Il defibrillatore automatico impiantabile: implicazioni per il riconoscimento di invalidità civile e proposta di aggiornamento medico-legale

STUDIO OSSERVAZIONALE Il defibrillatore automatico impiantabile: implicazioni per il riconoscimento di invalidità civile e proposta di aggiornamento medico-legale Stefano Favale 1, Antonietta Papa 2, Frida Nacci 1, Maria Carmela Mascolo 1, Pietro Guida 1 1 U.O. di Cardiologia, Dipartimento dell Emergenza e dei Trapianti d Organo, Università degli Studi, Bari 2 Centro Medico-Legale INPS, Sede Regionale Puglia, Bari Background. Indications to the implantable cardioverter-defibrillator (ICD) have been expanded in the last decade, including patients suffering from heart disease with or without functional disorders. Accordingly, the increasing number of patients with ICD is posing relevant legal implications. Currently, the Medical Committee that evaluates the legal criteria for disability is employing guidelines referring only to pacemaker devices and not to ICD. The aim of this study was to propose new indications for patients with ICD to replace the current criteria. Methods. The study included 219 patients (83% male, mean age 63 years) with ICD who were administered an anonymous questionnaire to evaluate the presence of any disability. Most patients were suffering from ischemic or non-ischemic dilated heart disease (41% and 34%, respectively). Single- and dual-chamber ICD (72%) were more frequently implanted compared to biventricular ICD (28%). Results. A higher percentage of disability was found in older patients (69±14 years) with ischemic heart disease (61%) and single- or dual-chamber ICD before ICD implantation. Conversely, a lower percentage of disability was found in younger patients (53±15 years), active workers (44%), without ischemic or non-ischemic dilated heart disease (36%), and with a lower number of biventricular ICD (22%) after ICD implantation. Conclusions. Overall, these data show that disability is currently recognized because of the presence of ICD rather than the underlying heart disease. We propose, therefore, new criteria that include the impact of the underlying heart disease for a better evaluation of disability in patients with ICD. Key words. Disability; Implantable cardioverter-defibrillators; Medical-legal evaluation. G Ital Cardiol 2011;12(2):93-98 2011 Il Pensiero Scientifico Editore Ricevuto 27.04.2010; nuova stesura 01.10.2010; accettato 29.11.2010. Per la corrispondenza: Dr. Stefano Favale U.O. di Cardiologia, Dipartimento dell Emergenza e dei Trapianti d Organo, Università degli Studi, Piazza Giulio Cesare 11, 70124 Bari e-mail: sfavale@cardio.uniba.it INTRODUZIONE Il defibrillatore automatico impiantabile (ICD) è impiantato con una procedura chirurgica simile a quella del pacemaker (PM) ed ha la funzione di prevenire la morte improvvisa aritmica. L evoluzione tecnologica dell ICD è progredita in modo sorprendentemente rapido. Esso eroga terapie programmabili distintamente per la tachicardia ventricolare e la fibrillazione ventricolare, esegue la stimolazione bicamerale, rate responsive e biventricolare, e possiede sofisticate funzioni diagnostiche, che permettono una più accurata gestione della cardiopatia di base in associazione alla terapia medica. Le indicazioni all impianto di ICD si sono ampliate notevolmente a seguito di un estesa documentazione dell efficacia nella prevenzione secondaria e primaria della morte cardiaca improvvisa 1-16. La crescente diffusione di questi dispositivi pone, nei portatori di ICD, problemi pressanti di ordine medico-legale, nell ambito dell invalidità civile, come la valutazione della capacità lavorativa in relazione a mansioni semi-specifiche, finalizzata all erogazione di prestazioni di tipo economico e non economico previste dalla legge. Infatti vi sono riferimenti legislativi che inquadrano esclusivamente i portatori di PM, mentre non sono chiari i criteri che guidano l erogazione