La valutazione dei costi delle prestazioni ospedaliere e specialistiche per la determinazione delle tariffe (DGR 4547/2007)

La valutazione dei costi delle prestazioni ospedaliere e specialistiche per la determinazione delle tariffe (DGR 4547/2007) Manuale per la determinazione dei costi delle prestazioni di laboratorio

Sommario Le finalità dell analisi e impostazione di fondo... 3 Le scelte adottate: la metodologia comune... 5 Costruzione di una configurazione di costo pieno effettivo di produzione per prestazione...5 Oggetti di costo e raccordo con le contabilità delle aziende...5 Coerenza con il modello produttivo di ciascuna azienda...8 Valorizzazione dei costi ad effettivo...8 Metodologia di calcolo secondo il metodo step down cost accounting realizzato con metodo contabile..9 Confronto e raccordo con i costi aziendali complessivi...10 Le scelte adottate: la metodologia specifica per l analisi dei costi del laboratorio... 11 Ambito di indagine...11 Separazione tra attività ad alta automazione e attività ad alto contributo umano...12 Identificazione delle linee di attività...15 Il sistema delle attività...17 Identificazione delle combinazioni produttive...18 Il sistema di rappresentazione contabile del flusso produttivo...19 Il metodo operativo... 23 La raccolta delle informazioni...23 Analisi della Matrice dei Costi...23 Definizione del costo pieno di tutte le attività svolte dal laboratorio...26 Localizzazione dei costi sui cost pool del modello produttivo...29 I beni di consumo...30 Il personale...31 Le tecnologie...31 Attribuzione dei costi delle attività alle combinazioni produttive...32 Attribuzione dei costi delle combinazioni produttive alle prestazioni...33 2

Le finalità dell analisi e impostazione di fondo L obiettivo del presente lavoro è quello di elaborare e validare una metodologia di analisi e determinazione dei costi delle prestazioni che si basi sull analisi delle attività svolte dalle strutture e dal reale assorbimento delle risorse ad esse associate, con la finalità di supportare il processo di determinazione delle tariffe delle prestazioni stesse. La logica di fondo è quella di fornire ai livelli decisionali tecnici e politici della Regione Veneto informazioni adeguate a supportare la definizione di un sistema tariffario che sia sostenibile e coerente con il sistema produttivo delle aziende rappresentate dal campione individuato dall assessorato. L analisi e la determinazione di costi da assumere come riferimento significativo per le politiche tariffarie pone però un problema di fondo, essendo largamente influenzata da alcune condizioni operative delle aziende; tali condizioni possono essere sintetizzate nelle seguenti: 1. i volumi di attività, 2. le strutture di costo (rigidità o flessibilità), 3. i livelli di efficienza operativa (consumi medi e saturazione capacità produttive), 4. i modelli organizzativi e produttivi (tecnologie, personale, layout, logistica, ecc.) 5. gli standard qualitativi e di servizio garantiti. Prendendo in considerazione, dal punto di vista operativo, quantità economiche ed extraeconomiche rappresentative dell effettiva situazione operativa espressa dal campione di aziende, la determinazione dei costi per prestazione ingloba le eventuali inefficienze produttive o deficit strutturali connessi alla non ottimizzazione delle variabili sopra elencate, equilibrando economicamente lo status quo riscontrato. In questo caso, utilizzando i valori di costo per prestazione calcolati come unico riferimento, automatico, per la determinazione delle tariffe non vengono promosse scelte tariffarie volte a indirizzare il sistema produttivo verso un assetto ritenuto migliore (economicamente, organizzativamente e qualitativamente). 3

