Per quanto concerne i moderatori, relatori, formatori, tutor, docenti è richiesta dall Accordo Stato-Regioni apposita dichiarazione esplicita dell interessato, di trasparenza delle fonti di finanziamento e dei rapporti con soggetti portatori di interessi commerciali relativi agli ultimi due anni, esclusivamente nel caso in cui si configuri un eventuale conflitto interesse. La documentazione deve essere disponibile presso il Provider e conservata per almeno 5 anni.. Dichiarazione sul Conflitto di Interessi Il sottoscritto ALBERTO GAIERO / GIACOMO BRISCA in qualità di: responsabile scientifico moderatore docente relatori tutor x dell evento UN LATTANTE CHE FISCHIA: ASMA, WHEEZING, BRONCHIOLITE O? Genova, 28 gennaio 2016 ai sensi dell art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 18,19 dell Accordo Stato-Regione del 19 aprile 2012, da tenersi per conto di SIP n. 1172 Dichiarano cx che negli ultimi due anni NON hanno avuto rapporti anche di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario c che negli ultimi due anni ha avuto rapporti anche di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario (indicare quali):
CISEF Genova 28/01/2017 Terapia della bronchiolite Cosa dice la letteratura? Alberto Gaiero U.O.C. Pediatria e Neonatologia Ospedale San Paolo Savona Giacomo Brisca U.O. PS DEA IRCCS Giannina Gaslini Genova
Caso clinico Roberto, 4 mesi Nato a termine, peso adeguato, non problemi neonatali Allattamento al seno esclusivo, accrescimento regolare Vaccinazioni avviate regolarmente Una sorellina di 7 anni con flogosi delle alte vie respiratorie
Caso clinico Comparsa di rinite e tosse piuttosto secca e insistente Viene valutato dal Pediatra di libera scelta Saturazione normale, buona dinamica respiratoria, rumori trasmessi alla ascoltazione del torace Consigliata terapia topica nasale e aerosol con soluzione ipertonica
Caso clinico Dopo 48 ore peggioramento delle condizioni, comparsa di tosse persistente, febbricola, respiro «veloce» a detta dei genitori Rivalutazione clinica: SaO2 95%, lieve rientramento al giugulo e sottocostale, reperto bronchiolitico florido Avviata terapia aerosolica con adrenalina e soluzione ipertonica, raccomandata attenzione alla alimentazione, alla dinamica respiratoria e alla febbre; previsto ricontrollo nelle 24 ore
Caso clinico Nella notte comparsa di temperatura febbrile e parziale rifiuto della alimentazione con difficoltà nella suzione al seno, somministrato paracetamolo Al mattino contatto telefonico con pediatra di fiducia Invio al pronto soccorso pediatrico
Caso clinico All arrivo in pronto soccorso, temperatura febbrile (38,5 c), sao2 92%, tachidispnea con rientramento al giugulo, sottocostale, basculle addominale, presenza di rantoli fini diffusi Applicato agocannula Somministrato ossigeno e paracetamolo Eseguito un primo aerosol con adrenalina (0,1 mg/kg) e soluzione ipertonica Eseguiti esami ematici ed emogasanalisi Richiesta radiografia del torace
Caso clinico All emogasanalisi quadro di lieve acidosi respiratoria con pco2 46 mm/hg All esame emocromocitometrico leucocitosi con linfocitosi PCR 2,5 mg/dl (vn<0,5), test per RSV negativo Radiografia del torace: in sede mediobasale sinistra disomogeneo addensamento parenchimale di possibile significato flogistico
Caso clinico Avviata infusione 100 ml/kg nelle 24 ore (peso 7 kg) Saturimetro a permanenza Terapia antibiotica endovena (ampicillina sulbactam) Aerosol con ipertonica e adrenalina ogni 4 ore Ossigeno tramite cannule nasali (sao2 92%)
Caso clinico Dopo 36 ore sfebbramento, appetito in ripresa, sospesa flebo Progressivo miglioramento della dinamica respiratoria Normalizzazione emogasanalisi Riduzione PCR Progressiva riduzione della FiO2 e quindi sospeso ossigeno dopo 72 ore circa; normali sao2 in aria ai controlli successivi