di tali benefici e l aderenza degli stessi ai reali bisogni dei pazienti con ICD. Scopo dello studio è stato quello di valutare le modalità con cui vengono erogati detti benefici e di stabilire il ruolo giocato dalla cardiopatia di base e dalla capacità funzionale nei portatori di ICD che richiedano il riconoscimento dello status di invalido civile. Fine dello studio è quello di acquisire dati utili a favorire il processo di ottimizzazione dell erogazione dei benefici in base ad esigenze definite da reali limitazioni attinenti alle specifiche attività lavorative e alla qualità di vita e di favorire, in ultimo, una maggiore efficienza nella gestione delle risorse previdenziali. 93

S FAVALE ET AL MATERIALI E METODI La ricerca è stata condotta su un campione di 219 pazienti portatori di ICD afferenti all ambulatorio di elettrofisiologia annesso alla nostra Unità Operativa nel periodo compreso tra settembre 2007 e gennaio 2008. Questo studio, di natura osservazionale, è stato condotto attraverso la somministrazione di un questionario, in forma anonima, proposto al paziente al termine del controllo telemetrico del dispositivo impiantato (Tabella 1). Il questionario utilizzato era strutturato in tre sezioni riguardanti l anamnesi patologica, l anamnesi lavorativa e l anamnesi medico-legale. Analisi statistica Le variabili continue sono state espresse come media±deviazione standard e sono state confrontate mediante test t di Student per campioni indipendenti. Le variabili categoriche sono state espresse come percentuale ed i confronti sono stati eseguiti mediante test χ 2 o test esatto di Fisher, quando opportuno. L analisi statistica è stata eseguita mediante software Statistica 6.1 (StatSoft Inc., Tulsa, Oklahoma). I test sono stati considerati statisticamente significativi per una p<0.05. RISULTATI Le caratteristiche della popolazione studiata sono riportate in Tabella 2. I pazienti avevano un età media avanzata (63±16 anni), prevalentemente di sesso maschile (83%), nella maggior parte dei casi affetti da cardiopatia ischemica e da cardiopatia dilatativa non ischemica (rispettivamente 41% e 34%) e in minor misura da altra cardiopatia (25%). Tra questi pazienti i tipi di ICD impiantati maggiormente sono risultati il monocamerale e il bicamerale (72%) rispetto al biventricolare (28%). In minima parte si trattava di pazienti attivi lavorativamente (19%). Tabella 1. Questionario somministrato ai pazienti. ICD E INVALIDITÀ Dati personali Età Sesso M F Anamnesi patologica Cardiopatia che ha posto indicazione all impianto Ischemica Dilatativa primitiva Altra cardiopatia Tipo di dispositivo impiantato Monocamerale Bicamerale Biventricolare Anamnesi lavorativa Lavoratore Pensionato Anamnesi medico-legale Richiesta di invalidità civile precedente all impianto Riconoscimento di invalidità civile dopo l impianto Percentuale di invalidità riconosciuta Richiesta dopo l impianto di aggravamento della percentuale di invalidità civile riconosciuta ICD, defibrillatore automatico impiantabile. Tabella 2. Caratteristiche della popolazione studiata. N. pazienti 219 Età (anni) 63±16 Sesso maschile 83 Cardiopatia Ischemica 41 Dilatativa 34 Altra cardiopatia 25 Dispositivo Monocamerale/bicamerale 72 Biventricolare 28 Svolge attività lavorativa 19 Precedente invalidità civile 13 Invalidità civile dopo l impianto Richiesta 45 Risposta 33 Riconoscimento invalidità civile dopo l impianto 33 Percentuale di invalidità civile riconosciuta 87±16 Invalidità civile del 100% 54 Procedura aggravamento in corso 1 I valori sono espressi in percentuale, salvo diversamente indicato. Una quota di pazienti aveva un riconoscimento di invalidità civile precedente all impianto (13%). La richiesta di invalidità civile è stata inoltrata da un maggior numero di pazienti (45%) dopo l impianto del dispositivo: il 12% era in attesa di risposta mentre il rimanente 33% aveva ottenuto il riconoscimento dello status di invalido civile. La percentuale