LOCALI DI PUBBLICO SPETTACOLO, TRATTENIMENTO E SVAGO Artt. 68 e 80 del T.U.L.P.S. AL COMUNE DI CODIGORO (Provincia di Ferrara) il sottoscritto Marca da bollo da. 14,62 Cognome Nome C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Frazione Via, piazza, ecc. N. C.A.P. Tel.: Cell.: Fax: E-mail in qualità di: titolare dell omonima impresa individuale: PARTITA IVA (se già iscritto) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ con sede nel Comune di Provincia Via, piazza, ecc. N. C.A.P. N. di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Tel.: Cell.: Fax: E-mail: legale rappresentante della società: denominazione o ragione sociale C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P.IVA (se diversa da C.F.) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ con sede nel Comune di Provincia Via, piazza, ecc. N. C.A.P. N. di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di Tel.: Cell.: Fax: E-mail: TIPO DI ESERCIZIO: INDIRIZZO DELL ESERCIZIO: CODIGORO Via n INSEGNA: CHIEDE il rilascio di licenza per NUOVA APERTURA (sezione A) il rilascio di licenza per SUBINGRESSO (sezione B) VARIAZIONI (sezione C) CESSAZIONE (sezione D) COMUNICA - 1 -
Sezione A NUOVA APERTURA il rilascio di licenza di agibilità/di pubblico spettacolo per nuova apertura in CODIGORO Via n A tal fine DICHIARA che: ha la disponibilità dei locali in qualità di (proprietario, affittuario, ecc. ) ; Sezione B SUBINGRESSO Il rilascio di licenza per pubblico spettacolo in Via/piazza ecc. n. per subingresso all Impresa: denominazione C.F./P.IVA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _I_I_I_I_I la quale è titolare di autorizzazione n. del, come risulta da atto di, registrato in data, a sèguito di: compravendita donazione successione affitto d azienda fusione reintestazione altre cause: A tal fine ha la disponibilità dei locali in qualità di (proprietario, affittuario, ecc. ), di non aver apportato modifiche ai locali di aver apportato modifiche ai locali Sezione C VARIAZIONI L attività di pubblico spettacolo di cui alla licenza n. del SUBIRA LE VARIAZIONI DI CUI ALLE SEZIONI: C1 C2 C3 C4 C1 MODIFICA RAGIONE SOCIALE Precedente ragione sociale Attuale ragione sociale C.F./P.IVA: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _I_I_I_I_I C2 MODIFICA AL LOCALE Di cui alla: D.I.A. Concessione edilizia n. del Altro C3 VARIAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE Precedente legale rappresentante Attuale legale rappresentante C4 VARIAZIONE DENOMINAZIONE DEL LOCALE Precedente denominazione Attuale denominazione - 2 -
Sezione D CESSAZIONE la cessazione dell attività di pubblico spettacolo in Via n. Firma Data ALLEGATI 1. Certificazione di conformità edilizia; 2. Pianta planimetrica del locale firmata da un tecnico abilitato ed atta alla completa rappresentazione delle caratteristiche strutturali e funzionali di tutti i locali oggetto di licenza; 3. Relazione tecnica del locale, redatta da libero professionista abilitato/relazione tecnica a cura di professionista abilitato, attestante la rispondenza del locale o dell impianto alle regole tecniche stabilite con decreto del Ministero dell Interno (in caso di locale con capienza inferiore ai 200 posti); 4. Parere di agibilità espresso dalla C.C.V.L.P.S. o C.P.V.L.P.S. in ordine al locale; 5. Copia di certificato prevenzione incendi, nel caso di locale con capienza superiore a 100 posti oppure, in via provvisoria, copia della dichiarazione di inizio attività presentata ai VV.FF., in attesa del relativo sopralluogo. In caso di subingresso, senza modifiche al locale, richiesta di voltura della pratica prevenzione incendi; 6. Documentazione comprovante la disponibilità del locale/della struttura; 7. Copia fotostatica di un documento d identità, in corso di validità, quando la sottoscrizione non è apposta in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell istanza, ed in caso di cittadino extracomunitario fotocopia del permesso di soggiorno in corso di validità; 8. Fotocopia di valido documento di riconoscimento del tecnico operatore (nel caso del cinematografo); 9. Fotocopia del documento comprovante l idoneità dell operatore, con impegno ad esibirne l originale (nel caso del cinematografo); 10. Dichiarazione di impegno, da parte del tecnico operatore cinematografico, all espletamento del servizio, con relativa autocertificazione attestante il possesso dei requisiti morali e professionali (nel caso del cinematografo); 11. N. 2 marche da bollo da. 14,62 cad. (una per la domanda ed una per la licenza/autorizzazione); 12. Fotocopia atto di cessione/affitto d azienda, registrato (con esibizione del relativo originale). AUTOCERTIFICAZIONE 1. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31.05.1965 n. 575 (antimafia); 2. che non sussistono nei propri confronti i casi ostativi previsti dagli artt. 11, 12 e 92 del T.U.L.P.S.; 3. il proprietario dei locali è il Sig./ditta, con sede in Via n. ; 4. che per l attività ed il locale di cui alla presente richiesta/comunicazione: è stato ottenuto il certificato prevenzione incendi n. in data è stato richiesto il certificato di prevenzione incendi al Comando Prov.le dei VV.FF. in data il locale non ha capienza superiore a 100 posti e non è pertanto soggetto al rilascio del Certificato Prevenzione Incendi - 3 -
