La bronchiolite nel neonato e nel piccolo lattante: peculiarità della patologia ed esperienza di una Neonatologia di II livello

Transcript

1 La bronchiolite nel neonato e nel piccolo lattante: peculiarità della patologia ed esperienza di una Neonatologia di II livello Roberto Cinelli UOC Neonatologia e Terapia Sub-intensiva OORR Area Stabiese PO San Leonardo Castellammare di Stabia ASL Napoli 3 Sud La bronchiolite è una malattia caratterizzata da infiammazione acuta, edema e necrosi delle cellule dell epitelio che riveste le vie aeree di piccolo calibro, con aumentata produzione di muco e associato broncospasmo. Essa rappresenta il primo episodio di wheezing sotto l anno di vita, la cui diagnosi è pressoché esclusivamente clinica. L età maggiormente colpita è quella tra 0 e 2 anni ma le forme più gravi si osservano nei primi mesi di vita e in particolare nel primo trimestre quando è consigliata l ospedalizzazione. Nella quasi totalità dei casi l etiologia è virale e l agente più frequente è il VRS che da solo è responsabile fino ad oltre il 70% dei casi, meno frequentemente sono coinvolti virus influenzali, parainfluenzali, adenovirus e metapneumovirus. L infezione da VRS si trasmette attraverso le goccioline di Flugge che il soggetto ammalato emette con tosse e starnuti, ma il virus può sopravvivere anche per diverse ore su superfici porose, su oggetti contaminati (stetoscopio) e sulla cute delle mani dove si può ritrovare anche dopo 6-7 ore, per cui la trasmissione può anche seguire questa via. L incubazione varia da 3 a 8 giorni. L eliminazione del virus dal soggetto infetto può protrarsi anche fino a tre settimane. Situazioni particolarmente gravi possono verificarsi nel neonato pretermine sia per la deficitaria risposta immunitaria che per la peculiare situazione dell albero bronchiale in cui si riscontra riduzione complessiva del calibro delle vie aeree oltre a potenziali anomalie dei processi di crescita, maturazione tissutale e settazione alveolare che favoriscono l ostruzione bronchiolare in caso di infezione respiratoria con conseguente creazione di zone disventilate ed alterazione del rapporto ventilazione perfusione, ipossiemia e ipercapnia. Anche le cardiopatie congenite in specie se associate ad ipertensione polmonare costituiscono un serio rischio di malattia grave associata ad una notevole mortalità. Ed ancora la displasia broncopolmonare, altre patologie polmonari come la fibrosi cistica e le immunodeficienze rappresentano fattori di rischio per evoluzione severa o complicata della malattia. Una buona parte di queste situazioni viene da oltre un decennio a questa parte sottoposta a profilassi passiva mediante Palivizumab secondo le linee guida della SIN.

2 Pochi neonati si ammalano prima delle tre settimane di vita in quanto in quest epoca i livelli di anticorpi neutralizzanti della classe delle IgG trasmessi dalla madre sono più alti ed in grado di prevenire l infezione o di renderla meno grave, l effetto degli anticorpi nel latte materno è invece meno significativo. La trasmissione transplacentare di questi anticorpi avviene per lo più nelle ultime settimane e questo contribuisce alla maggiore vulnerabilità del prematuro. I segni e sintomi sono : un periodo prodromico di ore nel quale prevalgono corizza e tosse, associate a manifestazioni aspecifiche come l inappetenza. A questo segue il quadro clinico conclamato caratterizzato da tosse con rantoli crepitanti, alitamento delle pinne nasali con tachipnea, wheezing con utilizzo dei muscoli accessori della respirazione. In epoca neonatale la malattia può insorgere in modo atipico con letargia ed apnee che possono diventare ricorrenti e necessitare di assistenza ventilatoria. Il periodo critico dal punto di vista clinico è considerato quello delle prime 72 ore dall insorgenza della dispnea. I capisaldi nella terapia su cui tutta la letteratura concorda sono l ossigeno e l idratazione a cui più recentemente si è aggiunta la soluzione salina ipertonica al 3%. Tuttavia sul trattamento vige ancora una totale anarchia sia sul territorio che in ospedale, questo perché le evidenze sono ancora poche per cui si fa tutto ed il contrario di tutto. Tutti siamo convinti di trattare al meglio! L esperienza del nostro reparto : da circa 18 mesi oltre al neonato patologico nei primi 28 giorni di vita, abbiamo esteso il nostro campo di azione anche al lattante critico che necessita di assistenza subintensiva, in particolare ricoveriamo lattanti fino al terzo mese di vita e tra questi nel periodo epidemico, le bronchioliti rappresentano una delle patologie più frequenti. Per questa patologia dedichiamo in rapporto alla richiesta ed ala disponibilità di posti letto fino a due box di degenza del reparto per un totale di tre posti letto. La maggior parte dei ricoveri avvengono attraverso il pronto soccorso, la restante parte viene trasferita da altri ospedali regionali o dalle altre pediatrie dell ASL tramite lo STEN se in epoca neonatale. I pazienti vengono di norma assistiti in incubatrice fino ad un peso di 5 Kg anche per permetterne una migliore osservazione e monitoraggio, per pesi superiori l assistenza viene effettuata in culla. Il monitoraggio viene eseguito su tutti i piccoli ricoverati con monitors multiparametrici per la registrazione in continuo di FC, FR, SaO2. Controlli pressori e della temperatura

