Le problematiche dei gruppi sanguigni rari

Le problematiche dei gruppi sanguigni rari Laboratorio di Immunoematologia Centro Trasfusionale e di Immunoematologia dei Trapianti Fondazione IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico - Milano

Perché nasce l'esigenza di istituire una Banca di Sangue Raro? La Banca di Sangue Raro è essenziale per far fronte a richieste di sangue nei casi di complessa immunizzazione

Soggetti sottoposti a frequenti trasfusioni Pazienti affetti da patologie ereditarie (talassemia, sickle-cell disease) Pazienti affetti da patologie acquisite (anemia emolitica autoimmune, patologie ematologiche, neoplasie)

Cos è il sangue raro? Per sangue raro si intende un tipo di sangue che possiede una combinazione di antigeni non comune La frequenza del fenotipo raro nei donatori è molto bassa negativi per combinazione di antigeni multipli dei sistemi comuni (1:1000-1:5000) negativi per antigeni ad alta incidenza, estremamente rari (<1:5000 ) Donatori di sangue raro rappresentano una risorsa per tutta la comunità Standards: American Rare Donor Program (ARDP), Council of Europe, International Donor Panel (IDP), International Society of Blood Transfusion (ISBT), Council of Europe, Japanese Red Cross

Donatori di gruppo raro per combinazione di antigeni multipli Gruppo A e 0 KEL RH KIDD DUFFY MNS K-k+ CCDee ccdee ccdee ccdee Jk(a+b-) Jk(a-b+) Fy(a+b-) Fy(a-b+) S-s+ S+s- Rari Molto rari

Hh JMH VEL Ok O h SISTEMA FENOTIPO RH CCDEE, CCdee, ccdee, CCdEE, delezioni KEL Ko, Kvar, Kp(b-), Js(b-), k- JK Jk(a-b-) FY Fy(a-b-) LW LW(a-), LW(a-b-) DO Hy-, Gy(a-), Jo(a-) IN In(b-) MNS U-, En(a-), S-s- CO Co(a-b-), Co(a-) LU Lu(a-b-), Lu(b-) SC Sc:-1, Sc:-1,-2 GE Ge:-2, Ge:-2,-3, Ge:-2,-3,-4 CROM Cr(a-), Es(a-), Tc(a-), Dr(a-), IFC-, WES(b-), UMC YT Yt(a-) DI Di(b-), Wr(b-) 901 Serie Lan-, At(a-), Jr(a-), Emm-, AnWj- GLOB PP 1 P k -, P-, LKE- JMH- Vel- Ok(a-) Donatori estremamente rari negativi per antigeni ad alta incidenza Tutti i gruppi AB0 e i fenotipi Rh

Distribuzione dei gruppi rari in alcune aree geografiche Vel-, Yt(a-), LW(a-) Di(b-), Jr(a-) Jk(a-b-), Oh Wr(b-), Es(a-), En a FR-, Yt(a-), Di(b-), Ge:-2,-3 U-, hrs-, hrb-, Lu:-8, Js(b-), Fy(a-b-), Hy- At(a-), Jo(a-), Cr(a-), Tc(a-), Sl(a-) Ge:-2,-3, Globo:-1,-2

Il reperimento di sangue può essere molto difficile quando un paziente con anticorpi multipli possiede un assetto antigenico molto raro specifico per una comunità

Gruppo raro Gruppo raro Quando è presente un gruppo raro solo pochi donatori possono donare il sangue ad un paziente con anticorpi

Migrazioni e problematiche trasfusionali La crescente immigrazione presente in Italia comporta lo sviluppo progressivo di una società multietnica. Nelle società multietniche il numero di pazienti di etnie diverse in possesso di gruppi sanguigni rari è molto elevato. La consistenza numerica degli immigrati stranieri presenti in Lombardia è passata dai 420mila individui del 1 gennaio 2001 al milione e 170mila del 1 luglio 2009 (dati ORIM). I soggetti stranieri provengono per la maggior parte dall Europa Centro-Orientale, dall Africa settentrionale e centrale, da alcuni Paesi asiatici e dall America centro-meridionale.

Extracomunitari residenti in Italia per paese di provenienza (dati ISTAT 2010)

Extracomunitari residenti in Italia per paese di provenienza N 2005 2010

Alcune di queste popolazioni sono caratterizzate dall assenza di fenotipi ad alta incidenza o da specifiche combinazioni di antigeni comuni (ben rappresentati invece nella popolazione di donatori di sangue caucasici prevalenti nel territorio) e devono quindi essere considerate ad elevato rischio di immunizzazione post-trasfusionale. La maggior probabilità di immunizzazione è correlata anche all elevata diffusione di alcune malattie ematologiche, come la drepanocitosi e la talassemia che richiedono un supporto trasfusionale continuo (la percentuale di immunizzazione posttrasfusionale nei soggetti politrasfusi affetti da queste patologie risulta essere tra il 29% e il 72% in base all etnia considerata).

