotermia) Per le altre cause reversibili la diagnosi è in genere solo presuntiva, dato il basso valore predittivo dell anamnesi e dell esame fisico e l mpossibilità di eseguire indagini più complesse in corso di arresto

11 TRATTAMENTO DELL ARRESTO CARDIACO CONDIZIONE TERAPIA PROCEDURE Ostruzione vie aeree Disostruzione Arresto respiratorio Arresto cardiaco Aritmie defibrillabili Bradiaritmie Ossigenazione Ventilazione Compressioni toraciche Farmaci Conversione a ritmo efficace Conversione a ritmo efficace Intubazione tracheale Cricotirotomia Ventilazione meccanica Accesso vascolare Defibrillazione Elettrostimolazione con cattura meccanica

12 TRATTAMENTO DELL ARRESTO CARDIACO CONDIZIONE TERAPIA PROCEDURE Ipovolemia Volemizzazione Accesso vascolare Ipotermia Ipossia Riscaldamento Ossigenazione Accesso vascolare Accesso a cavità corporee Intubazione tracheale Ventilazione meccanica Ioni alterati Elettroliti e antidoti specifici Accesso vascolare Tossici Elettroliti e antidoti specifici Accesso vascolare Tamponamento Pnx iperteso Decompressione pericardica Decompressione pleurica Pericardiocentesi e drenaggio pericardico Toracentesi e drenaggio toracico Tromboembolia Trombolisi Accesso vascolare

13 TRATTAMENTO DELL ARRESTO CARDIACO La RCP praticata durante l arresto è spesso inadeguata Le compressioni toraciche esterne possono essere inefficaci per: pause eccessive frequenza troppo bassa entità scarsa La ventilazione è più frequentemente scorretta per frequenza e/o volume corrente eccessivo

14 TRATTAMENTO DELL ARRESTO CARDIACO Alcune procedure fondamentali nella gestione dell arresto cardiaco (intubazione tracheale, accessi vascolari, toracentesi, pericardiocentesi) sono gravate da insuccesso o da effetti collaterali anche gravi Fino al 10% delle intubazioni effettuate da personale sanitario in emergenza all esterno dell ospedale sono scorrette (tubo in esofago o nel bronco principale dx) Fino al 10% degli accessi ai vasi e alle sierose sono complicati (lesioni vascolari e cardiache, pnx, emotorace)

15 DIAGNOSTICA in EMERGENZA GENERALE A B C D E STORIA EPIDEMIOLOGIA CLINICA PV LOCALE ESAME FISICO ECO TEST RAPIDI EGA ECG

16 APPROCCIO AL PAZIENTE Gli strumenti rapidi di valutazione Il problema EPIDEMIOLOGIA Il paziente CLINICA: anamnesi, esame fisico La struttura del sistema cuore-polmoni ECO La funzione cardio-circolatoria e respiratoria EGA (+ ET CO 2 ) ECG ECO attività metabolica attività elettrica attività meccanica

17 ARRESTO EEE Caso 3: M, 75aa; diverticolite, ipoteso con cute c Domande e risposte Il ritmo è defibrillabile EGA? PaO 2 62 mmhg FiO (40%) PaO 2 /FiO ph 7.12 PaCO 2 34 mmhg HCO mmol/l BE -15 mmol/l

18 ARRESTO EEE Domande e risposte Il paziente è da trombolisare?

19 ARRESTO EEE Domande e risposte Il paziente è ipoventilato?

20 ARRESTO CARDIACO CAUSE ELETTRICHE Trombosi C aritmie METABOLICHE Ipossia Ipotermia Ioni alterati Tossici MECCANICHE Ipovolemia Pnx iperteso Tamponamento Embolia P Trombosi C Ipossia + Ioni alterati I Tamponamento T Pnx iperteso Tossici Ipotermia + Ipovolemia ++++ Trombosi C embolia P + 3E ECG Trombosi C - aritmie Ioni alterati Ipotermia EGA Ioni alterati Ipossia Tossici ECO Ipovolemia Pnx iperteso Tamponamento Embolia P Trombosi C

21 ARRESTO: CAUSE REVERSIBILI CAUSA Epid Anamnesi EO 3E Ipovolemia Ipossia Ipotermia Ioni alterati Trombosi coronarica Tromboembolia plm PneumoTorace ipt Tamponamento Tossici

22 ARRESTO: CAUSE REVERSIBILI CAUSA Epid Anamnesi EO 3E Ipovolemia + Ipossia + Ipotermia - Ioni alterati - Trombosi coronarica ++++ Tromboembolia plm + PneumoTorace ipt - Tamponamento - Tossici -

23 ARRESTO: CAUSE REVERSIBILI CAUSA Epid Anamnesi EO 3E Ipovolemia + Ipossia + Trauma Malattie favorenti Malattie favorenti Sintomi esordio Ipotermia - Esposizione Ioni alterati - Trombosi coronarica ++++ Tromboembolia plm + PneumoTorace ipt - Insufficienza renale Terapie Fattori di rischio Sintomi esordio Fattori di rischio Sintomi esordio Trauma, BCO Tamponamento - Tossici - Trauma Malattie favorenti Terapie Sostanze diverse