3 vengono effettuati almeno 4 volte al giorno. Monitoriamo inoltre il peso corporeo ed il peso specifico urinario tutti i giorni. All ingresso su tutti pratichiamo la ricerca del VRS mediante test rapido su secreto nasale, viene inoltre effettuato un prelievo ematico per emocromo ed indici infiammatori (PCR e PCT) ed un EAB arterioso sul quale vengono determinati anche gli elettroliti. L emocultura viene eseguita su tutti i neonati sotto i 30 giorni di vita mentre nelle età successive a giudizio del medico quando le condizioni cliniche appaiono particolarmente compromesse o in caso di febbre concomitante. Di norma non effettuiamo l Rx torace al ricovero salvo in condizioni particolari in cui la diagnosi clinica sia dubbia e/o il quadro clinico grave, l ecografia toracica viene praticata su tutti i ricoveri con risultati molto promettenti, essa evidenzia come segni più caratteristici la presenza di linee B confluenti, irregolarità della linea pleurica e piccole aree di consolidamento subpleuriche che se di dimensioni superiori a 0,5 cm ed associate a broncogramma aereo fanno sospettare un concomitante processo broncopneumonico. Trattandosi di forme moderate severe ricorriamo spesso all idratazione per via endovenosa in particolare quando risulta impossibile raggiungere un apporto idrico di almeno 120 ml-150ml (a seconda dell età)/kg/die per os. Nei casi con accesso vascolare difficile o con previsione di terapia infusiva di lunga durata ricorriamo al cateterismo venoso centrale per via percutanea. Quando l alimentazione orale è possibile frazioniamo di più le poppate riducendone le quantità. Ricorriamo all alimentazione per gavage nei casi di maggiore impegno respiratorio, quando è presente polipnea importante. Particolare cura viene posta alla pulizia delle prime vie aeree mediante generosa istillazione di soluzione salina nelle narici seguita da aspirazione delle secrezioni. L ossigenoterapia viene intrapresa per saturazioni inferiori o uguali al 92%. Trattandosi per lo più di forme con significativo impegno respiratorio il nostro protocollo prevede di iniziare l ossigenoterapia direttamente con gli alti flussi, regolando il flusso a 1lt/Kg + 2, quando però le macchine sono occupate e per pazienti non particolarmente compromessi ricorriamo alla somministrazione di O2 riscaldato ed umidificato in incubatrice. Utilizziamo invece la ncpap quando la FR > 99 c per l età o la pco2 > = 50 o il ph <7,3. Quando c è la necessità di ridurre ulteriormente la CO2 ed aumentare il volume corrente ricorriamo alla bi-level.

4 Come criteri per l intubazione e la ventilazione meccanica consideriamo un ph< 7,25 con pco2 > 65 oppure la presenza di crisi di apnea ricorrenti. Riguardo alla terapia medica effettuiamo terapia aerosolica con soluzione salina ipertonica al 3% + adrenalina 0,25ml/Kg anche ogni 2-3 ore seguendo un criterio a domanda più che ad intervalli fissi predeterminati. Di norma non utilizziamo il salbutamolo tranne nei casi che hanno già presentato episodi di weezing. Come misure preventive oltre all isolamento in box dedicati, molta attenzione viene rivolta al lavaggio delle mani del personale di assistenza e dei genitori, alla pulizia delle superfici potenzialmente contaminate ed alla disinfezione di oggetti quali lo stetoscopio, misure che hanno dimostrato avere una notevole efficacia nel ridurre la diffusione nosocomiale. Riteniamo dimissibili i pazienti con una SaO2>95% in aria da almeno 24 ore associata a assenza di crisi di apnea e capacità a sostenere una soddisfacente alimentazione autonoma. Casistica : Nel periodo Novembre Aprile 2013 abbiamo ricoverato 36 bambini con diagnosi clinica di bronchiolite di grado moderato o severo. L età media al ricovero è stata di 33 giorni con un minimo di 17gg ed un massimo di 96 gg. Tredici bambini ci sono stati trasferiti da altri ospedali i restanti 23 provenivano dal pronto soccorso del nostro ospedale. La ricerca del VRS è risultata positiva in 19 soggetti pari a circa il 53% dei casi. In 12 casi abbiamo utilizzato come metodica di somministrazione dell ossigeno gli alti flussi con sistema Vapotherm, due di questi hanno necessitato del passaggio in ncpap, in 16 casi abbiamo somministrato ossigeno riscaldato ed umidificato in incubatrice, di questi 3 hanno necessitato poi degli alti flussi e 1 della ncpap. Nei rimanenti 8 casi è stata effettuata assistenza respiratoria in ncpap con sistema Infant flow con pressioni fino a 8 cm di H2O. Tre pazienti hanno poi necessitato il passaggio alla bi-level ed un solo caso con età inferiore al mese ha avuto necessità di ventilazione meccanica pertanto è stato trasferito in terapia intensiva Neonatale tramite lo STEN. La durata media della degenza è stata di 6,3 giorni.

5 Quadri radiografico ed ecografico a confronto in neonato con bronchiolite

6 Bronchiolitis: Recent Evidence on Diagnosis and Management Joseph J. Zorc and Caroline Breese Hall Pediatrics 2010;125;342; originally published online January 25, 2010; Diagnosis and Management of Bronchiolitis Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis Pediatrics 2006;118;1774 Management of Bronchiolitis in the Emergency Department: Impact of Evidence-Based Guidelines? Lara W. Johnson, Janie Robles, Amanda Hudgins, Shea Osburn, Devona Martin and Amy Thompson Pediatrics 2013;131;S103 Current therapy for bronchiolitis Prasad Nagakumar and Iolo Doull Arch Dis Child : originally published online June 25,2012