La diversa composizione etnica del territorio rappresenta un potenziale problema trasfusionale per il reperimento di unità di gruppo raro compatibili per i soggetti immunizzati. Negli individui di etnia africana sono frequentemente osservati anticorpi diretti verso i sistemi KEL, KIDD, DUFFY, MNS: in alcune popolazioni nel 12% dei soggetti sono contemporaneamente assenti i corrispondenti antigeni, contro una percentuale inferiore all 1% nelle persone di etnia caucasica. Inoltre nei soggetti di etnia africana è stata riscontrata più frequentemente rispetto ai caucasici l assenza di alcuni antigeni Rh ad alta incidenza e la presenza di varianti Rh(D). Anche i soggetti con questi assetti possono immunizzarsi quando trasfusi con sangue di soggetti di un altra etnia positivi per l antigene.

In Italia i donatori di sangue sono ancora quasi tutti di origine italiana: solo il 2,4% dei nostri donatori è straniero mentre la popolazione straniera nel territorio circostante tocca il 15%. I donatori stranieri sono scarsamente rappresentati nella nostra regione.

Vanno attuate strategie mirate per incoraggiare la donazione delle minoranze etniche sollecitando il superamento di barriere culturali e la crescita della solidarietà sociale Ad esempio gli Afroamericani, affetti da falcemia, trasfusi con sangue di donatori di origine europea, sono le persone più pesantemente immunizzate al mondo. Trovare del sangue compatibile diventa spesso una difficile impresa ed alle volte non è possibile sottoporli a questa terapia, con conseguenze facilmente intuibili.

E importante rendere consapevoli queste popolazioni dei problemi a cui possono andare incontro. Ciò sarà anche strumento forte di integrazione sociale e contribuirà a consolidare le nostre risorse trasfusionali a volte scarse.

Le nostre iniziative per la donazione di sangue nelle comunità straniere Abbiamo avviato iniziative di promozione specifiche rivolte agli stranieri Principali comunità coinvolte: srilankesi, latinoamericani, filippini e africani Punti chiave per il successo: contatti con i nostri donatori stranieri sostegno di figure leader nelle comunità e nelle celebrazioni partecipazione ad eventi delle comunità

Registri di donatori di gruppo raro e banche di sangue raro European Bank of Frozen Blood Council of Europe Amsterdam New York Blood Center ARDP American Rare Donor Program Philadelphia WHO IDP Bristol BNSPR Banque Nationale de Sang de Paris Shanghai Blood Center Japan Red Cross Natal Blood Transfusion Service

La Banca di Emocomponenti di Gruppi Rari Centro di Riferimento della Regione Lombardia Attiva da Gennaio 2005 In base alla convezione stipulata con la Regione, la Banca ha sede presso la Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano Il progetto è stato rinnovato anche per il triennio 2011-2013 e coinvolge 15 DMTE lombardi

La costituzione di una Banca di Emocomponenti di Gruppo Raro è un obiettivo che per essere realizzato richiede: Un ingente impegno economico della Regione o dello Stato Un elevato grado di specializzazione del laboratorio di immunoematologia Una collaborazione da parte di tutti gli attori della rete trasfusionale del territorio

Obiettivi della Banca Identificare donatori di gruppo sanguigno raro per antigeni eritrocitari e piastrinici Gestire le unità congelate di gruppo sanguigno raro della Regione Lombardia Allestire un Registro Regionale di donatori rari Allestire un laboratorio di immunoematologia in grado di eseguire indagini di II livello e studiare casi di complessa immunizzazione eritrocitaria e piastrinica Gestire richieste di unità di gruppo raro per soggetti con quadri di complessa immunizzazione

Criteri di inclusione dei donatori Età Gruppi sanguigni Fenotipi Rh 55 anni 0 e A CCDee, ccdee, ccdee, ccdee N. di donazioni > 2

Rinnovo delibera Banca degli Emocomponenti di Gruppo Raro (triennio 2011-2013) Mantenimento dell inventario di unità a fenotipo raro con la tipizzazione eritrocitaria e piastrinica di altri 12.000 donatori di sangue Costituzione di un registro di donatori IgA-carenti screening di circa 9.000 donatori maschi di gruppo AB selezionati da tutti i DMTE Regionali) per soddisfare le esigenze trasfusionali dei pazienti con deficit di IgA Completamento dell inventario di unità a fenotipo raro con tipizzazione mirata in donatori di etnia non caucasica

Perché introdurre la biologia molecolare in immunoematologia? Aumenta la disponibilità di donatori estensivamente tipizzati Fornisce un fenotipo esteso per pazienti immunizzati al DNA dall agglutinazione...

Quale tecnica di biologia molecolare ad alta produttività abbiamo scelto?