media di invalidità riconosciuta è risultata abbastanza elevata (87±16%): nel 54% dei pazienti con riconoscimento di invalidità la percentuale è stata quella massima (100%). Infine un numero esiguo di pazienti (1%) ha inoltrato una richiesta di aggravamento della percentuale di invalidità dopo l impianto dell ICD. In Tabella 3 è mostrato il confronto tra pazienti che avevano ottenuto il riconoscimento di invalidità civile prima dell impianto dell ICD e quelli che lo avevano ottenuto successivamente. Il primo gruppo presentava un età significativamente superiore (69±14 vs 60±15 anni; p=0.007), risultava più frequentemente affetto da cardiopatia ischemica (61 vs 32%; p=0.007) e meno frequentemente attivo nel lavoro (7 vs 25%; Tabella 3. Caratteristiche della popolazione studiata in relazione al tempo della richiesta di invalidità civile (precedente o successivo all impianto). Riconoscimento Precedente (n=28) Successivo (n=73) Età (anni) 69±14 60±15 0.007 Sesso maschile 86 85 0.92 Cardiopatia Ischemica 61 32 0.007 Dilatativa 25 44 0.08 Altra cardiopatia 14 25 0.30 Dispositivo Monocamerale/bicamerale 62 63 0.65 Biventricolare 32 37 Svolge attività lavorativa 7 25 0.048 Percentuale di invalidità civile 90±13 86±17 0.28 Invalidità civile del 100% 63 51 0.31 I valori sono espressi in percentuale, salvo diversamente indicato. p 94

ICD E RICONOSCIMENTO DI INVALIDITÀ CIVILE p=0.048). Non si osservavano differenze tra gruppi per sesso, tipo di dispositivo, percentuale di invalidità civile riconosciuta e prevalenza di invalidità civile al 100%. La Tabella 4 mostra le caratteristiche dei pazienti in relazione al riconoscimento della percentuale massima di invalidità civile. Il gruppo con riconoscimento <100% era più giovane (53±15 vs 66±13 anni; p<0.001), più frequentemente affetto da cardiopatia diversa da quella ischemica o dilatativa primitiva (36 vs 13%; p=0.025), con minor numero di dispositivi biventricolari (22 vs 51%; p=0.010) e svolgeva attività lavorativa in una maggiore proporzione di casi (44 vs 5%; p<0.001). Tabella 4. Confronto delle caratteristiche dei pazienti che hanno fatto richiesta di invalidità civile dopo l impianto del dispositivo in relazione alla percentuale di invalidità civile riconosciuta (100% vs <100%). Invalidità Invalidità p 100% <100% (n=37) (n=36) Età (anni) 66±13 53±15 <0.001 Sesso maschile 81 89 0.35 Cardiopatia Ischemica 38 25 0.24 Dilatativa 49 39 0.40 Altra cardiopatia 13 36 0.025 Dispositivo Monocamerale/bicamerale 49 78 Biventricolare 51 22 0.010 Svolge attività lavorativa 5 44 <0.001 VANTAGGI Interruzione dell aritmia Miglioramento della capacità funzionale (ICD biventricolare) Riduzione delle ospedalizzazioni Adeguamento della terapia farmacologica Rassicurazione CARDIOPATIA DI BASE DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE INQUADRAMENTO FUNZIONALE RICONOSCIMENTO DI INVALIDITÀ SVANTAGGI Complicanze all impianto o successive all impianto Shock frequenti appropriati o no Esposizione o contatto con vibrazioni e/o campi elettromagnetici Limitazioni alla guida Paura degli shock Figura 1. Proposta di parametri da valutare per il riconoscimento di invalidità civile nel paziente portatore di defibrillatore automatico impiantabile (ICD). I valori sono espressi in percentuale, salvo diversamente indicato. DISCUSSIONE Dalla complessità della valutazione medico-legale del paziente portatore di ICD nasce l esigenza di colmare tale lacuna legislativa, obiettivo che il nostro studio, primo in letteratura, si propone di supportare. Dalla disamina dei risultati ottenuti emerge chiaramente che una valutazione accurata dovrà tener conto delle caratteristiche della cardiopatia di base oltre che della presenza dell ICD con tutti i vantaggi (interruzione dell aritmia, miglioramento della capacità funzionale con il dispositivo biventricolare, riduzione delle ospedalizzazioni e dell uso di farmaci, oltre all effetto rassicurante rispetto al rischio della morte improvvisa