D altro canto la determinazione dei costi effettuata assumendo condizioni operative standard ritenute desiderabili pone altri due problemi altrettanto rilevanti: l arbitrarietà delle condizioni produttive identificate a tavolino che non sono validate dall effettiva contestualizzazione (legata al territorio, alle professionalità, alle dimensioni effettive delle aziende, ecc.), crea un disallineamento potenzialmente traumatico tra la struttura economica effettiva e il sistema tariffario, impedendo di fatto il processo di miglioramento continuo che invece le politiche tariffarie devono stimolare. A fronte di tale dilemma si è scelto di utilizzare solo informazioni rappresentative di ciò che avviene (in termini economici, organizzativi e di modelli produttivi) effettivamente nelle aziende del campione senza inserire quantità riferite a valori attesi o desiderati. In tal modo le risultanze forniscono un quadro il più possibile rappresentativo dell esistente. A fronte di ciò il metodo realizzato pone però particolare attenzione non solo al risultato finale (costo per prestazione) ma soprattutto alla dimensione di analisi dei costi e delle attività. In particolare: 1. la determinazione dei costi è implementata in modo tale da consentire di ricostruire il più possibile le componenti di costo in termini di fattori produttivi e di attività svolte per ottenere le prestazioni. In particolare è stata data opportuna enfasi ai costi delle attività in cui si articola l operatività delle aziende e quindi ai costi delle diverse combinazioni produttive realizzate combinando le attività di base; 2. le risultanze (di sintesi e analitiche) sono organizzate per essere messe a confronto in chiave critica, in particolare con le caratteristiche che differenziano le aziende del campione. Alcuni confronti sono già possibili sulla base delle informazioni raccolte, altri potranno essere sviluppati sulla base di ulteriori informazioni eventualmente raccolte dalla Regione (standard di servizio e altri standard qualitativi, ecc.). 4

Le scelte adottate: la metodologia comune Vengono di seguito presentate le scelte metodologiche adottate nell analisi dei costi finalizzate a stabilizzare un metodo applicabile a tutte le classi di prestazioni soggette al sistema di tariffazione, erogate dalle aziende sanitarie. Il metodo identificato è quindi finalizzato a consentire: 1. l applicazione ad ambiti operativi diversi e di diversa complessità (da singole prestazioni a bassa complessità produttiva a prodotti articolati e complessi); 2. la costruzione di un sistema di monitoraggio periodico attraverso l applicazione del metodo previo aggiornamento dei dati in input e adattamento del modello di calcolo in funzione dell evoluzione del modello produttivo implementato dalle aziende (si veda oltre il paragrafo Ancoraggio al modello produttivo di ciascuna azienda ). Costruzione di una configurazione di costo pieno operativo effettivo di produzione per prestazione La determinazione e l analisi dei costi a fini di politiche tariffarie deve considerare che la tariffa ha lo scopo di remunerare tutti i fattori della produzione impiegati dalle aziende. Pertanto la configurazione di costo di riferimento è il costo pieno, valorizzato ad effettivo secondo quando già illustrato precedentemente. La diversa struttura e la diversa natura istituzionale delle aziende pone però alcune criticità in termini di costi di struttura e fattori di produzione ed in particolare dei costi di remunerazione del capitale investito, sia riferito ad oneri finanziari impliciti o espliciti nel caso sia reperito sul mercato del credito, oppure alla remunerazione del capitale di rischio se apportato dall imprenditore. Data la diversità di assetti aziendali si è ritenuto di focalizzare l analisi sui costi della gestione operativa, escludendo quelli legati alla gestione finanziaria, straordinaria e tributaria. Oggetti di costo e raccordo con le contabilità delle aziende La raccolta delle informazioni economiche ed extraeconomiche per l analisi deve essere ancorato ad un sistema di rilevazione di base già presente in azienda. L ampiezza 5

