Gestione delle Vie Aeree nella Emergenza extraospedaliera La via aerea difficile

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1 CORSO DI FORMAZIONE PER MEDICI DA ADIBIRE AI SERVIZI DI EMERGENZA TERRITORIALE Gestione delle Vie Aeree nella Emergenza extraospedaliera La via aerea difficile A. Guarino U.O Anestesia Rianimazione Presidio Ospedaliero Villa Scassi

2 La gestione del paziente critico nell emergenza extraospedaliera Strategia operativa: priorità diagnostico-terapeutiche finalizzate a correggere o prevenire i danni secondari Sequenza di procedure per: 1. identificare le condizioni di pericolo 2. trattamento delle stesse 3. continua rivalutazione del paziente PRIMARY SURVEY: obiettivo garantire una buona perfusione e ossigenazione dei tessuti

3 Primary Survey A. Airway and cervical spine B. Breathing C.Circulation D.Disability E. Exposure

4 Primary Survey Approccio primario al paziente critico Valutare vie aeree /attività respiratoria coscienza polso catotideo nel trauma: immobilizzazione rachide cervicale

5 Gestione delle vie aeree e della funzione respiratoria IMPORTANTE E PRIORITARIO! assicurare la pervietà delle vie aeree garantire ventilazione e ossigenazione

6 Gestione delle vie aeree Danni secondari (morte) conseguenti a: Incapacità a riconoscere il problema Ritardo nel garantire adeguata ventilazione Difficoltà tecniche nelle procedure

7 Gestione delle vie aeree Rischio aumentato se: Trauma cranico Trauma colonna cervicale Lesione della via aerea Frattura ossa facciali Trauma toraco-polmonare Assunzione di farmaci - alcool - droghe

8 Via aerea difficile nel paziente critico anatomica Caratteri antropometrici Immobilità colonna cervicale Frattura mascella Frattura mandibola Edema/enfisema Ustione Lesione diretta via aerea funzionale Sangue, secrezioni Ipossia < resistenza apnea Instabilità cardiocircolatoria Ipertensione endocranica Rischio vomito/rigurgito Reattività

9 Gestione delle vie aeree in Emergenza Airway management is a Crucial Area of Critical Care Practice (Blevin AE et al. Crit Care Med, 2004) Via aerea difficile fisiologica Ridotta tolleranza all apnea Difficoltà ad adeguata preossigenazione elevato consumo di ossigeno ridotta riserva di ossigeno alterazione V/Q Instabilità emodinamica Lesioni colonna cervicale > PIC durante laringoscopia, tosse, farmaci

10 assicurare la pervietà delle vie aeree Ostruzione vie aeree Cause sangue secrezioni corpo estraneo caduta lingua Segni clinici Incoscienza Respiro rumoroso Stridore inspiratorio Tirage < movimenti torace Cianosi

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12 assicurare la pervietà delle vie aeree

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21 Attenzione nel trauma!

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23 Scala di Cormack-Lehane

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34 Tecniche e Presidi per: A) migliorare la visione laringoscopica B) facilitare l intubazione

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36 Mandrino malleabile Non introdurre il mandrino in trachea!!!!

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42 RACCOMANDAZIONI PREVISIONE DI DIFFICOLTA di intubazione MALLAMPATI ( e fonazione ) TIRO-MENTONIERA INTERINCISIVA FLESSO-ESTENSIONE DEL COLLO PROGNATISMO MASCELLARE ( e correggibilità )

43 4 3 2 Distanza interincisiva 1 Mallampati Distanza tiro-mentoniera Mobilità del collo

44 DIFFICOLTA INTUBATORIA PREVISTA SU 1 SOLO PARAMETRO MALLAMPATI 4 ( con fonazione ) TIRO-MENTONIERA < 6 cm INTERINCISIVA < 3 cm ( INTERINCISIVA < 2 cm = standard impossibile) COLLO RIGIDO IN FLESSIONE PROGNATISMO MASCELLARE 1 cm ( non correggibile )

45 DIFFICOLTA INTUBATORIA PREVISTA SU PIU PARAMETRI MALLAMPATI 3 ( con fonazione ) TIRO-MENTONIERA 6 6,5 cm INTERINCISIVA 3 3,5 cm COLLO IPOMOBILE ( < 90 ) PROGNATISMO MASCELLARE CORREGGIBILE OBESITA (? )

46 DIFFICOLTA VENTILATORIA IN MASCHERA FACCIALE CRITERI DI PREVISIONE Mallampati 4 Russamento e sleep apnea Presenza di barba Eccesso di adipe Naso grosso Edentulia

47 DIFFICOLTA VENTILATORIA IN MASCHERA LARINGEA CRITERI DI PREVISIONE Edema ingresso glottico Anomalie anatomiche e difetto di tenuta Apertura bocca < 2,0 cm

