Caso clinico I

SPECIAL CARE Caso clinico I Fabio De Vincenzo 12.04.13

Maschio di 75 anni. Ex fumatore. APR: Ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, IPB, lieve IRC. 1992: nefrectomia sin per carcinoma a cellule chiare (TNM non noto). 2007 : surrenectomia dx. E.I. chiare metastasi da carcinoma a cellule Seguono controlli c/o U.O. di Urologia Da Maggio 2008 monitoraggio (20 mm) ecografico di lesione renale dx

Novembre 2009 ECO/TC ADDOME cmc Incremento lesione renale dx (34 mm) e riscontro di lesione pancreatica (37 mm) TC torace cmc: negativa.

Novembre 2009

Consulto multidisciplinare Esclusa ipotesi chirurgica Paziente asintomatico???

Good prognosis sec. score MSKCC PS 0

Che fare?

Che fare? 1) Biopsia renale e attivazione trattamento di I linea.

Che fare? 1) Biopsia renale e attivazione trattamento di I linea. 2) Biopsia pancreatica e attivazione trattamento di I linea.

Che fare? 1) Biopsia renale e attivazione trattamento di I linea. 2) Biopsia pancreatica e attivazione trattamento di I linea. 3) Attivazione trattamento di I linea.

Che fare? 1) Biopsia renale e attivazione trattamento di I linea. 2) Biopsia pancreatica e attivazione trattamento di I linea. 3) Attivazione trattamento di I linea. 4) Sorveglianza

Che fare? 1) Biopsia renale e attivazione trattamento di I linea. 2) Biopsia pancreatica e attivazione trattamento di I linea. 3) Attivazione trattamento di I linea. 4) Sorveglianza 5) Altro

CA 19.9, NSE e cromogranina-a Nei lim miti

Sorveglianza

Sorveglianza Nessun dato scientifico a supporto

Sorveglianza Nessun dato scientifico a supporto * indirettamente: dati OS Pazopanib vs placebo

Dicembre 2011 50 mm (vs 34) 40 mm (vs 37)

Dicembre 2011 50 mm (vs 34) 40 mm (vs 37) Creatinina 1.4 1.95 mg/dl

Che fare? 1) Biopsia renale e attivazione trattamento di I linea. 2) Biopsia pancreatica e attivazione trattamento di I linea. 3) Attivazione trattamento di I linea. 4) Sorveglianza 5) Altro

Biopsia pancreatica: Carcinoma a c. chiare Intermediate prognosis sec. score MSKCC

Quale I linea? Sunitinib Sunitinib +/- IMA901 (Fase III) Bevacizumab + IFN Pazopanib Sorafenib IFN/IL-2 Altro

prelievo per determinazionee HLA esito negativo Pz. non includibile nel protocollo SU +/- IMA 901

Dicembre 2011: attiva a terapia con Sunitinib 37.5 mg/die con schedula 4 weeks/2 weeks off.

Tossicità Dopo 3 giorni dall inizio del trattamento picco ipertensivo (220/80 mmhg) che ha richiesto accesso in PS e successiva intensificazione della terapia medica ipertensione G3

Riattivata terapia con Su 37.5 mg Dopo il I ciclo: rialzo dei valori di funzionalità epatica: AST 79 U/l ALT 224 U/l ALP 237 U/l Bilirubina ne limiti.

Terapia domiciliare Atenololo Irbesartan/idroclorotiazide Doxazosin Simvastatina

Terapia domiciliare Atenololo Irbesartan/idroclorotiazide Doxazosin Simvastatina ATTENZIONE! Interazione tra farmaci! Induttori CYP3A4 Inibitori CYP3A4

www.drug-interactions.com

Simvastatina (Inibitore CYP3A4) Pravastatina

Prosegue con Sunitinib 25 mg/die con schedula 4 weeks/2 weeks off

Rivalutazione dopo 6 cicli: Remissione parziale Tossicità: astenia G1, stomatite G1, diarrea G1

Marzo 2013 Paziente in buone condizioni generali. Malattia stabile. Prosegue Sunitinib 25 mg/die senza tossicità di rilievo.

The median age of first diagnosis of RCC is approximately 62 years Over 25% of newly diagnosed patients are older than 75 years National Cancer Institute SEER Database. Cancer: Renal and kidney pelvis. 2009 - Co-morbidities are more frequently seen in elderly patients. Hypertension, cardiovascular disease, diabetes and gastrointestinal disorders are frequent in elderly patients Extermann M. Cancer Control. 2007; 14:13 22. - Age PS Repetto L et al. Cancer 1998

Factors to consider in the elderly patient with mrcc Factors Physiological Pathological Pharmacologi cal Psychological Professional Description Ageing body systems Comorbidities Drug interactions Lower acceptance of toxicity, with implications for compliance Could lack of availble clinical trial data and guidelines be limiting the treatment opions? Possible consequences Higher risk of toxicity and poor tolerability; variable drug metabolism Less effective treatment Bellmunt J, et al. Crit Revt Oncol Hematol. 2009; 69:64-72

Targeted agents Age of patients included in recent pivotal trials The minority of patients in clinical trials of cancer treatment are 65 years. Exclusion criteria : comorbidities/dysfunctions that are common in the elderly