Sistemi di 11 gruppi sanguigni Antigeni Rh C, c, E, e KEL K, k, Js a Js b, Kp a Kp b Kidd Jk a Jk b Duffy Fy a Fy b, Fy x, GATA MNS M, N, S, s, U, U var Dombrock Do a Do b, H y, Jo a Lutheran Lu a Lu b Landsteiner Wiener Lw a Lw b Diego Di a Di b Colton Co a Co b Scianna Sc1/2 + 1 spot per il riconoscimento dell HbS HEA 33 antigeni polimorfici eritrocitari

Antigeni HPA-1(a/b) HPA-2(a/b) HPA-3(a/b) HPA-4(a/b) HPA-5(a/b) HPA-6(a/b) HPA-7(a/b) HPA-8(a/b) HPA-9(a/b) HPA-11(a/b) HPA-15(a/b) HPA 22 antigeni polimorfici piastrinici

Fasi di lavoro Tipizzazioni di I livello eseguite in biologia molecolare con l impiego di una tecnologia ad elevata produttività (MicroArray) Conferma delle tipizzazioni in sierologia con lo strumento Galileo Immucor Conferma delle tipizzazioni o eventuali discrepanze con SSP-PCR (BaGene e Innotrain) e ASP-PCR (ThromboType - GTI)

Rendiconto totale attività banca Sono stati tipizzati 54.430 donatori ed identificati 10.723 donatori rari 7.642 per combinazione di antigeni eritrocitari in tutta la Regione Lombardia 422 donatori identificati rari per antigeni ad alta incidenza 33 donatori identificati rari per fenotipo Rh 2.626 donatori rari per antigeni piastrinici

Donatori rari identificati per antigeni eritrocitari 3115; 39% 422; 5% 33; 0% 802; 10% 934; 12% 2005-2010: No. 8097 2791; 34% S+ s- gr.a S+ s- gr.0 S- s+ gr.a S- s+ gr. 0 Alta incidenza Fenotipo

Donatori identificati rari per antigeni ad alta incidenza dal 2005 al 2010 Donatori identificati rari per fenotipo Rh dal 2005 al 2010 Specificità Numerosità Co(a-b+) 36 Fy(a-b-) 70 Fy(a-b-)/hr(B-) 1 Fy(a-b-)/Js(b-) 3 Fy(a-b-)/U- 1 Ge:-2 3 Specificità Numerosità k- 90 Kp(a+b-) 2 Lu(a+b-) 34 Lu(a-b-) 30 PP 1 P k - 1 Vel- 10 Fenotipo CCdee 18 ccdee 7 CCDEE 6 --D-- 2 Totale 33 Numerosità Jk(a-b-) 1 Yt(a-) 137 Totale: 422

Donatori rari identificati per antigeni piastrinici Aprile 2009-2010: No. 2626 232; 9% 360; 14% 188; 7% 1846; 70% HPA-1a HPA-2a HPA-3a HPA-5a

Casi di complessa immunizzazione Suddivisione dei casi di complessa immunizzazione Complessa alloimmunizzazione eritrocitaria (miscele di anticorpi verso antigeni comuni) 131 Complessa alloimmunizzazione eritrocitaria (anticorpi verso antigeni ad alta incidenza) 41 Alloimmunizzazione eritrocitaria(anticorpi verso antigeni a bassa incidenza) 12 Autoimmunizzazione eritrocitaria 63 Miscela di allo autoimmunizzazione eritrocitaria 52 Identificazione varianti AB0 ed Rh 160 Identificazione anticorpi anti-piastrine 94 Sospetta NAITP 26 Identificazione anticorpi eparina dipendenti 95 Altro 48 Totale 722 Totale (2005-2010)

Attività di congelamento/scongelamento di unità di gruppo raro Totale 2008-2010 Totale unità congelate per alta incidenza 517 per combinazione d antigeni 170 Totale unità scongelate per alta incidenza 108 per combinazione d antigeni 113 Dall inizio dell attività sono state congelate 933 unità.

Tabella confronto inventario CTI (Lombardia), National Frozen Blood Bank (Bristol - UK), Frozen Blood Council (UE) Antigene raro National Frozen Blood Bank (UK) Frozen Blood Council/Europe Banca Rari Lomabardia Oh 12 11 14 CDE/CDE 5 -- 14 CdE/CdE -- 2 -- C w D-/C w D- -- -- -- -D-/-D- -- -- 7 Rh null -- 5 -- Rh:-51 -- -- -- LW(a-b+) -- 11 -- LW(a-b-) -- -- -- S-s-U- 37 21 1 S-s-U(+) -- -- -- pp 2 38 7 Pk- 5 3 2 Lu(a+b-) 32 49 100 Lu(a-b-) 37 13 30 Kp(a+b-) 37 39 -- Kp(a-b-) -- -- -- Js(a+b-) 18 -- 4 Ko 12 4 -- K:-11 -- -- -- Fy(a-b-) 69 75 81 Jk(a-b-) 19 3 -- Di(b-) -- 1 -- Sc:-1 7 -- -- Co(a-) 44 24 41 Co(a-b-) -- -- -- Do(a-) 9 -- -- Vel- 30 120 19 Ge- -- 22 21 Lan- -- 2 -- Jr(a-) 3 15 -- k- -- -- 87 Yt(a-) -- -- 144

Hanno collaborato DMTE della Regione Lombardia Associazioni dei donatori di sangue della Regione Lombardia

Grazie per l attenzione