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49 Anatomic basis of Cricoid Pressure Manovra di Sellick

50 Anatomic basis of Cricoid Pressure C6

51 Single-Handed CP left hand, left standing better laryngoscopic view? Cook TM, Anaesthesia, 1996 Double-Handed CP provides support for better sustained CP mandatory if suspected/certain Cspine lesion allows laryngeal manipulation Crowley DS, Anaesthesia, 1990

52 Manovra di Sellick

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54 TRAZIONE IN LINE

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56 RSI: Rapid Sequence Intubation INDICAZIONI situazioni in cui si ritiene indispensabile l intubazione CONTROINDICAZIONI assenza di competenza difficoltà logistica prevista difficoltà alla laringoscopia e intubazione controindicazioni farmacologiche paziente in ACR

57 RSI: Rapid Sequence Intubation

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66 Focus on Training Regular experience Close monitoring of a limited group of providers

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76 Preglottic? Supraglottic? Extraglottic Devices?

77 LMA LT COMBI supraglottic VOCAL CORDS infraglottic EXTRAGLOTTIC AIRWAY DEVICE e t

78 COMBI-LIKE Combitube Easytube Cobra LTA AMD LMA-LIKE LMA classic ProSeal Marshall LaryngoSeal Ambu ILMA SLIPA Air-Q

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81 LMA Supreme

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93 intubating Air-Q TM Size 4.5 ID 8

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95 Evaluation of the Ctrach an intubating LMA with integrated fibreoptic system (dagger) Timmermann et al. Br J Anaesth 2006

96 Presidi extraglottici Criteri di scelta Facile inserzione Tenuta della/e cuffie Efficacia di ventilazione Stabilità alla dislocazione Prevenzione del rigurgito/vomito Accesso all esofago Costo

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99 Schwartz DE e al Anesthesiology 1995; 82:

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106 BERCI

107 BULLARD LARYNGOSCOPE 3 misure: Adult, Child, Newborn/infant Lama ad: lungh 13,2 cm largh 2,5 cm- spess 0,64 cm Multifunctional stylet (ID 4,5 mm)

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109 TRUVIEW (Truphatek International)

110 GLIDESCOPE (Saturn Biomedical System)

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113 AIRTRAQ (Prodol Meditec)

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116 Portable Video Laryngoscope (Mc Grath)

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118 Presidi per laringoscopia e intubazione Videolaringoscopi: caratteristiche tecniche Fibre ottiche (videocamera opzionale) Bullard WuScope UpsherScope TruView Fibre ottiche + microcamera Videolaringoscopio di Kaplan Microcamera digitale (CCD) Glidescope Portable Video laryngoscope RES-Q Scope Prismi ottici (Video opzionale) AirTraq

119 Presidi per laringoscopia e intubazione Videolaringoscopi: caratteristiche morfologiche e funzionali Lama a curvatura anatomica Bullard WuScope UpsherScope Glidescope AirTraq RES-Q Scope Lama a curvatura non anatomica TruView Videolaringoscopio di Kaplan Portable Video laryngoscope BERCI

120 Presidi per laringoscopia e intubazione Videolaringoscopi: caratteristiche morfologiche e funzionali Presidio che indirizza il tubo Bullard WuScope UpsherScope AirTraq RES-Q Scope Presidio che non indirizza il tubo TruView Videolaringoscopio di Kaplan Glidescope Portable Video laryngoscope

121 obsoleto? da eliminare?

122 I nuovi presidi per la laringoscopia e l intubazione possono avere un ruolo importante nel controllo delle vie aeree difficili. Nessuno di essi però garantisce il successo sempre!

123 La procedura tradizionale (con lama di Macintosh), se correttamente eseguita, con il ricorso a semplici presidi indispensabili (mandrino, introduttore), consente di superare la maggior parte delle difficoltà

124 L impiego di strumenti a visione indiretta come i videolaringoscopi o i videostiletti richiede esperienza.

125 NeI confronto tra i vari presidi offerti dal commercio non è al momento possibile indicare quale sia il migliore. E utile che, liberi dalle pressioni del mercato, si acquisisca esperienza con uno/due strumenti al massimo per garantirne l efficacia nel momento critico

126 E più utile e forse ancora indispensabile una strategia operativa che limiti al minimo il riscontro imprevisto di una grave difficoltà E illusione credere all onnipotenza di uno strumento

127 Paziente non intubabile non ventilabile (CVCI) conoscere quando e come fare una ossigenazione trans-tracheale

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130 ACCESSO RAPIDO MEDIANTE PUNTURA DELLA MEMBRANA CRICO- TIROIDEA

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136 ACCESSO RAPIDO MEDIANTE CRICO-TIROTOMIA