Caso clinico Dimesso dopo 4 giorni di degenza A domicilio antibiotico per os e aerosol con soluzione ipertonica Raccomandato controllo presso pediatra nelle 24 ore successive
Terapia della bronchiolite Pediatrics, 1965
The Lancet, agosto 2016
Soluzione Ipertonica Mandelberg, Ped Pulm. 2010 Contrasta la disidratazione della superficie delle vie aeree Rompe i legami ionici all interno dello strato di muco aumenta il battito ciliare tramite rilascio della prostaglandina E2 assorbe acqua dalla mucosa e dalla sottomucosa riducendo l edema induce la tosse favorendo una migliore clearance delle vie aeree
Soluzione Ipertonica - AAP 2014 : la soluzione ipertonica al 3% è sicura ed efficace nel migliorare i sintomi delle bronchioliti lievi e moderate dopo 24 h di utilizzo e nel ridurre la degenza laddove essa superi i 3 giorni (Livello B, raccomandazione debole); non raccomandata in Pronto Soccorso (Livello B, forza raccomandazione moderata); dati insufficienti per gli outpatients
Soluzione Ipertonica riduzione degenza media di -0.45 giorni (CI -0.82 - -0.08, p=0.01), paragonato alla soluzione salina 0.9% o a cure standard In 7 trials in outpatients riduce il rischio di ricovero del 20% (risk ratio 0.8, CI 0.67-0.97) se paragonata alla soluzione salina 0.9%. Eterogeneità elevata!! I 2 =82%
Soluzione Ipertonica Eterogeneità spiegata da: bias di selezione in due lavori cinesi (giorni di malattia prearruolamento) significative differenze nella definizione degli outcomes: criteri di dimissione (da pazienti con SAtO2 >92% e oral feeding >75% fino a pazienti con nessun segno e sintomo per le precedenti 12 ore) Le evidenze attuali non confermano la riduzione della degenza
Salbutamolo e beta 2 agonisti Salbutamolo: opzione come trial (AAP 2006), non raccomandato AAP 2014 (LIVELLO B, raccomandazione forte) «clinicians should not administer albuterol o salbutamol to infants and children with a diagnosis of bronchiolitis»
Salbutamolo e beta 2 agonisti Cochrane 2014: nessun beneficio sulla saturazione di ossigeno, sul tasso di ricovero, riduzione della degenza né la durata dei sintomi Miglioramento lieve degli score clinici sui pazienti non ospedalizzati (elevata eterogeneità à bambini più grandi, wheezing ricorrente) Effetti collaterali e costi elevati in rapporto al beneficio trascurabile «data la forza delle evidenze che non dimostrano beneficio e poiché non c è un modo ben stabilito di definire un metodo obiettivo di risposta al broncodilatatore nella bronchiolite (che identifichi il sottogruppo dei possibili responders), questa opzione è stata rimossa»
Salbutamolo e beta 2 agonisti Ci sono evidenze di pazienti responder che possono avere una ostruzione reversibile delle vie aeree per contrazione della muscolatura liscia metodi obiettivi di valutazione della risposta e standardizzazione degli interventi Input a utilizzare ancora un trial con broncodilatatore continuando solo se risposta positiva
Salbutamolo e beta 2 agonisti Le bronchioliti sotto i 6 mesi e il wheezing del bambino di 12-24 mesi sono entità cliniche diverse! (l ostruzione bronchiolare nel primo semestre non è determinato dalla componente spastica) Differenti entità cliniche che necessitano di algoritmi terapeutici separati!!
Corticosteroidi AAP 2014: Steroidi sistemici o inalatori non raccomandati (Livello A, raccomandazione forte) Non riduce i ricoveri, la durata di degenza, non migliora lo score clinico, non riduce il wheezing post-bronchiolite Nessuna evidenza anche per bambini con storia personale o familiare di atopia
Corticosteroidi La combinazione di adrenalina nebulizzata e alte dosi di desametasone per os (1 mg/kg e poi 0.6 mg/kg) sembra ridurre i ricoveri a 7 giorni dall arruolamento No significatività statistica, risultati esplorativi Razionale?
