IL TRATTAMENTO PREOSPEDALIERO DEL

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Arianna Margherita Rinaldi
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1 IL TRATTAMENTO PREOSPEDALIERO DEL TRAUMATIZZATO CRANICO Mario Landriscina i Direttore Dipartimento di Emergenza Urgenza UO U.O. Anestesia e Rianimazione i i II S.S.U.Em. 118 Elisoccorso Azienda Ospedaliera Sant Anna - COMO Ha collaborato: D.Colombo (118CO)

2 Baxt WG. J.Trauma 27: , 1987 PREHOSPITAL ASSESSMENT AND TREATMENT IS THE FIRST CRITICAL LINK IN PROVIDE APPROPRIATE CARE FOR INDIVIDUALS WITH SEVERE BRAIN INJURIES

3 IMPATTO DANNO SECONDARIO DANNO PRIMARIO FATTORI INTRACRANICI EVACUAZIONE CHIRURGICA DI MASSE INTRACRANICHE FATTORI EXTRACRANICI PREVENZIONE E TRATTAMENTO DEI FATTORI DETERMINANTI IL DANNO SECONDARIO

4 IL DANNO SECONDARIO EVOLVE NEL TEMPO, INCREMENTA LA MORTALITA E PEGGIORA GLI ESITI A DISTANZA (DISABILITA )

5 DANNO OCEREBRALE SECONDARIO O IPOSSIA IPOTENSIONE ISCHEMIA DA RIDUZIONE PRESSIONE DI PERFUSIONE CEREBRALE

6 ISCHEMIA E DANNO CEREBRALE LA PROGNOSI E STRETTAMENTE CORRELATA AL GRADO E ALLA DURATA DELL ISCHEMIA Graham D.I., Adams J.H. Ischemic brain damage in fatal head injuries. Lancet 1: , 1971

7 OBIETTIVI OSSIGENARE VENTILARE PERFONDERE

8 VALUTAZIONE - TRATTAMENTO

9 AIRWAY PATENCY I.O.T CON SEDAZIONE E ANALGESIA BREATHING I PZ. INTUBATI DEVONO ESSERE VENTILATI CIRCULATION UN SOLO EPISODIO DI IPOTENSIONE INCREMENTA MORTALITA E PEGGIORA GLI ESITI DISABILITY GCS - DIAMETRO E REATTIVITA PUPILLARE ALLA LUCE EXPOSURE

10 AIRWAY PATENCY INTUBAZIONE TRACHEALE CON SEDAZIONE E ANALGESIA BREATHING I PAZIENTI INTUBATI DEVONO ESSERE VENTILATI

11 MORTI EVITABILI DA MANCATO CONTROLLO DELLE VIE AEREE

12 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA POST TRAUMATICA IPOSSIA - IPERCAPNIA ASPIRAZIONE POLMONITI ALI - ARDS

13 OBIETTIVO GARANTIRE IL PRIMA POSSIBILE OSSIGENAZIONE E VENTILAZIONE ADEGUATE

14 INDICAZIONI OSTRUZIONE O VIE AEREE IPO - IPERVENTILAZIONE IPOSSIEMIA SEVERA GCS = o < 8 ARRESTO CARDIACO SHOCK IPOVOLEMICO SEVERO

15 L INTUBAZIONE TRACHEALE CON IMMOBILIZZAZIONE DEL CAPO IN POSIZIONE NEUTRA E LA PROCEDURA DI SCELTA

16 STABILITA DELLA COLONNA VERTEBRALE (CERVICALE IN PARTICOLARE) TUTTI I TRAUMATIZZATI CON DINAMICA SUGGESTIVA SONO CONSIDERATI PORTATORI DI UN TRAUMA DI COLONNA FINO A QUANDO NON SI SIA DIMOSTRATO IL CONTRARIO

17 G.C. MORRIS E. MCCOY CLEARING CERVICAL SPINE IN UNCONSCIOUS POLYTRAUMA VICTIMS ANAESTHESIA 2004; 59, SPINAL IMMOBILISATION FOR UNCONSCIOUS PATIENTS WITH MULTIPLE INJURIES BMJ 2004; 329,

18 SUSSISTE EVIDENZA CHE I COLLARI RIGIDI NON GARANTISCONO IL CONTROLLO DI SEGMENTI CERVICALI INSTABILI

19 QUINDI, SE LA COLONNA CERVICALE E INSTABILE, IL COLLARE PUO NON RAPPRESENTARE UN PRESIDIO DI IMMOBILIZZAZIONE OTTIMALE