137 FAMILIARITA CON I REPERI

138 Procedure non Seldinger

139 Procedure non Seldinger

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141 Procedura Seldinger

142 Procedura con tecnica di Seldinger

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144 b a

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147 PROCEDURA CHIRURGICA CON PRESIDI DISPONIBILI

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151 Rapida valutazione attività respiratoria: OPACS OSSERVA Carattere respiro: difficoltoso (dispnea) agonico (gasping) Espansione toracica: asimmetria PALPA Espansione toracica: valuta asimmetria Presenza lesioni osse: volet costale/sternale Presenza di crepitio: enfisema sottocutaneo AUSCULTA Valuta presenza di MV: riduzione monolaterale CONTA Valuta frequenza respiratoria: > 29/min - < 8/min SATURAZIONE Rilevazione strumentale saturazione periferica O 2 : < 90%

152 TRAUMA Algoritmo IOT SI A Cosciente? NO NO A Rumori respiratori? SI Valuta pervietà vie aeree O 2 mask con reservoir SI A Pervie? NO Apri vie aeree (manovre adeguate) SI Ventilazione B adeguata? OPACS NO 1 A pervie? NO Valuta C D 2 Valuta: indicazione, opportunità, Valuta: indicazione, opportunità, fattibilità dell intubazione fattibilità dell intubazione 3 3 NON indicata Prosegui la Prosegui la valutazione valutazione NON opportuna INTUBAZIONE NO PEG NO BMV SI Successo? Tenta posizionamento max 3 tentativi 4 SI NO SI SI Successo? Cricotirotomia Supporta Supporta ossigenazione e ossigenazione e ventilazione ventilazione SI Successo?? Rapida? Rapida ospedalizzazione ospedalizzazione? Chiama esperto? Chiama esperto

153 TRAUMA IOT per problemi di A SI A Cosciente? NO NO A Rumori respiratori? SI Valuta pervietà vie aeree O 2 mask con reservoir SI A Pervie? NO Apri vie aeree (manovre adeguate) SI Ventilazione B adeguata? OPACS NO 1 A pervie? NO Valuta C D 2 Valuta: indicazione, opportunità, Valuta: indicazione, opportunità, fattibilità fattibilità dell intubazione dell intubazione 3 3 NON indicata Prosegui la Prosegui la valutazione valutazione NON opportuna INTUBAZIONE NO PEG NO BMV SI Successo? Tenta posizionamento max 3 tentativi 4 SI NO SI SI Successo? Cricotirotomia Supporta Supporta ossigenazione e ossigenazione e ventilazione ventilazione SI Successo??Rapida?Rapida ospedalizzazione ospedalizzazione?? Chiama Chiama esperto esperto

154 TRAUMA IOT per problemi di B SI A Cosciente? NO NO A Rumori respiratori? SI Valuta pervietà vie aeree O 2 mask con reservoir SI A Pervie? NO Apri vie aeree (manovre adeguate) SI Ventilazione B adeguata? OPACS NO 1 A pervie? NO Valuta C D 2 Valuta: indicazione, opportunità, Valuta: indicazione, opportunità, fattibilità fattibilità dell intubazione dell intubazione 3 3 NON indicata Prosegui la Prosegui la valutazione valutazione NON opportuna INTUBAZIONE NO PEG NO BMV SI Successo? Tenta posizionamento max 3 tentativi 4 SI NO SI SI Successo? Cricotirotomia Supporta Supporta ossigenazione e ossigenazione e ventilazione ventilazione SI Successo??Rapida?Rapida ospedalizzazione ospedalizzazione?? Chiama Chiama esperto esperto

155 TRAUMA IOT per problemi di D SI A Cosciente? NO NO A Rumori respiratori? SI Valuta pervietà vie aeree O 2 mask con reservoir SI A Pervie? NO Apri vie aeree (manovre adeguate) SI Ventilazione B adeguata? OPACS NO 1 A pervie? NO Valuta C D 2 Valuta: indicazione, opportunità, Valuta: indicazione, opportunità, fattibilità fattibilità dell intubazione dell intubazione 3 3 NON indicata Prosegui la Prosegui la valutazione valutazione NON opportuna INTUBAZIONE NO PEG NO BMV SI Successo? Tenta posizionamento max 3 tentativi 4 SI NO SI SI Successo? Cricotirotomia Supporta Supporta ossigenazione e ossigenazione e ventilazione ventilazione SI Successo??Rapida?Rapida ospedalizzazione ospedalizzazione?? Chiama Chiama esperto esperto

156 legenda OPACS: osserva, palpa, ascolta, conta, saturazione BMV: bag mask ventilation 1 PNX iperteso? Tratta OPACS 2 GCS < 9 3 Fattibilità intubazione: pz. dipendente, operatore dipendente, ambiente dipendente PEG: presidio extraglottico 4 Ossigena fra un tentativo e l altro

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