ALLO SPORTELLO UNICO ATTIVITÀ PRODUTTIVE COMUNE DI SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ PER L ESERCIZIO DELL ATTIVITÀ DI SALA GIOCHI (artt. 86 e 110 del R. D. 18.06.1931 n. 773) DATI DEL DICHIARANTE Il / La sottoscritto/a nato a (Prov ) Nazione il residente in (Prov ) Via/P.za n C.F. e-mail (in caso di cittadino straniero): di essere in possesso di n rilasciato/a dalla Questura di il con validità fino al per (specificare il motivo del rilascio) Titolare della ditta individuale Legale rappresentante (oppure ) della società/ con sede legale in Via/P.za n C.F., Partita I.V.A. (se diversa dal C.F.) costituita con atto del (a rogito del Notaio Repertorio ) registrato a il n, iscritta al Registro delle imprese della Camera di commercio di (se già iscritta) Tel. fax e-mail: PEC: SEGNALA ai sensi e per gli effetti dell art. 19 della legge n. 241/1990 L INIZIO dell attività di una sala pubblica di giochi leciti nei locali siti nel Comune di Via/P.za n con superficie pari a mq., per: apertura di nuova attività trasferimento di sede dai locali di esercizio siti in, ampliamento/riduzione della superficie destinata all attività da mq. subentro alla Ditta denominata, C.F., a seguito di: compravendita fusione affitto d'azienda successione donazione
altro (specificare), a seguito di: atto del notaio (cognome, nome e recapito) rep.n. del scrittura privata autenticata dal notaio (cognome, nome e recapito) rep.n. del di cui alla AUTORIZZAZIONE/DIA/SCIA prot n. data rilasciata da/presentata a all interno della quale sono installati i seguenti apparecchi: apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento e da gioco di abilità di cui all articolo 110 c. 6 lettera a) del Tulps rd 773/31 (che si attivano con l'introduzione di moneta metallica ovvero con appositi strumenti di pagamento elettronico, nei quali insieme con l elemento aleatorio sono presenti anche elementi di abilità, che consentono al giocatore la possibilità di scegliere, all avvio o nel corso della partita, la propria strategia, selezionando appositamente le opzioni di gara ritenute più favorevoli tra quelle proposte dal gioco, il costo della partita non supera 1 euro, la durata minima della partita è di quattro secondi e distribuiscono vincite in denaro, ciascuna comunque di valore non superiore a 100 euro, erogate dalla macchina). Apparecchi n. (indicare il numero complessivo degli apparecchi di cui all articolo 110 c. 6 del Tulps da attivare). apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento e da gioco di abilità di cui all articolo 110 c. 6 lettera a-bis) del Tulps rd 773/31. Apparecchi n. (indicare il numero complessivo degli apparecchi di cui all articolo 110 c. 6, lettera a-bis) del Tulps da attivare). apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento e da gioco di abilità di cui all articolo 110 c. 6 lettera b) del Tulps rd 773/31 (che si attivano con l'introduzione di moneta metallica ovvero con appositi strumenti di pagamento elettronico, nei quali insieme con l elemento aleatorio sono presenti anche elementi di abilità, che consentono al giocatore la possibilità di scegliere, all avvio o nel corso della partita, la propria strategia, selezionando appositamente le opzioni di gara ritenute più favorevoli tra quelle proposte dal gioco, il costo della partita non supera 1 euro, la durata minima della partita è di quattro secondi e distribuiscono vincite in denaro, ciascuna comunque di valore non superiore a 100 euro, erogate dalla macchina). Apparecchi n. (indicare il numero complessivo degli apparecchi di cui all articolo 110 c. 6 del Tulps da attivare). apparecchi e congegni per il gioco lecito elettromeccanici privi di monitor di cui all articolo 110 c. 7 lettera a) del Tulps (attraverso i quali il giocatore esprime la sua abilità fisica, mentale o strategica attivabili unicamente con l introduzione di monete metalliche, di valore complessivo non superiore per ciascuna partita a 1 euro, che distribuiscono direttamente e immediatamente dopo la conclusione della partita premi