Quindi? Alcuni algoritmi proposti
Algoritmo EAST Guidelines for emergency Tracheal Intubation Immediately after traumatic Brain Injury J Trauma 2003 Conferma: etco2, ascultazione IOT ok Mandibola Flaccida IOT fallita Se : somministra sedativi/paralisi Laringoscopia diretta Ipofaringe/Glottide NON visibile/ostruita aspirazione Ipofaringe/Glottide Visibile IOT fallita Ventilazione Pallone-Mask spo2>90 Ventilazione efficace Ripeti laringoscopia x 2 volte si si Esperienza con la Cricotirotomia? Cricotirotomia Dispositivo sovraglottico
IOT nel trauma : Raccomandazioni procedurali EAST Practice Management Guidelines Work Group IOT via preferita Raccomandazioni di Livello I Se la mandibola n è flaccida indicato Uso dei farmaci Uso dei farmaci: obiettivi Paralisi neuromuscolare Sedazione se necessaria Mantenere stabilità emodinamica Prevenire Ipertensione Intracranica (PIC) Prevenire vomito Prevenire estrusione contenuto intraoculare Raccomandazioni di Livello I Tecnica sicura ed efficace: raccomandazioni Personale esperto Monitoraggio spo2 Immobilizzazione in asse del rachide Applicazione pressione cricoidea (Sellick) Monitoraggio CO2 Raccomandazioni di Livello I CRICOTIROTOMIA indicazioni Necessità di IT Corde vocali n visualizzabili o Faringe ostruita da sangue e vomito Raccomandazioni di Livello I
IOT preh: : un Algoritmo An Algorithmic Approach to Prehospital Airway Management HE Wang et all; Prehospital Emergency Care 2005 A. Valuta l indicazione a IT o Ventilazione B. Assicura vie aeree e ventilazione BASIC Prepara materiale per gestione avanzata C. Valuta presenza eventuali FATTORI di DIFFICOLTA Livello di coscienza, Riflessi protettivi, Anatomia, Ambiente insuccesso G. Hai fatto 3 Tentativi di IOT? si H. Usa Tecnica/Presidi alternativi IOT E. Tentativo di IOT: confermi il corretto posizionamento? si F. Assicura il Device e un adeguata Ventilazione D. Seleziona e rifinisci la strategia di Intubazione Posizione del paziente e dell operatore, Tecnica e Materiale, Farmaci, Tecnica e/o presidi Alternativi in caso di fallimento Tecnica alternativa I. Usa Tecnica/Presidi alternativi J. Riconferma il corretto posizionamento frequentemente
Primo livello: A. Individuazione della presenza di fattori suggestivi della necessità essità di gestione invasiva delle vie aeree o dell utilizzo di un supporto ventilatorio: Apnea o respiro agonico Compromissione dei riflessi protettivi delle vie aeree Distress respiratorio (e.g. edema polmonare) Trauma che coinvolge direttamente le vie aeree Potenziale compromissione delle vie aeree o della ventilazione Condizioni generali Tachipnea Rientramenti inspiratori (intercostali, soprasternale,, addominale) Diminuzione del livello di coscienza Agitazione Pallore o ciasi Bassa saturazione in O2 Altre
B: Secondo livello: Assicura l assistenza basic delle vie respiratorie e della ventilazione, prepara il materiale per la gestione (eventualmente avanzata) delle vie aeree. C: Terzo livello: Identifica possibili fattori di difficoltà nell intubazione
D: Quarto livello: : Decidi la tecnica di intervento sulle vie aeree: Posizione del paziente (e.g. sniffing quando possibile) Attrezzatura per IOT e tecnica (lama, diametro del tubo, pressione cricoidea,, intubazione da naso nei pazienti con edema della lingua o seduti) Utilizzo dei farmaci Utilizzo di presidi alternativi (tubo laringeo,, MLA)
E: Quinto livello: : Controlla la posizione del tubo Raccomandata l applicazione di multipli controlli (auscultazione campi polmonari, auscultazione dell epigastrio, controllo diretto, ETCO2) F: Sesto livello: Fissa il tubo e assicura una ventilazione adeguata
G: Settimo livello: Le probabilità di riuscire nella mavra di intubazione diminuisco a ogni tentativo fallito, dopo tre tentativi falliti abbandonare la mavra, ritornare alla gestione Basic delle vie aeree e eventualmente passare ai presidi alternativi J: Ottavo livello: Ricontrollare frequentemente il corretto posizionamento del tubo (dopo ogni spostamento del paziente)
IOT difficile (Prevista e/o n prevista) Che fare? Cannula ri/orofaringea orofaringea Ventilazione M-PM Algoritmo dell intubazione difficile Sellick I e II tentativo con mandri Pz ventilabile in maschera e pallone? Tempi di ospedalizzazione brevi? III tentativo con mandri lumiso (eventuale B.U.R.P.) sì sì Esperto nell utilizzo dei presidi extra-glottici? Utilizza Tubo Laringeo (max 3 tentativi) CRICO-TIROTOMIA Successo? sì IN RAPIDA DESATURAZIONE B