aritmica) e gli svantaggi (complicanze all impianto o successive, scariche frequenti appropriate e non, esposizione a campi elettromagnetici e vibrazioni o contatto, limitazioni alla guida e paura delle scariche) connessi all impianto stesso (Figura 1). L attuale sistema legislativo, in materia di assistenza sociale, risulta inadeguato in quanto costituito da criteri di legge che sono spesso obsoleti (tabelle Invalidità Civile D.M. 5.2.1992). D altro canto, la popolazione di pazienti è quanto mai eterogenea, di età varia, con miocardio strutturalmente sano o con cardiopatia di varia eziologia. La realtà tecnica dei dispositivi è estremamente sofisticata, mentre le tabelle si riferiscono in senso stretto ai pazienti portatori di PM, pertanto, inadeguate ad un inquadramento coerente con lo stato funzionale di un portatore di ICD. Per tali motivi il compito del medico valutatore può essere particolarmente complesso, in quanto egli deve necessariamente formulare giudizi riproducibili. Inoltre la valutazione della Commissione Medica è resa ancor più difficile dal fatto che essa non prevede necessariamente, tra i propri membri, la presenza di uno specialista cardiologo: spesso deve utilizzare dati desunti da visite ambulatoriali o da cartelle cliniche o da altra documentazione sanitaria esibita all atto della visita. È dunque evidente la necessità di fornire criteri che consentano di distinguere tra quadri molto differenti tra loro al fine di formulare un giudizio accurato ed equo. È opportuno richiamare i già citati criteri di legge (D.M. 5.2.1992) che vengono utilizzati nell ambito dell invalidità civile per valutare i deficit dell apparato cardiovascolare 17. Numerose sono le critiche ad una siffatta impostazione: il D.M. individua nell ambito di molte cardiopatie classi di gravità, graduate facendo riferimento a sintomi soggettivi e, proprio per questo, di limitata applicazione medico-legale. La classificazione New York Heart Association (NYHA), in particolare, anche se universalmente conosciuta, è limitatamente riproducibile, mal correla con gli indici strumentali di funzionalità miocardica ed è pertanto ampiamente insufficiente a descrivere in modo accurato lo stato funzionale del paziente. A ciò si aggiunga la grossolana ed obsoleta specificazione delle cardiopatie e quindi la necessità di ricorrere frequentemente a criteri di analogia 18. Ulteriori problemi possono sorgere, in particolare, nell inquadramento delle aritmie in quanto la tabella non ne consente un adeguata valutazione di gravità. La dicitura aritmie gravi, pacemaker non applicabile non è appropriata in quanto la stimolazione cardiaca non ha indicazione in tutte le aritmie, senza che questo costituisca per sé un fattore inabilitante; ancora, la distinzione tra PM a frequenza fissa e PM a frequenza variabile è grossolana; non si tengono in alcun conto le variazioni dei sintomi, della qualità di vita e della prognosi a seguito dell im- 95

S FAVALE ET AL pianto di dispositivi per la cardiostimolazione; ed in ultimo, non si fa alcun cenno agli ICD. Del tutto recentemente il D.M. 2.8.2007 individua un elenco di patologie per le quali sono escluse visite di controllo della permanenza dello stato invalidante, intendendosi indicare le menomazioni o le patologie stabilizzate o ingravescenti che abbiano dato luogo al riconoscimento dell indennità di accompagnamento o di comunicazione. Il decreto, in merito alle patologie cardiache, recita: per l insufficienza cardiaca in IV classe NYHA refrattaria a terapia, la documentazione sanitaria deve contenere la diagnosi della specifica condizione patologica causa di grave compromissione dell autonomia personale oltre che la valutazione NYHA sulla base degli accertamenti effettuati e la risposta ai presidi terapeutici. Rimane ancora, dunque, la classe funzionale NYHA, ad onta delle sue limitazioni, l unico criterio di riferimento. L analisi dei risultati indica che l impianto di ICD viene interpretato