Adrenalina (0,1-0,25 mg/kg) L effetto α è l unico disponibile sulla componente edematosa della parete che è la prevalente causa dell ostruzione Autorizzazione AIFA per nebulizzazione nel trattamento della bronchiolite grave e laringite acuta severa AAP 2014: «clinicians should not administer epinephrine to infants and children with a diagnosis of bronchiolitis» (Livello B, raccomandazione forte) Migliore la somministrazione «on demand» rispetto a quella fissa AAP 2014: «non dovrebbe essere utilizzata nei pazienti ospedalizzati eccetto nei casi severi, sebbene non vi siano abbastanza evidenze per supportare la raccomandazione in questo setting»
Adrenalina (0,1-0,25 mg/kg) Razionale una utilizzazione più immediata possibile (prima che il danno sia organizzato ) e frequente (breve emivita) specie nella bronchiolite grave (necessità di una rapida risposta clinica per ridurre l impegno respiratorio) Dopo le prime 48-72 h di terapia è verosimile che non sia più evidente alcun beneficio terapeutico. Negli outpatients ruolo controverso: lieve miglioramento dello score clinico e riduzione del numero di ricoveri a 24 h dalla valutazione in PS ma non a una settimana Poiché l effetto è transitorio e la somministrazione a domicilio non è pratica routinaria, le evidenze disponibili non supportano attualmente un ruolo per l adrenalina negli outpatients
Antibiotici AAP 2014: clinicians should not administer antibacterial medications to infants and children with a diagnosis of bronchiolitis unless there is a concomitant bacterial infection, or a strong suspicion of one (Evidence quality :B. Recommendation Strength: strong recommendation) Uso eccessivo (febbre in lattante, aree di atelettasia alla RX torace e timore di eventuali infezioni batteriche secondarie non diagnosticate) Rischio di setticemia e meningite è < 1% (7% nel lattante febbrile senza focus) I macrolidi hanno un potenziale ruolo antinfiammatorio (azitromicina riduce la secrezione di IL8 nasale e prolunga la distanza da ulteriori episodi di wheezing)
Fisioterapia respiratoria Non raccomandata a meno di importanti comorbidità (es. pazienti affetti da patologia neuromuscolare)
Altre terapie proposte per la bronchiolite Antivirali (ribavirina) Inibitori dei leucotrieni (montelukast) RhDNasi.. Carenza di dati sulla reale efficacia per cui il loro impiego non è consigliato
Pietra angolare della terapia della bronchiolite Pasti frazionati (attenzione al rischio di aspirazione) Spesso risulta inadeguato il profilo alimentare e di idratazione (FR>60-70 atti, polipnea - > perspiratio) Somministrazione di liquidi isotonici (riduzione rischio iponatriemia) e.v. via nasogastrica Alimentazione - Idratazione
Ossigeno Elemento fondamentale della gestione terapeutica della malattia Necessario mantenere valori > 90% per ridurre al minimo il rischio di ipossiemia correlazione molto scarsa tra il distress respiratorio e la SatO2 La SatO2 è strettamente associata con la necessità percepita di ospedalizzazione ed è un fattore determinante nella lunghezza della degenza delle bronchioliti
Nasocannule ad alto flusso HFNC Somministrazione attraverso un blender di una miscela di ossigeno/aria dal 21% al 100%. Valvola di sicurezza Camera ad auto-riempimento L umidificazione e il riscaldamento dei gas rende possibile la somministrazione di alti flussi ; migliora l eliminazione delle secrezioni, la clearance mucociliare, inibisce le reazioni infiammatorie e i riflessi di broncostruzione Somministrazione di O 2 miscelato, riscaldato e umidificato ad alti flussi viene fornito attraverso apposite cannule nasali. Cannule nasali
Nasocannule ad alto flusso HFNC Meccanismo d azione
Pressione Positiva delle vie aeree Studi scientifici sembrano dimostrare che l erogazione di alti flussi nelle vie aeree generi un effetto tipo CPAP. Tale effetto varia in funzione di alcuni parametri: - misura delle cannule proporzionale alle narici - flusso impostato in base al peso del paziente - l aderenza delle cannule alle narici - respiro del paziente con bocca chiusa o aperta Mantenimento della pervietà delle vie aeree in fase in - espiratoria
Nasocannule ad alto flusso HFNC Quando e a chi? A tutti i pazienti che hanno fabbisogno di O 2 con iniziali segni di distress respiratorio (dispnea, uso dei muscoli accessori) Prima possibile, se quadro moderato-grave, poco dopo la valutazione in PS
Nasocannule ad alto flusso HFNC Cochrane 2014: insufficienti evidenze per definire l efficacia. Un solo RCT incluso. Riconosce la fattibilità e la buona tolleranza della terapia Studi osservazionali suggeriscono che HFNC riducono la necessità di intubazione e un miglioramento dei parametri respiratori, ma non vi sono ancora evidenze sufficienti provenienti da RCTs
Heliox E una miscela di elio (gas inerte di basso peso molecolare) ed O2 Nelle patologie aeree ostruttive: modifica il flusso da turbolento a laminare riduce lo sforzo respiratorio; migliora gli scambi gassosi e la ventilazione alveolare aumenta l eliminazione di CO2 a causa del suo elevato coefficiente di diffusione grazie al miglioramento della ventilazione. Cochrane Review 2015 : Riduce lo score clinico dopo 1 h Non ha nessun effetto sulla dimissione dal pronto soccorso, sulla necessità di ventilazione meccanica o sul tempo di necessità di supporto respiratorio
«fare meno, in modo sicuro»