24 ARRESTO: CAUSE REVERSIBILI CAUSA Epid Anamnesi EO 3E Ipovolemia + Ipossia + Trauma Malattie favorenti Malattie favorenti Sintomi esordio Pallore Sanguinamenti Cianosi ECG EGA Ipotermia - Esposizione Temperatura ECG Ioni alterati - Trombosi coronarica ++++ Tromboembolia plm + PneumoTorace ipt - Tamponamento - Tossici - Insufficienza renale Terapie Fattori di rischio Sintomi esordio Fattori di rischio Sintomi esordio Trauma, BCO Trauma Malattie favorenti Terapie Sostanze diverse Giugulari distese No polso su CTE No resp + iperf No polso su CTE Giugulari distese No polso su CTE EGA ECG ECG ECG ECG ECG EGA

25 ARRESTO: CAUSE REVERSIBILI CAUSA Epid Anamnesi EO 3E Ipovolemia + Ipossia + Trauma Malattie favorenti Malattie favorenti Sintomi esordio Pallore Sanguinamenti Cianosi ECG ECO EGA Ipotermia - Esposizione Temperatura ECG Ioni alterati - Trombosi coronarica ++++ Tromboembolia plm + PneumoTorace ipt - Tamponamento - Tossici - Insufficienza renale Terapie Fattori di rischio Sintomi esordio Fattori di rischio Sintomi esordio Trauma, BCO Trauma Malattie favorenti Terapie Sostanze diverse Giugulari distese No polso su CTE No resp + iperf No polso su CTE Giugulari distese No polso su CTE EGA ECG ECG ECO ECG ECO ECG ECO ECG ECO EGA

26 ECG NELL ARRESTO RITMI COMPATIBILI CON POLSO SI NO DEFIBRILLABILI SI NO 10 10

27 ECO NELL ARRESTO UNA FINESTRA sulla struttura (anatomia) sulla funzione (fisiopatologia) UNA TECNICA da imparare (per aprire la finestra) UN LINGUAGGIO. da comprendere

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31 ARRESTO: SINDROMI ECOGRAFICHE SINDROME CARATTERI p PEA Asis PEA FV TV TERAPIA Ipercinetica cavità ridotte VS VD ipercinetici SI NO NO volume NO massaggio Ipovolemica cavità ridotte SI SI SI volume Compressiva Embolica cavità ridotte fluido pericardico VD dilatato VS ridotto SI SI SI volume drenaggio SI SI SI riperfusione Ischemica VS dissinergico SI NO NO riperfusione Aritmica VS fascicolante NO (SI) (SI) defibrillazione

32 ALS1 FASTCRASH PEA - asistolia - FV/TV refrattaria ABCD 1 e 2 ECOcuore ASSENZA di ATTIVITA MECCANICA per oltre 30 ATTIVITA FIBRILLATORIA ATTIVITA MECCANICA COORDINATA ARRESTO IRREVERSIBILE FV/TV o ASISTOLIA FALSA ARRESTO REVERSIBILE stop rianimazione defibrillazione proseguimento RCP ricerca e rimozione cause reversibili

33 ALS2 FASTCRASH PEA - asistolia - FV/TV refrattaria ABCD 1 e 2 ECOcuore CAVITA NORMALI/RIDOTTE VS DISSINERGICO VD DILATATO VS RIDOTTO VERSAMENTO PERICARDICO IPOVOLEMIA / PNX TROMBOEMBOLIA TAMPONAMENTO ECOtorace fluido in pleura ECOaddome fluido in peritoneo, AAA ECOt drenaggio pleurico chirurgia in emergenza riperfusione ECOvene TVP accesso venoso - fluidi e farmaci e.v. ECOc drenaggio pericardico ECOv

34 EGA-ETCO 2 NELL ARRESTO EGA ossigenazione ventilazione disionie (K) equilibrio acido-base ET CO 2 via aerea perfusione

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36 ARRESTO: SINDROMI EGA-ETCO 2 SINDROME CARATTERI TERAPIA Disionia K alterato correzione K Asfissia po 2 ridotta PIU O2 Ritenzione pco 2 aumentata PIU ventilazione Iperinflazione pco 2 ridotta MENO ventilazione Dislocazione ETCO 2 zero controllo TT Ipocinesia ETCO 2 bassa PIU massaggio ROSC ETCO 2 normalizzata STOP massaggio

37 F A L S S T C R A S H FV/TV 1 Shock J bifas 360 J mono RCP 2 min 30:2 ECO dal 7 ciclo EGA ETCO 2 Arresto cardiaco Colpo precordiale se appropriato Algoritmo BLS se appropriato Monitor-defibrillatore Valutazion ECG e ritmo +/- polso Durante RCP Garantire via aerea, ossigenazione e ventilazione Verificare posizione e contatto di elettrodi e placche adesive Garantire accesso endovenoso Adrenalina 1 mg ogni 4 min Considerare amiodarone, atropina / pacing, NaHCO3 Correggere le cause reversibili: Ipossia Ipovolemia Ipo/iperkaliemia e alterazioni metaboliche Ipotermia Tromboembolia polmonare e coronarica Pneumotorace iperteso Tamponamento cardiaco Tossici Non-FV/TV EGA ETCO 2 RCP 2 min 30:2 ECO dal 1 ciclo

38 aso 3: M, 75aa; diverticolite, ipoteso con cute calda EGA PaO 2 62 mmhg FiO (40%) PaO 2 /FiO ph 7.12 PaCO 2 34 mmhg HCO mmol/l BE -15 mmol/l