da molti pazienti (ma, sembrerebbe, anche da molte Commissioni Mediche) come l evento critico nel determinare la compromissione grave e permanente della capacità lavorativa. Questa considerazione trova giustificazione alla luce dell indicazione, talora tassativa, di modificare la propria attività lavorativa o perché fisicamente troppo gravosa o per le possibili interferenze elettromagnetiche (apparecchi come saldatrici ad arco, potenti magneti, grossi generatori di corrente, strumenti elettrici a batteria come i trapani); d altronde l impatto psicologico derivante dalla presenza del dispositivo, anche se non supportato da una reale compromissione dell attività lavorativa, può comportare una limitazione importante e condizionare l atteggiamento del paziente. Per tale motivo, un ulteriore particolare aspetto che andrebbe considerato nella valutazione è la risonanza affettiva che il paziente attribuisce al dispositivo di cui è portatore, che può percepire, in senso positivo, come un salvavita ovvero, in senso estremamente negativo, come un corpo estraneo. Trascurando i casi in cui il rigetto per il defibrillatore automatico assume carattere di una sindrome depressiva reattiva documentabile come patologia psichiatrica a tutti gli effetti, riteniamo che l impatto psichico sulla qualità di vita del paziente debba essere comunque valutato in relazione alla limitazione della capacità lavorativa. Lo shock del defibrillatore, per esempio, soprattutto se ripetuto, può essere interpretato dal paziente come progressione della malattia o rischio di morte imminente, accrescendone le preoccupazioni e limitandone la capacità lavorativa e l autonomia personale 19. Dall analisi delle caratteristiche della popolazione studiata (Tabella 2), emerge che il 58% dei pazienti oggetto della valutazione ha presentato richiesta di invalidità civile. Di questa, solo il 13% dei pazienti lo aveva già fatto prima dell impianto dell ICD, mentre il 45% della popolazione studiata ha, invece, presentato richiesta di invalidità civile successivamente all impianto del dispositivo: questo dato è indicativo del fatto che i pazienti hanno percepito l ICD, che pure è in sé presidio terapeutico e migliorativo della prognosi quoad vitam, come l elemento che ha peggiorato la qualità della vita al punto da avvertire come permanentemente compromessa la propria capacità lavorativa. Il 33% del campione ha visto riconosciuto lo status di invalido civile dopo l impianto con una percentuale media elevata, sufficiente persino alla concessione di un beneficio economico. Il confronto tra coloro che avevano richiesto l invalidità prima dell impianto e quelli che ne avevano fatto richiesta successivamente (Tabella 3) è suggestivo del fatto che la Commissione Medica ha valutato i pazienti del secondo sottogruppo, pur più giovani, e quindi verosimilmente meno compromessi funzionalmente (ad es. per meno numerose e gravi comorbilità), meritevoli del riconoscimento di una permanente compromissione della capacità lavorativa con percentuale di invalidità elevata, probabilmente in relazione alla presenza dell ICD per sé. Dal confronto dei due sottogruppi, inoltre, si evince che in maggioranza i pazienti con cardiopatia ischemica hanno inoltrato la richiesta di invalidità civile prima dell impianto: questo dato suggerisce che la richiesta sia stata riconosciuta tenendo conto della cardiopatia di base e, per l età più avanzata dei richiedenti, delle possibili comorbilità associate. Risulta significativo che nel sottogruppo di pazienti con invalidità riconosciuta del 100% (Tabella 4), solo il 13% sia affetto da cardiopatie diverse dalla cardiopatia ischemica e dilatativa non ischemica come la sindrome di Brugada, la sindrome del QT lungo, la sindrome del QT corto, la tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica: il grado di compromissione funzionale generalmente più lieve di queste cardiopatie potrebbe esserne la giustificazione. In tal senso