APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE ALL'ITTERO OSTRUTTIVO Verona, 1 ottobre 2010 Caso clinico: un dilemma diagnostico M Bortul 1, S Scomersi 1, F Vassallo 2, T Stocca 3 1 S.C.Clinica Chirurgica-Azienda Ospedaliero Universitaria-Trieste 2 S.C. Pneumologia-Azienda Ospedaliero Universitaria-Trieste 3 S.C. Radiologia-Azienda Ospedaliero Universitaria-Trieste
A.DR. 69 aa Febbraio 2008 - Valutazione Pneumologica S.C. Pneumologia Trieste - Ipertensione arteriosa polmonare severa (classe funzionale NYHA/WHO III) -BPCO moderata - Iniziale scompenso cardiaco destro
TERAPIA DOMICILIARE Furosemide 50 mg x2/die ASA 100 mg/die Digossina 0.125 mg/die Omeprazolo 20 mg/die Salmeterolo Fluticasone 500/50 2 puff/die Tiotropio 1 puff/die O2 6-8 L/min
TERAPIA DOMICILIARE Maggio 2008 S.C. Pneumologia AOU TS Sildenafil 20 mg x3/die Miglioramento clinico!!
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA 31.1.09 Ricovero Pneumologia (ULSS 7 Veneto) Scompenso cardiaco dx in paziente affetto da grave ipertensione polmonare, BPCO Ciprofloxacina 500 mg X 2 per os
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA 14.2.09 Ricovero Pneumologia (ULSS 7 Veneto) Broncopolmonite Levofloxacina 500 mg X 2/die 6 gg + Amoxicillina/Ac.Clavulanico 1 g X3/die 6 gg
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA 10.3.09 Esordio clinico a domicilio Ittero ingravescente Prurito diffuso Urine ipercromiche Feci ipocoliche NO febbre, brivido, nausea/vomito, dolore
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA 13.3.09 Ecografia addome (ULSS 7 - Veneto) Fegato di dimensioni nei limiti, ecostruttura riflettente di tipo steatosico esente da lesioni focali, colecisti normodistesa, alitiasica a pareti regolari, vie biliari non dilatate
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA 19.3.09 Visita Pneumologica (AOU - TS) Ittero severo... ricovero c/o Clinica Chirurgica
VALUTAZIONE CLINICA 19.3.09 INIZIALE Paziente itterico, non dolore, non febbre, non segni di scompenso cardiaco dx, fegato palpabile
LABORATORIO 19.3.09 Bil.Tot. 38.48 Bil.Dir. 25.00 AST 59 ALT 65 GGT 165 ALP 283 Albumina 3.4 Pch 4518 INR 1.14 APTT 30.4 CEA 3.6 CA19.9 114.9
QUALE ITER DIAGNOSTICO?
TC ADDOME CON MDC 19.3.09 Non dilatazione VB, coledoco a pareti ispessite, di calibro regolare
TC ADDOME CON MDC 19.3.09
TC ADDOME CON MDC 19.3.09 Probabile tenue iperdensità a livello della papilla
COME PROSEGUIRE?
TC ADDOME CON MDC Valutazione presenza e livello ostruzione VB Accuratezza 81-94% HBP,2006;8:409-425
COLANGIO-RMN Valutazione presenza e livello ostruzione VB Sensibilità 95% Specificità 97% Accuratezza 95% Romagnuolo J et al. Ann Intern Med 2003;139:547-57 Calderan L et al. Chirurgia Italiana 2006;58:151-162
COLANGIO-RMN 19.3.09 Non dilatazione VB, colecisti distesa alitiasica, area pancreatica regolare
COME PROSEGUIRE?
Valut.epatologica: ERCP 23.3.09 Vie biliari nella norma
IPOTESI DIAGNOSTICHE Ittero ostruttivo? Ittero in epatopatia medica?
LABORATORIO HAV IgG Reattivo HAV IgM Non reattivo HBV Antigene S Non reattivo Ab anti-hbsag Non reattivo HCV Non reattivo HIV1/2 Non reattivo CMV IgG Reattivo CMV IgM Non reattivo Ab anti VCA IgG Pos Ab anti EBNA IgG Borderline Ab anti Early Antigen IgG Neg Ab anti VCA IgM Neg
IPOTESI DIAGNOSTICHE Ittero ostruttivo? Ittero in epatopatia medica? Ittero iatrogeno da farmaci?
!! ANAMNESI... Antibiotici / Sildenafil Antibiotici + Sildenafil
VALUTAZIONE EPATOLOGICA Bil.Tot. 41.6 Bil.Dir. 26.9 27.3.09 Sospensione Sildenafil 31.3.09 Prednisone 25 mg/die
45 40 35 30 25 20 15 BIL.TOT BIL.DIR 10 5 0 20/3 23/3 25/3 27/3 1/4 4/4 8/4 17/4 3/6
FOLLOW-UP Paziente asintomatico buon compenso respiratorio con Iloprost 22.5.09 Bil.Tot. 2.07 Bil.Dir. 0.76 Laboratorio 3.6.09 Bil.Tot. 1.64 Bil.Dir. 0.50 21.12.09 Bil.Tot. 1.14 Bil.Dir. 0.23
IPOTESI DIAGNOSTICA CONCLUSIVA Ittero colestatico da farmaci Amoxicillina + Acido Clavulanico Sildenafil
ITTERO COLESTATICO TOSSICITÀ DA FARMACI colestasi pura epatite colestastica colestasi cronica Harrison, Principi di Medicina Interna, 15 ed. Condizioni colestatiche che possono causare ittero
IN LETTERATURA... Hepathology 1997;26(3):664-669 Gastroenterol Clin Biol 2003;27:B21-B25
Hepathology 1997;26(3):664-669 Livello di sospetto di DILI Score 11...alto!
SILDENAFIL Inibizione Fosfodiesterasi tipo 5 Aumento concentrazione cgmp Aumento NO Vasodilatazione Revatio Viagra
IN LETTERATURA... Gastroenterol Clin Biol 2005;29(1):89
ITTERO COLESTATICO CONCLUSIONI Percorso diagnostico standardizzato Integrazione multidisciplinare (Chirurgo, Radiologo, Gastroenterologo, Epatologo) Harrison, Principi di Medicina Interna, 15 ed.