consistenti in prodotti di piccola oggettistica, non convertibili in denaro o scambiabili con premi di diversa specie; il valore di ogni premio non può essere superiore a 20 volte il costo della partita). Apparecchi n. (indicare il numero complessivo degli apparecchi di cui all articolo 110 c. 7 lettera a) del Tulps da attivare) apparecchi e congegni per il gioco lecito di cui all articolo 110 c. 7 lettera c) del Tulps (basati sulla sola abilità fisica, mentale o strategica, che non distribuiscono premi, per i quali la durata della partita può variare in relazione all abilità del giocatore e il costo della singola partita può essere superiore a 50 centesimi di euro). Apparecchi n. (indicare il numero complessivo degli apparecchi di cui all articolo 110 c. 7 lettera c) del Tulps da attivare) apparecchi e congegni per il gioco lecito di cui all articolo 110 c. 7 lettera c-bis) del Tulps (meccanici ed elettromeccanici differenti dagli apparecchi di cui alle lettere a) e c), attivabili con moneta, con gettone o con altri strumenti elettronici di pagamento e che possono distribuire tagliandi direttamente e immediatamente dopo la conclusione della partita). Apparecchi n. (indicare il numero complessivo degli apparecchi di cui all articolo 110 c. 7 lettera c-bis) del Tulps da attivare) apparecchi e congegni per il gioco lecito di cui all articolo 110 c. 7 lettera c-ter) del Tulps (meccanici ed elettromeccanici, per i quali l'accesso al gioco è regolato senza introduzione di denaro ma con utilizzo a tempo o a scopo). Apparecchi n. (indicare il numero complessivo degli apparecchi di cui all articolo 110 c. 7 lettera c-ter) del Tulps da attivare)
DICHIARA a norma degli artt. 21, 38, 46 e 47 del d.p.r. n. 445/2000, recante norme in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la sua personale responsabilità (art. 76 d.p.r. n. 445/2000) di non aver riportato condanne penali né di essere in qualsiasi altra situazione che impedisca ai sensi della vigente normativa l esercizio dell attività (artt. 11 e 92 R.D. 18/06/1931, n 733); che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui e successive modifiche (antimafia). In caso di società compilare anche l allegato A Dichiarazione di altre persone (amministratori, soci) indicate all art. 2 del d.p.r. 252/1998 (per S.n.c.: tutti i soci; per S.p.A., S.a.s., S.a.p.A., S.r.l.: tutti i legali rappresentanti), (SOLO IN CASO DI SOCIETÀ) che l attività di cui alla presente dichiarazione è compresa nell oggetto sociale; che l attività verrà esercitata nei locali sopra indicati, dei quali ha la disponibilità, come dimostrati dal seguente atto (es. acquisto, locazione, comodato, ect.) che l attività è esercitata nel rispetto di quanto previsto dalle norme vigenti in materia igienico-sanitaria, urbanistica ed edilizia, di zonizzazione acustica, che per i locali di esercizio dell attività, censiti al Catasto Urbano della provincia di al fg. mapp. sub. è stata: rilasciata certificazione di agibilità dal Comune di n. del inviata domanda di rilascio di certificazione di agibilità al Comune di in data e che sono decorsi i termini per il silenzio-assenso; inviata dichiarazione di agibilità al SUAP del Comune di in data, ai sensi dell art. 10, c. 1 del D.P.R. 160/2010; che gli apparecchi da trattenimento e/o i giochi oggetto di dichiarazione sono omologati e conformi alle disposizioni vigenti in materia di sicurezza e prevenzione infortuni, nonché alle disposizioni di cui agli artt. 86 e 110 del T.U.L.P.S. R.D. 18.6.1931 n. 773; che il numero dei giochi leciti non supera il massimo previsto dalla normativa vigente; che sarà rispettata l osservanza della vigente tabella dei giochi vietati di cui all art. 110 c. 1 del TULPS ed esposta in luogo ben visibile e leggibile in tutti i locali in cui si praticano giochi autorizzati o sono installati gli apparecchi di cui alla presente denuncia; che ciascun apparecchio installato è corredato dal proprio nulla osta, il quale è a disposizione degli organi di controllo; che di essere a conoscenza del divieto di utilizzo, ai minori di 18 anni, degli apparecchi di cui all art. 110 c. 6 del T.U.L.P.S.; di nominare quale rappresentante dell attività ai sensi dell art. 8 del R. D. 18.06.1931 n. 773 il sig., nato a (Prov ) Nazione il, residente in (Prov ) Via/P.za n C.F. e-mail (in caso di cittadino straniero): di essere in possesso di n rilasciato/a dalla Questura di il con validità fino al per (specificare il motivo del rilascio)