dell analisi rende diseconomica e operativamente insostenibile l attivazione di un sistema di rilevazione di base parallelo progettato specificamente per la rilevazione dei costi che alimentano l analisi degli stessi a fini di determinazioni tariffarie. Tale assunto pone però il problema delle modalità di raccordo con i sistemi di rilevazione economica presenti in azienda. Valutazione e decisioni specifiche vanno articolati per i sistemi di contabilità generale e di contabilità analitica. Per quanto riguarda i sistemi di contabilità generale si è ritenuto di utilizzare alcune informazioni provenienti dalle sintesi di bilancio e dal piano dei conti di CoGe. Di fatto tali informazioni assumono nel metodo di analisi un ruolo fondamentale. La centralità delle informazioni di bilancio utilizzate è dovuta, in sintesi, a due motivazioni: 1. la determinazione dei costi di prestazione, pur essendo un processo di tipo analitico e tipicamente interno alle aziende, nel momento in cui è finalizzata a supportare il processo di definizione delle tariffe assume rilevanza esterna. Le informative esterne infatti sono orientate tra l altro alla confrontabilità dei valori tra aziende in virtù di criteri di valutazione omogenei. Tale criterio va tutelato nel metodo di analisi di cui al presente lavoro. Pertanto le informazioni di bilancio, per le quali tutte le aziende sono tenute a rispettare criteri omogenei sono state individuate come valori totali di riferimento cui i sistemi analitici devono poter essere ricondotti per essere considerati attendibili ai fini del metodo prescelto (raccordabilità tra i valori di CoGe e di CoAn). Tale ipotesi di lavoro è resa possibile anche dalla scelta di adottare come configurazione di costo il costo pieno di produzione effettivo. 2. Le contabilità analitiche, ed in particolare quelle in uso nella gran parte delle aziende sanitarie, prestano poca attenzione ai costi generali d azienda ed in generale ai costi indiretti di produzione. Pertanto, dovendo includere tali costi nella configurazione scelta, la Contabilità Generale è stata assunta come fonte primaria di tali informazioni. L utilizzo delle informazioni provenienti dalle Contabilità Analitiche aziendali è base fondante del metodo, ma presenta alcune criticità. 1. Le finalità affidate ai sistemi di CoAn nell ambito dei sistemi di Programmazione e Controllo delle aziende sono tipicamente centrate sulla responsabilizzazione nell uso delle risorse. Pertanto gli oggetti di rilevazione e 6

attribuzione dei costi sono i Centri di costo, intesi come sotto ambiti organizzativi e non come fase di un processo produttivo. L analisi dei costi orientata ai Centri di Costo nasce pertanto con presupposti diversi e in parte incompatibili con la determinazione dei costi. Infatti alla contabilità per centri di costo può senza dubbio essere assegnata la funzione di determinare i costi dei vari reparti o servizi, ma non è in grado di misurare il costo del prodotto dell attività sanitaria. La rilevazione dei costi delle prestazioni presuppone uno schema elaborativo diverso che è necessario ricostruire sulla base delle informazioni disponibili. 2. Sempre come conseguenza del punto precedente le configurazioni di costo utilizzate includono tipicamente costi controllabili dal responsabile l unità organizzativa. In tali costi ricadono generalmente i costi diretti dell UO e pochi costi indiretti (tipicamente quelli correlati a prestazioni intermedie utilizzate). In taluni casi anche i costi delle tecnologie e degli spazi utilizzati non sono attribuiti in modo sistematico in quanto a limitata discrezionalità da parte del responsabile dell UO. 3. In relazione alle diverse dimensioni, complessità istituzionali e organizzative, si riscontrano gradi di articolazione e analiticità molto differenziati tra strutture. Tali significative differenze richiedono particolari cautele e controlli nella valutazione dei risultati. In considerazione delle criticità appena illustrate il metodo di analisi dei costi si è avvalso di: 1. un processo di normalizzazione dei dati per rendere omogenee le rilevazioni effettuate nelle diverse realtà, 2. un costante raccordo dei valori complessivi con le risultanze della contabilità generale, 3. la costruzione di un sistema di elaborazione parallelo secondo il metodo contabile e orientato a dare rappresentazione del processo produttivo indipendentemente dai livelli di responsabilità presenti nelle aziende (in coerenza col successivo paragrafo Coerenza col modello produttivo di ciascuna azienda ). 7