20 75% INTERVENTI DI STABILIZZAZIONE DELLA COLONNA CON FRANKEL = E

21 GLI ALTERNATIVI

22 MINITRACH

23 SEDAZIONE ANALGESIA PER INTUBAZIONE LIDOCAINA 1.5 MG. / KG FENTANYL 3 γ/kg.

24 SEDAZIONE ANALGESIA PER INTUBAZIONE MIDAZOLAM MG/KG IV PROPOFOL 1-2 MG/KGIV SE IPOTESO O EMORRAGICO KETAMINA 1 MG/KG + THIOPENTAL 1 MG/KG OR MIDAZOLAM MG/KG

25 SEDAZIONE ANALGESIA PER INTUBAZIONE SUCCINILCOLINA 1MG/KGIV IV. O VECURONIUM 0.1 MG / KG

26 SEDATIVI E MIORILASSANTI INTERFERISCONO CON LA SUCCESSIVA VALUTAZIONE NEUROLOGICA IN PS Marion DW Problem with initial GCS assessment causated by prehospital p treatment on patients with trauma injuries: results of a national survey J.Trauma 1994; 36: 89-95

27 WANG- PEITZMAN ANN. EMERG. MED. 2004, 44; OUT OF HOSPITAL ENDOTRACHEAL INTUBATION AND OUTCOME IN TRAUMATIC BRAIN INJURY

28 WANG- PEITZMAN ANN. EMERG. MED. 2004, 44; PAZIENTI CONFRONTO TRA GRUPPI OMOGENEI INTUBATI SUL CAMPO E ALL ARRIVO IN OSPEDALE

29 PROBABILITA DI MORTE QUASI 4 VOLTE SUPERIORE PER I PAZIENTI INTUBATI SUL CAMPO A CONFRONTO CON QUELLI IN TUBATI IN OSPEDALE.

30 INTUBAZIONE SUL CAMPO ASSOCIATA AD UN PEGGIOR OUTCOME NEUROLOGICO

31 FATTORI NEGATIVI ASSOCIATI AL CONTROLLO DELLE VIE AEREE MAGGIOR TEMPO SUL CAMPO INTUBAZIONE ESOFAGEA MISCONOSCIUTA DESATURAZIONI DURANTE LA METODICA

32 AUMENTATA INCIDENZA POLMONITI E GIORNI / VENTILATORE DA ASPIRAZIONE DURANTE LE MANOVRE IPERVENTILAZIONE RIPERCUSSIONI EMODINAMICHE

34 INTUBARE FA MALE SE SI INTUBA..

35 TROPPO TARDI (O TROPPO PRESTO) SENZA SEDAZIONE LASCIANDO DESATURARE IN TEMPO LUNGO IPERVENTILANDO SE NON SERVE

36 SENZA PROTEGGERE DALL INALAZIONE SCIACQUANDO IL TUBO IN UNA POZZANGHERA SENZA UNA VIA DI FUGA PREVISTA PER LE INTUBAZIONI DIFFICILI

37 WANG- PEITZMAN ANN. EMERG. MED. 2004, 44; SOTTOGRUPPO DI PAZIENTI L INTUBAZIONE EXTRAOSPEDALIERA DA PARTE DI PERSONALE ESPERTO ERA ASSOCIATA AD UNA DIMINUIZIONE DELLA MORTALITA E AD UN MIGLIOR OUTCOME NEUROLOGICO

38 PDAVIS P.DAVIS JVDUNFORD J.V.DUNFORD J.TRAUMA 2004; 56: THE USE OF QUANTITATIVE END TIDAL CAPNOMETRY TO AVOID INADVERTENT SEVERE HYPERVENTILATION IN PATIENT WITH HEAD INJURY

39 CIRCULATION UN SOLO EPISODIO DI IPOTENSIONE INCREMENTA MORTALITA E PEGGIORA GLI ESITI

40 CONTROLLO DEI SANGUINAMENTI ESTERNI UNO ODUE AGHI DI GROSSO CALIBRO (14-16G) REINTEGRO VOLEMICO CON COLLOIDI E / O CRISTALLOIDI EVITARE LE SOLUZIONI IPOTONICHE MANNITOLO SOLO SE SEGNI DI LATO

41 IPOTENSIONE PERMISSIVA SMALL VOLUME RESUSCITATION

42 UN SOLO EPISODIO IPOTENSIVO E IN GRADO DI RADDOPPIARE LA MORTALITA PER TRAUMA CRANICO MANTENERE UNA PRESSIONE DI PERFUSIONE CEREBRALE ADEGUATA

43 MA PROVOCARE UN SANGUINAMENTO SECONDARIO DA ECCESSO DI INFUSIONI PEGGIORA L OUTCOME ANCHE IN PRESENZA DI UN TRAUMA CRANICO SEVERO

44 PAUL E.PEPE BMJ 2003; 327: UN AGGRESSIVO REINTEGRO VOLEMICO PRIMA CHE LA FONTE DI EMORRAGIA SIA CONTROLLATA PUO CAUSARE UN ULTERIORE PEGGIORAMENTO DEL SANGUINAMENTO

45 RESTRIZIONE DI LIQUIDI E IPOTENSIONE PERMISSIVA SEMBRANO ANDAR DI PARI PASSO INFONDERE LENTAMENTE PICCOLE QUANTITA SUFFICIENTI A MANTENERE UN POLSO PERIFERICO (PAS 80 MM. HG.)