N Sorafenib TARGET 903 Sorafenib N Am ARCCS 2,504 Sorafenib EU-ARCCS 1,148 Sunitinib phase III 750 Sunitinib EAP 2,341 Temsirolimus phase III 626 Bevacizumab plus IFN phase III 649 Bevacizumab plus IFN phase III 732 Everolimus 410 Pazopanib 435 Median age (range)* Patients Patients 65 years, 70 years, % % 59 (19 86) 32 16 63 (NR) 42 NR 62 (18 84) 40 23 62 (27 87) 37 NR 59 (19 85) 31 NR 58 (32 81) 31 NR 61 (30 82) 37 NR 61 (56 70) NR NR 61 (27 85) 36.8 17.5 59 (28-85) 35,4 NR Ortega 2011

Elderly patients and Target trial Patien nts <70 (n= =381) Patients 70 (n=70) Disease Control Rate* (%) 84 84 Median PFS (months) 5.6 6.1 Eisen T, et al. J Natl Cancer Inst. 2008;100(20):1454-1463

Elderly patients AE, % 70 yrs (n=70) Constitutional Anorexia 1.4% <1% Fatigue 7.1% 5% Dermatologic Alopecia 0% HFSR 5.7% 6% Pruritus 0% Rash/desquamation 0% Gastrointestinal Diarrhoea 2.9% 2% Nausea 1.4% <1% Other Hypertension 1.4% 4% and Target trial Grades 3-4 All patients (n=451) <1% <1% 1%

Subanalyses of the Phase III TARGET trial + EU-ARCCS + NA- ARCCS studies the efficacy and safety of sorafenib were similar in patients aged <70 years and those 70 years Bracarda S, et al. EAU 2011

EAU, Jan 2012

aumento dei dati.. ma pz. troppoo selezionati!!!

Pazienti non selezionati ASCO GU 2012

CONCLUSIONS from retrospective analysis the patients aged over 65 years benefit as much from targeted therapies as younger patients and do not experience more frequent or severe toxicity. The impact of low-grade toxicities than in their younger counterparts no data are available for patients may be greater in elderly patients over 85 years prospective studies should be undertaken in the elderly Bellmunt, Critical Rev in Oncol/Hematol 2009

Renal cell carcinoma: long term survival and late recurrence Examination of late recurrences in 262 patients with resecte ed stages I through III disease Conclusions McNichols et al. J Urol 1981

le differenze ci sono

SPECIAL CARE Caso clinico II Fabio De Vincenzo 12.04.13

46 aa Ex fumatrice APR: muta PS 0 Insegnante 04/2008 Dolore addominale dx Eco addome: Massa renale dx (70 mm) Stadiazione (TC torace addome cmc, scan osseo): No secondarismi 04/2008: Nefrectomia parziale dx: E.I. Carcinoma renale a c. chiare con elementi cellulari di tipo rabdoide, (pt1 G3) 1b,

Neoplasia renale Stadiazione TC torace con mdc: sì o no TC encefalo con mdc: sì o no Scintigrafia ossea: sì o no PET total body con FDG: sì o no.

Settembre 2008 Rx/TC Torace Riscontro di secondarismi polmonari bilaterali (max 1 cm) 4 mesi dalla diagnosi.

Biopsia polmonare: Sì No

Biopsia polmonare TC -guidata: metastasi polmonare di carcinomaa renale con prevalenti aspetti a cellule rabdoidi

Clear cell primitivo Rabdoide metastasi

Clear cell + rahbdoid features:???

Incidenza dagli studi retrospettivi 3-7 % dei casi di RCC Alto grado, spesso M+ Sopravvivenza mediana: 8 mesi

Good prognosis sec. score MSKCC (1999) Intermediate prognosis sec. score MSKCC (2000) e poi Heng, French, CCF model!!! Quale utilizzo?

Favourable: 43.2 mos Intermediate: 22.5 mos Poor: 7.8 mos

Prognostic model: sufficienti per decidere il trattamento? Comorbidità Sintomi Localizzazioni delle metastasi (Brain) Istologia (sarcomatoide) Età Stile di vita Accesso alle cure

Quale fattore influenza maggiormente la tua scelta terapeutica di I linea? 1. Prognostic model 2. Registrazione e rimborsabilità AIFA 3. Comorbidità 4. Istologia (cellule chiare/altro istotipo) 5. Età 6. PS 7. Linee guida internazionali 8. Altro

La nostra paziente Ottobre 2008: attiva terapia con Sunitinib 50 mg/die con schedula 4 weeks/2 weeks off.

TC dopo 4 cicli: RP Tossicità: stomatite G2, nausea G2, epigastralgie G3, HFSR G1, ipotiroidismo sub-clinico. Prosegue con Sunitinib 37.5 mg/die con schedula 4 weeks/2 weeks off

A: TC basale A B B: TC dopo 6 cicli RC A B A B

Tossicità: HFSR G3, asteniaa G1. Prosegue con Sunitinib 25 mg/ /die con schedula 4 weeks/2 weeks off RC dopo 23 mesi di trattamento

There are some rare events in life.il Papa si dimette..

There are some rare events in life

Percentuale di RC negli studi clinici

Dopo una RC proseguiamo il trattamento?

contro

Pro DRUG Holidays from ovarian cancer: pazienti platino-sensibili.

Pro Sunitinib rechallenge in metastatic renal cell carcinoma patients Rini BI et al. Cancer 2010 Studio retrospettivo N. pz. = 23 RP 22 % PFS 7.2 mesi (16.5 vs 6 mesi per i pz. ritrattati dopo 6 mesi dal I trattamento con Sunitinib)

Cosa decidiamo 28.10.2010 STOP terapia

Ricapitolando Ottobre 2008: inizio terapia RC Ottobre 2010: stop terapia Novembre 2012 Persiste RC dopo 25 mesi senza terapia

M. Proust Una gran parte di quello che i medici sanno è insegnata loro dai malati