Coerenza con il modello produttivo di ciascuna azienda La determinazione dei costi per consentire l analisi degli stessi orientata a comprendere quali attività richiedano l assorbimento dei costi e di come tali attività si combinino per ottenere le prestazioni finali deve essere ricostruita a partire dai modelli produttivi effettivamente realizzati. I modelli produttivi sono caratterizzati da tecnologie, spazi, e professionalità organizzate in modo differente per ottenere una stessa gamma di prestazioni. L analisi deve pertanto rispettare le articolazioni di ciascuna realtà attraverso la creazione di cost pool specifici per ciascuna delle attività realizzate. In tal modo la struttura della rappresentazione economica ricalca le effettive modalità di svolgimento del processo economico di produzione delle prestazioni. Tale approccio consente di comprendere come diversi modelli produttivi generino diverse risultanti economiche e possono supportare il processo di analisi dei risultati in funzione di diverse classi di aziende. Valorizzazione dei costi ad effettivo Come già spiegato precedentemente la metodologia prevede la valorizzazione dei costi ad effettivo. Ciò significa assumere a riferimento della rilevazione e analizzare: le produttività effettive delle tecnologie e delle professionalità, i livelli di efficienza effettivi dei consumi di fattori produttivi, la valorizzazione dei fattori produttivi utilizzati a valori di effettivo acquisto. Ciò pone alcuni problemi con riferimento ad alcune tipologie di aziende che non acquisiscono alcuni fattori produttivi dietro controprestazione monetaria rappresentativa del valore. Si pensi a donazioni, ma soprattutto alle aziende in cui opera personale universitario remunerato anche dall università e la cui partecipazione ai processi produttivi non è necessariamente commisurata alla proporzionalità delle due componenti di costo del lavoro. Analogamente personale in formazione (tirocinanti, specializzandi) che, pur con modalità specificamente regolamentate ed in rapporto all effettivo livello di autonomia professionale e responsabilità, partecipa al processo produttivo a fianco di altre professionalità remunerate secondo le regole del mercato del lavoro. 8

Tale criticità è difficilmente risolvibile nell ambito della determinazione dei costi effettivi. Si ritiene pertanto necessario recuperare l informazione relativa alla presenza di tali anomalie in sede di confronto tra le risultanze di diverse tipologie di aziende, come ricordato in chiusura del paragrafo Le finalità dell analisi e impostazione di fondo. Metodologia di calcolo secondo il metodo step-down cost accounting realizzato con metodo contabile Le metodologie di elaborazione dei dati economici possono essere effettuate con metodologia contabile o extra contabile. Nel primo caso le elaborazioni seguono un processo di attribuzione dei costi governato dall analista orientato ad ottenere il risultato finale. L analista è tenuto a codificare: un sistema di unità di rilevazione (cost pool), un sistema di attribuzioni dei valori che preleva un valore da una unità di rilevazione attribuendolo ad un altra (sistema delle causali), effettuare le attribuzioni secondo il metodo della partita doppia. Questo metodo consente di: 1. verificare costantemente che i valori in ingresso siano effettivamente utilizzati e non vi siano alterazioni durante il processo elaborativo (valori non utilizzati, ecc.), 2. disporre, attraverso il piano dei cost pool della rappresentazione sistematica degli ambiti (fattori produttivi, attività e combinazioni produttive) in cui si svolge il processo di produzione, 3. mantenere la memoria dei valori che transitano da ciascun cost pool e delle causali che hanno alimentato ciascun cost pool, attraverso la lettura degli addebiti e accrediti effettuati per ciascun pool. Tali caratteristiche del metodo contabile, sia nel supporto ad una migliore verifica tecnica della correttezza dell elaborazione, ma soprattutto nella ricchezza di informazioni nel processo di analisi, rilettura e interpretazione della rappresentazione economica del processo produttivo, hanno fatto propendere verso il suo l utilizzo come metodo di base dell elaborazione. La ricostruzione del processo produttivo si articola quindi in un processo step down che a partire dall acquisizione dei fattori produttivi ne descrive la trasformazione 9

attraverso le attività e successivamente, attraverso le combinazioni produttive, in risultati, attraverso un processo a cascata. Tale processo deve essere specificamente articolato per ciascun processo produttivo in una sequenza ordinata di attribuzioni di valori economici (localizzazioni, imputazioni, ribaltamenti, ecc.) coerente con ciascuna tipologia di prestazioni. Confronto e raccordo con i costi aziendali complessivi Come già richiamato, grande importanza è stata attribuita al raccordo con i valori aziendali complessivi disponibili nella contabilità generale. Il costante raccordo con i valori complessivi è infatti fondamentale in una analisi che è focalizzata di volta in volta su specifici ambiti produttivi. La possibile rilevanza dell incidenza dei costi generali d azienda deve essere verificata attraverso una visione generale del sistema produttivo per valutare l adeguatezza dell incidenza stessa sui diversi ambiti produttivi. Tale valutazione assume particolare importanza con riferimento ai costi indiretti di produzione che possono raggiungere pesi molto elevanti in alcuni ambiti produttivi. La valutazione dell adeguatezza del sistema di attribuzione a ciascun ambito di attività deve essere effettuata attraverso una verifica costante della relazione tra quanto attribuito a ciascun ambito di attività di volta in volta considerato e il complessivo sistema produttivo, onde evitare di sottostimare o sovrastimare l incidenza delle componenti indirette di costo. 10