46 SMALL VOLUME RESUSCITATION FISIOLOGICA IPERTONICA + DESTRANO 4 ML / KG IN 20 MINUTI

47 VANTAGGI 250 ML. = 2000 ML CRISTALLOIDI MINOR NUMERO DI ALI MINOR ATTIVAZIONE NEUTROFILI MINORI INFILTRATI POLMONARI O

48 VANTAGGI RIDUZIONE DEI VOLUMI INFUSIONALI NELLE PRIME 24 ORE RIDUZIONE EDEMA CEREBRALE RIDUZIONE PICCHI IPERTENSIONE ENDOCRANICA NELLE PRIME 24 ORE

49 SVANTAGGI PEGGIORAMENTO SANGUINAMENTI NON CONTROLLATI IPEROSMOLARITA - IPERSODIEMIA ACIDOSI IPERCLOREMICA C DEMIELINIZZAZIONE PONTINA PER IPEROSMOLARITA LIQUIDO PERIASSONALE

50 ASSENZA DI EFFETTI SU MORTALITA EMORBILITA NEI TRIALS CLINICI EFFICACE NEI QUADRI DI SHOCK IPOVOLEMICO ASSOCIATO A TRAUMA CRANICO

51 DISABILITY GCS DIAMETRO E REATTIVITA PUPILLARE ALLA LUCE EXPOSURE

52 GOLDEN HOUR CENTRALIZZAZIONE

53 IL PAZIENTE GIUSTO ALL OSPEDALE GIUSTO NEL TEMPO GIUSTO TRAUMA SYSTEM

54 TRIAGE PREOSPEDALIERO L OSPEDALE DI DESTINAZIONE DEVE ESSERE IDENTIFICATO SULLA SCORTA DELLA SITUAZIONE RILEVATA E SULLA RISPOSTA AL TRATTAMENTO INIZIALE

55 EVITARE TRASFERIMENTI SECONDARI AI CENTRI SPECIALISTICI

56 IL TRASPORTO SECONDARIO AL CENTRO SPECIALISTICO AUMENTA IL RISCHIO DI MORTALITA DEL 30 % 30% J.Sampalis - J.Trauma :

57 J.Sampalis - J.Trauma : GLI EFFETTI NEGATIVI DEL PROLUNGAMENTO DEL TEMPO PRE-OSPEDALIERO SONO COMPENSATI DALLA QUALITA DEL TRATTAMENTO DEFINITIVO ( < RISCHIO DI MORTE E < GIORNI DI RICOVERO)

58 IL TRASPORTO FA MALE (UN TRASPORTO FATTO MALE FA PEGGIO)

59 TRASFERIMENTO DI PAZIENTI CON EQUIPE SPECIALIZZATA Bellingan G. Clivie i A. Comparison of a specialist retrieval team with current UK practice for the transport t of critically ill patients Intensive Care Medicine 2000; 26:

60 Bellingan G. Clivie ie A. Comparison of a specialist retrieval team with current UK practice for the transport of critically ill patients Intensive Care Medicine 2000; 26: TRASFERIMENTO DI PAZIENTI CON EQUIPE SPECIALIZZATA

61 RIDUZIONE DELLA MORTALITA NELLE PRIME 24 ORE RIDUZIONE DEL 70 % NEL NUMERO DI PZ. CHE GIUNGONO A DESTINAZIONE CON GRAVE ACIDOSI METABOLICA

62 RIDUZIONE DEL 50 % DI PAZIENTI CHE GIUNGONO A DESTINAZIONE IPOTESI

63 LA PRIMA E PIU FREQUENTE DOMANDA ALL ARRIVO IN PRONTO SOCCORSO

64 PERCHE L HAI PORTATO QUI?

65 THE EASTERN ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF TRAUMA www. east.org EUROPEAN BRAIN INJURY CONSORTIUM The European Brain Injury Consortium Survey of head injuries Acta Neurochir (Wien) (1999), 141:

66 BRAIN TRAUMA FOUNDATION BRAIN TRAUMA FOUNDATION PREHOSPITAL RACCOMANDAZIONI GRUPPO DI STUDIO DI NEUROANESTESIA E DI NEURORIANIMAZIONE SIAARTI it

67 CHI SEGUE LE LINEE GUIDA?

68 The head is in our hands

69 Grazie per l attenzione!

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