questo dato sorprende in eccesso ed avvalora una possibile sovrastima di danno da ICD considerando che, per l età più giovane, i pazienti avevano meno comorbilità associate. La recente estensione delle indicazioni all impianto di ICD 3,20,21 e la possibilità che l impianto di ICD, specie se biventricolare, determini un miglioramento della capacità funzionale 22, fanno sì che la popolazione di pazienti portatori di questi dispositivi sia costituita anche da soggetti attivi nel lavoro, affetti da cardiopatie associate a nulla o solo lieve compromissione funzionale, con capacità funzionale migliore nel post-impianto rispetto a quella nel pre-impianto. Pertanto, le richieste post-impianto di una delle prestazioni, economiche e non, previste dalla legislazione in materia di assistenza sociale, mirano ad ottenere limitazioni funzionali e lavorative, e quindi l invalidità, che sono quasi esclusivamente determinate dalle precauzioni che essi dovranno adottare in relazione alla presenza dell ICD (Tabella 5) 23. In tal caso, il riconoscimento dello status di invalido civile deriva da una sovrastima dell ICD, il quale, se biventricolare può, in una percentuale elevata di casi, migliorare la condizione clinica del paziente e quindi consentire al medico valutatore di rilevare una classe NYHA più bassa. Si evince, in definitiva, un divario notevole tra la valutazione funzionale fatta in ambito clinico e quella medico-legale espletata dalle Commissioni. Una proposta di valutazione medico-legale, derivante dal suddetto studio, applicabile nella gestione pratica ai fini del riconoscimento di invalidità civile, prevede l inquadramento funzionale del paziente che tenga in Tabella 5. Benefici complessivi. Invalidità Tipo di beneficio >34% Titolo invalido civile, concessione protesi >46% Beneficio della collocabilità agevolata e/o mirata (legge 68/99) >50% Revisione dello stato invalidante prima di iniziare il lavoro, congedo per cure >60% Assunzione obbligatoria dei lavoratori già occupati >67% Esenzione dal ticket >71% Concessione di indulto >74% Assegno mensile 100% Pensione di inabilità Tratta da L. 118/1971; L. 18/80; D.L. 509/1988; D.L. 289/1990 23. 96

ICD E RICONOSCIMENTO DI INVALIDITÀ CIVILE Paziente senza compromissione funzionale VS: Brugada, QT lungo, QT corto, TV polimorfa catecolaminergica; giovane età; attualità di lavoro Paziente con moderata compromissione funzionale VS: CMP dilatativa primitiva o secondaria (es. post-ischemica); età media; attualità di lavoro Paziente con grave compromissione funzionale VS: CMP dilatativa primitiva o secondaria (es. post -ischemica); età avanzata; presenza di comorbilità Valutare eventuali limitazioni dell attività lavorativa in funzione dell impianto (campi elettromagnetici, patente di guida) Valutare eventuali limitazioni dell attività lavorativa in funzione dell impianto (campi elettromagnetici, patente di guida) Valutare le limitazioni dell autonomia personale. Valutare l esistenza di comorbilità che richiedano l assistenza continua Collocamento agevolato (46-73%) Handicap non in gravità ex legge 104/92 Collocamento agevolato Assegno di invalidità (73-99%) In ultra 65enni: medie difficoltà Handicap non in gravità (art. 21) Pensione di inabilità 100% In ultra 65enni: gravi difficoltà e/o indennità di accompagnamento. Handicap in gravità (art. 3, comma 3) Figura 2. Proposta di inquadramento funzionale e valutazione medico-legale del paziente con defibrillatore automatico impiantabile. CMP, cardiomiopatia; TV, tachicardia ventricolare; VS, ventricolo sinistro. considerazione la cardiopatia di base modulata da una metodologia valutativa che potremmo definire algebrica dei limiti imposti e, viceversa, delle opportunità offerte dal defibrillatore automatico in relazione alla capacità lavorativa del paziente e alla possibilità di una sua riqualificazione e di un suo ricollocamento in altre attività lavorative (ad es. attraverso il collocamento mirato come previsto