Le scelte adottate: la metodologia specifica per l analisi dei costi del laboratorio A fronte delle scelte di metodo comuni a tutti gli ambiti produttivi delle aziende sanitarie è necessario di volta in volta specificare e integrare tali scelte con riferimento alle caratteristiche degli specifici contesti. Di seguito si enunciano le scelte di metodo specificamente correlate al funzionamento dei laboratori analisi. Ambito di indagine Nel presente lavoro di ricerca sono stati determinati e analizzati i costi delle prestazioni di laboratorio, vale a dire di quelle prestazioni che rientrano negli interventi contrassegnati con i codici 90-91 del tariffario integrate dalle prestazioni multibranca del nomenclatore per le quali è prevista anche la branca di laboratorio. Da tale novero sono state escluse: Prestazioni di laboratorio svolte dal servizio immunotrasfusionale (SIT), in virtù sia delle specificità di tale articolazione organizzativa sia della presenza di uno studio sui costi delle prestazioni dei SIT già svolto in regione Veneto; Prestazioni di anatomia patologica, caratterizzate da un accentuato livello di peculiarità che le rende difficilmente standardizzabili e che fa sì che, in tutte le aziende del campione, le stesse siano gestite all interno di una specifica articolazione organizzativa, distinta da quella del Laboratorio. Per esigenze di uniformità, sono state altresì escluse dall analisi le prestazioni di laboratorio effettuate da unità organizzative differenti dai laboratori (ad esempio i reparti di degenza). In coerenza con la finalità di supportare i processi di decisione sui sistemi tariffari, le attività in regime di libera professione o comunque in regimi diversi dal sistema di tariffazione regionale, sono state considerate in maniera specifica, per consentire una migliore valutazione delle attività svolte sotto il regime tariffario di riferimento. Infatti, pur nel rispetto dei medesimi standard qualitativi, le caratteristiche organizzative di svolgimento possono variare in relazione al diverso regime di erogazione influenzando i costi di produzione (ad esempio nell incidenza dei costi di supporto, nelle saturazioni 11

delle capacità produttive che consentono tempi di risposta differenti, nel costo medio delle risorse umane, ecc.). Inoltre l analisi ha considerato in modo speciale ai fini di calcolo dei costi di produzione le prestazioni solamente intermediate, ossia per le quali alcune fasi del processo produttivo (tipicamente la fase analitica) sono acquistate da terze aziende: il costo sostenuto per le fasi esternalizzate non costituisce costo di produzione rilevante ai fini dell analisi. Durante lo svolgimento del lavoro è emersa in modo sistematico, anche se in modo differenziato tra le aziende del campione, la presenza di prestazioni non raccordate con il sistema di codifica regionale (fuori nomenclatore), oppure erogate dal laboratorio ma non appartenenti al sistema delle prestazioni di interesse per l analisi (altre prestazioni ma effettuate dall UO laboratorio ). In coerenza con il sistema produttivo effettivamente riscontrato il metodo ha previsto di allocare i costi anche alle prestazioni senza codice regionale, o con codice regionale di altre branche ma effettuate in laboratorio. Nelle risultanze di sintesi, tali prestazioni non di interesse sono state opportunamente isolate. Alla luce di queste precisazioni, le prestazioni analizzate hanno incluso tutte le tipologie di utenti (interni e esterni, questi ultimi a loro volta SSN o paganti) e tutti i regimi di produzione/erogazione (Tabella 1). Tabella 1 Le tipologie di prestazioni analizzate Regime di produzione Prestazioni Di routine In urgenza Tipologia di utenti Esterni Interni SSN LPI Separazione tra attività ad alta automazione e attività ad alto contributo umano Le prestazioni di laboratorio sono caratterizzate dalla rilevante presenza di costi congiunti e da un modello produttivo che può raggiungere differenti gradi di automazione. All aumentare dell automazione, il lavoro manuale viene progressivamente sostituito dalla macchina, riservando al personale sanitario la funzione di monitoraggio e controllo di qualità dell attività meccanizzata. 12