(in caso di esercizio di attività di somministrazione di alimenti e bevande di cui alla L.R. 27/09 art. 64, c. 1, lettera g) che: dall insegna risulta chiaramente la destinazione commerciale all attività di gioco, e l eventuale riferimento all attività di somministrazione non risulta autonomo rispetto all attività di gioco; l accesso all area di somministrazione avviene dal medesimo ingresso di accesso al locale presso il quale si svolge l offerta di gioco; l area di somministrazione non è situata immediatamente dopo aver varcato l ingresso al locale; l attività di somministrazione avviene esclusivamente negli orari stabiliti per l erogazione del gioco e non disgiuntamente all attività di gioco stessa. DOCUMENTI DA ALLEGARE: planimetria dei locali dalla quale si rilevi la collocazione dei singoli giochi e la destinazione d uso degli stessi Accettazione di nomina da parte del/i rappresentante/i; N. dichiarazioni sostitutiva di certificazione (in caso di società/associazioni); Attestazione di pagamento dei diritti d istruttoria; Altro Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 d.lgs.196/2003 Codice sulla protezione dei dati personali, dichiara di essere stato preventivamente informato che i dati personali raccolti saranno trattati sia manualmente che con strumenti informatici, esclusivamente e limitatamente all ambito del procedimento per il quale viene presentata la presente richiesta, IL/LA DICHIARANTE
ACCETTAZIONE DI NOMINA DI RAPPRESENTANTE Il / La sottoscritto/a nato a (Prov ) Nazione il residente in (Prov ) Via/P.za n C.F. e-mail (in caso di cittadino straniero): di essere in possesso di n rilasciato/a dalla Questura di il con validità fino al per (specificare il motivo del rilascio) DICHIARA consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art. 75 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 DI ACCETTARE LA NOMINA DI RAPPRESENTANTE della seguente Sala Giochi: ubicata in, Via/P.za n. Di non aver riportato condanne penali né di essere in qualsiasi altra situazione che impedisca ai sensi della vigente normativa l esercizio dell attività (artt. 11 e 92 R.D. 18/06/1931 n 773, T.U.L.P.S.); Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui e successive modifiche. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445. Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 d.lgs.196/2003 Codice sulla protezione dei dati personali, dichiara di essere stato preventivamente informato che i dati personali raccolti saranno trattati sia manualmente che con strumenti informatici, esclusivamente e limitatamente all ambito del procedimento per il quale viene presentata la presente richiesta, lì Firma
DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 85 D.LGS. 159/2011 (solo per le società quando è compilato il quadro di autocertificazione) Cognome Nome C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DICHIARA: per i cittadini extracomunitari, gli estremi del permesso/carta di soggiorno rilasciato per in data n. da con validità fino al 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 11 del R.D. 18 giugno 1931, n. 773; 2. che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lvo 06/09/2011, n. 159 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445. Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 d.lgs.196/2003 Codice sulla protezione dei dati personali, dichiara di essere stato preventivamente informato che i dati personali raccolti saranno trattati sia manualmente che con strumenti informatici, esclusivamente e limitatamente all ambito del procedimento per il quale viene presentata la presente richiesta DATA FIRMA