dalla L. 68/99) (Figura 2). Questo approccio valutativo rende indispensabile il riferimento a parametri riproducibili nella valutazione medico-legale del paziente portatore di defibrillatore automatico da parte della Commissione Medica, che potrà, in modo consapevole e puntuale, formulare giudizi equi e accurati. Conclusioni La crescente estensione delle indicazioni all impianto dell ICD e il conseguente aumento delle richieste di riconoscimento di invalidità civile ha messo in luce l inadeguatezza degli attuali criteri valutativi adottati per l inquadramento dei pazienti portatori di un dispositivo cardiaco come invalidi civili e, in modo particolare, l assenza di parametri idonei per la valutazione del paziente portatore di ICD in senso stretto. La proposta valutativa, formulata sulla base dei risultati ottenuti dal nostro studio, contenente parametri specifici per i portatori di ICD, potrebbe consentire di rendere più adeguato l inquadramento medico-legale di questi pazienti, integrando l attuale legislazione in materia di assistenza sociale. Detta proposta potrebbe costituire il primo passo verso l adeguamento legislativo alle innovate situazioni cliniche e terapeutiche. RIASSUNTO Razionale. Le indicazioni all impianto del defibrillatore automatico impiantabile (ICD) si sono notevolmente ampliate negli ultimi decenni interessando anche soggetti attivi nel lavoro, affetti da cardiopatie associate a nulla o solo lieve compromissione funzionale. La crescente diffusione di questi dispositivi pone problemi pressanti di ordine medico-legale. Nella fattispecie, la Commissione Medica, istituita per la valutazione medico-legale dei requisiti necessari al riconoscimento dell invalidità civile, deve fare riferimento a tabelle obsolete che tengono conto della condizione di portatore di pacemaker in senso stretto e non di ICD. Finalità dello studio è l analisi dell attuale metodologia di valutazione medico-legale al fine di proporre modifiche che la rendano adeguata al paziente con ICD. Materiali e metodi. Lo studio è stato condotto su 219 pazienti con ICD (sesso maschile 83%, età media 63 anni), nel periodo tra settembre 2007 e gennaio 2008 mediante un questionario anonimo. La maggior parte dei pazienti era affetta da cardiopatia ischemica e dilatativa non ischemica (41% e 34%). I tipi di ICD maggiormente impiantati sono stati il monocamerale e il bicamerale (72%) rispetto al biventricolare (28%). Risultati. I pazienti con riconoscimento di invalidità civile precedente all impianto erano più frequentemente affetti da cardiopatia ischemica (61%) e con età superiore (69±14 anni). Il gruppo di pazienti con percentuale <100% era più giovane (53±15 anni), maggiormente affetto da cardiopatia diversa da quella ischemica o dilatativa primitiva (36%) con un minor numero di ICD biventricolari (22%) e più frequentemente attivo nel lavoro (44%). Conclusioni. I dati evidenziano che il criterio in base al quale, nella maggior parte dei pazienti, viene concessa l invalidità civile, è l impianto del dispositivo piuttosto che la cardiopatia sottostante. Lo studio, inoltre, evidenzia che la cardiopatia condiziona maggiormente lo stato funzionale cardiaco e l attività fisica del paziente. Si propone, pertanto, un aggiornamento delle linee guida per il riconoscimento dell invalidità civile nei pazienti con ICD. Parole chiave. Defibrillatore automatico impiantabile; Invalidità civile; Valutazione medico-legale. BIBLIOGRAFIA 1. Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, et al. Canadian implantable defibrillator study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone. Circulation 2000;101:1297-302. 2. Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Ruppel R. Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest: the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Circulation 2000;102:748-54. 3. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. 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