Il Centro Studi Assobiomedica 1, distingue tre livelli di automazione di laboratorio: Sistemi analitici tradizionali, distinti in stazioni di lavoro multiparametriche (macchine dedicate a più settori analitici) e macchine dedicate ad un unico settore analitico. In questi sistemi la sola fase di lavorazione ad essere automatizzata è quella analitica; Automazione modulare per singole aree analitiche o isole (ad es. l area comprendente la chimica clinica e l immunochimica), per ciascuna delle quali le fasi pre-analitica, analitica, e post-analitica possono essere automatizzate; Automazione globale del laboratorio ( total lab automation ), che riguarda le fasi preanalitica, analitica e post-analitica. Il livello di automazione adottato e l assetto organizzativo definito consentono di distinguere tra due modelli di laboratorio: Hub & Spoke. Questi modelli sono caratterizzati da un grande laboratorio centrale (hub), totalmente automatizzato, al quale si appoggia una serie di laboratori più piccoli (spoke) incardinati in strutture ospedaliere. I laboratori spoke, oltre a farsi carico delle urgenze (esami i cui risultati sono necessari entro poche ore), svolgono l attività analitica che, per ragioni di varia opportunità, non sono accentrate nel laboratorio centrale. Core Lab. E un modello nel quale il laboratorio presenta dimensioni intermedie tra un hub e uno spoke. E un laboratorio che grazie ad un automazione ad isole è in grado di lavorare con TAT corti (2 ore) così da assicurare con le medesime macchine sia una grande attività di routine che le urgenze. Indipendentemente dal modello produttivo utilizzato, bisogna rilevare che non tutte le prestazioni possono essere effettuate con elevati livelli di automazione ( 1 Scenari per il settore della diagnostica in vitro, Temi di discussione, numero 10, novembre 2003. 13

Figura 1) e, in molti casi, l intervento umano è comunque irrinunciabile. 14

Figura 1 Una rappresentazione dei diversi livelli di automazione per aree di automazione Patologia clinica Ematologia Microbiologia Immunologia clinica Chimica clinica e metabolismo Livello di Automazione crescente Identificazione delle linee di attività Nelle diverse aziende analizzata è stato riscontrato un grado di automazione generale del laboratorio differente, il che fa sì che la stessa prestazione possa essere svolta attraverso processi con alto grado di omogeneità e con un più o meno alto grado di automazione. L elevata eterogeneità nel livello di automazione e la presenza di rilevanti costi congiunti ha reso necessario procedere ad una rappresentazione dei principali processi produttivi attivati all interno di ogni singolo laboratorio, individuando opportuni aggregati di costo delle attività (activity cost pool), accomunati dalla similitudine di activity driver. L aggregazione in activity cost pool ha consentito di evidenziare il costo di processi transfunzionali e di semplificare i processi di imputazione. Per una corretta interpretazione della genesi dei costi, il funzionamento dei laboratori è stato pertanto suddiviso in 3 processi produttivi rilevanti ( 15

Figura 2), vale a dire: 1. la fase pre-analitica, caratterizzata dalle attività di a. prenotazione della prestazione b. accettazione dell utente c. prelievo del campione da analizzate 2. la fase analitica, specifica delle attività di analisi 3. la fase post analitica, suddivisa in a. validazione clinica b. refertazione c. distribuzione del referto A sua volta, la fase analitica è caratterizzata da differenti linee produttive, vale a dire processi di produzione che sono svolti utilizzando la medesima tecnologia e danno origine ad aggregati uniformi di prestazioni. Questi processi generano costi che possono essere imputati alle prestazioni in funzione di cost driver comuni. 16