5. che per l attività ed il locale di cui alla presente richiesta/comunicazione: è stato ottenuto il parere favorevole di agibilità (ex art. 80 del T.U.L.P.S.) n. in data da parte della C.V.L..P.S.; è stato richiesto il parere favorevole di agibilità in data, consapevole che in assenza della stessa non sarà possibile ottenere la licenza per l attività richiesta; il locale non ha capienza superiore a 200 posti e pertanto, ai sensi dell art. 141, comma 2 del Regolamento di esecuzione T.U.L.P.S. 773/31, così come riformulato dall art. 4 del D.P.R. 311/01, il parere di agibilità della C.V.L.P.S. è sostituito da apposita relazione tecnica di un professionista abilitato. barrare in caso di compilazione dei quadri SUBINGRESSO o VARIAZIONE di non aver apportato modifiche al locale, né alle strutture, né all impianto elettrico, né ai materiali di arredamento e rivestimento, né di nessun altro genere, rispetto a quanto precedentemente verificato ed approvato dalla Commissione Prov.le di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo e/o C.C.V.L.P.S. di aver apportato modifiche al locale e/o alle strutture e/o all impianto elettrico e/o ai materiali di arredamento e rivestimento, o di altro genere, rispetto a quanto precedentemente verificato ed approvato dalla Commissione Prov.le di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo e/o C.C.V.L.P.S. compilare qualora venga presentata contestuale richiesta per attività di somm.ne annessa che ai sensi dell art. 4 comma 5 della L.R. n. 14/30, la superficie di somministrazione non è prevalente rispetto a quella in cui è svolta l attività di pubblico spettacolo cui è funzionalmente e logisticamente collegata. Il sottoscritto ha reso le suddette dichiarazioni ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del citato D.P.R. e a conoscenza che, ai sensi dell art. 75 del medesimo D.P.R., qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità delle stesse, decadrà dai benefici derivanti dalla presente dichiarazione. Data Firma INFORMATIVA ALL INTERESSATO (Art. 13 D.Lgs. 196/2003) I dati personali contenuti nella presente domanda sono necessari e utilizzati esclusivamente per finalità istituzionali. Le operazioni di trattamento saranno effettuate con l ausilio di mezzi informatici e comprenderanno operazioni di registrazione e archiviazione. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria. La mancata indicazione di uno/alcuni/tutti gli elementi richiesti potrà essere sanata in seguito. I dati saranno comunicati ad altre Amministrazioni per esclusive ragioni di legge. L interessato potrà esercitare in ogni momento i diritti riconosciutigli dall art. 7 del D.Lgs. 196/2003. Data Firma - 4 -
Allegato A) DICHIARAZIONI DEI COMPONENTI IL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (ai sensi dell art. 2 del D.P.R. n. 252/1998), RELATIVE AL POSSESSO DEI REQUISITI MORALI Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via / piazza N. C.A.P. di non aver contravvenuto agli obblighi di cui all artt. 12 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18/06/1931 n. 773; di non rientrare nelle ipotesi di cui agli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18/06/1931 n. 773; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31/05/1965, n. 575 (antimafia); di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali, che i dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell àmbito del procedimento di cui alla presente segnalazione. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali, secondo quanto prescritto dall art. 76 del D.P.R. 445/2000. Data FIRMA Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione deve essere sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto oppure deve essere inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente, via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via / piazza N. C.A.P. di non aver contravvenuto agli obblighi di cui all artt. 12 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18/06/1931 n. 773; di non rientrare nelle ipotesi di cui agli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18/06/1931 n. 773; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31/05/1965, n. 575 (antimafia); di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali, che i dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell àmbito del procedimento di cui alla presente segnalazione. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali, secondo quanto prescritto dall art. 76 del D.P.R. 445/2000. Data FIRMA Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione deve essere sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto oppure deve essere inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente, via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. - 5 -