Figura 2 Rappresentazione sintetica delle fasi e delle linee produttive Fase preanalitica Prenotazione Accettazione Prelievo Fase analitica Fase postanalitica Processi diversificati in funzione della tipologia di prestazione e della tecnologia utilizzata Validazione clinica Refertazione Distribuzione COST POOL Per l identificazione delle linee di attività della fase analitica si è chiesto alle aziende del campione di scegliere in autonomia, alla luce del proprio modello organizzativo, i centri di attività più idonei a rileggere le proprie specificità produttive (activity cost pool). Il sistema delle attività Il sistema delle attività adottato nell indagine, in coerenza con l impostazione generale del metodo tiene conto delle caratteristiche organizzative delle attività stesse, pertanto allo schema delle linee produttive sono state aggiunte le attività rilevanti per una corretta rappresentazione economica. Lo schema delle attività è stato codificato nel piano delle unità di rilevazione di ciascuna azienda ma è possibile individuare alcune esemplificazioni generali: le condizioni produttive non attribuibili alle specifiche attività sono state attribuite alle attività produttive comuni per essere successivamente redistribuite. le attività in regime di urgenza a fronte delle quali è stata predisposta una modalità organizzativa specifica hanno dato luogo ad una attività urgenze. 17

Ad integrazione di quanto descritto sinora occorre rilevare come possa emergere una ulteriore categoria di attività particolarmente rilevante in prospettiva anche immediata: la movimentazione logistica. Infatti alcuni dei modelli organizzativi rilevati basano le proprie condizioni di efficienza sulla concentrazione di alcune fasi (tipicamente la fase analitica) in ambiti organizzativi specifici. La gestione di tali modelli organizzativi è basata su un adeguato sistema di movimentazione dei campioni da assoggettare ad analisi, secondo criteri coerenti con gli standard qualitativi da rispettare. Nel campione di aziende analizzato e con riferimento al periodo di effettuazione dell indagine non è stato possibile isolare una attività di logistica e movimentazione da inserire nella rappresentazione. I costi di tale attività, laddove già significativa, sono confluiti con tutta probabilità nei costi generali. Si segnala comunque che, qualora le aziende fossero in grado di fornire informazioni analitiche riferibili al sistema di logistica e movimentazione del laboratorio, il sistema elaborativo è pronto ad accogliere tale attività e articolare una migliore attribuzione dei costi ad essa riferiti. Identificazione delle combinazioni produttive Il sistema delle attività, classificate nelle tre categorie: preanalitiche, analitiche, post analitiche accoglie i costi di svolgimento delle attività stesse. Tali attività sono nei fatti poi combinate per ottenere le prestazioni finali. Tali prestazioni tipicamente combinano alcune attività preanalitiche, alcune analitiche e alcune post analitiche. In alcuni casi particolari invece la prestazione è esaurita dalle fasi preanalitiche (nel caso di prestazioni di prelievo ) oppure solo analitiche (nel caso di effettuazione di analisi per altre aziende), oppure ancora con combinazioni di attività particolari (come nel caso dell attività intramoenia o in caso di effettuazione di attività di urgenza). Un elenco esemplificativo delle combinazioni produttive, che tendono a collimare con le linee produttive del laboratorio è il seguente: Chimica clinica e metabolismo Ematologia Immunologia clinica ( ) Prelievo 18

Prestazioni non analizzate in proprio Altre prestazioni fuori dal campo di indagine. Il sistema di rappresentazione contabile del flusso produttivo Dal punto di vista del flusso di rappresentazione contabile lo schema delle unità di rilevazione adottato è articolato in: 1. Fattori produttivi così come rilevati alla massima analiticità aziendale attraverso il coordinamento delle diverse fonti contabili (CoGe, CoAn, sottosistemi contabili operativi personale, magazzino, ecc.-). Tali fattori produttivi sono stati distinti in FP primari, ossia quelli effettivamente acquisiti dall azienda e convenzionali ossia non necessariamente acquisiti dall azienda come fattore produttivo, ma considerati tali ai fini dell analisi dopo un processo di normalizzazione. In tale categoria ricadono ad esempio: i costi del personale, che sono stati uniformati a fattore produttivo convenzionale dopo aver normalizzato i valori (in funzione dei diversi regimi normativi delle aziende del campione) e sommato le diverse componenti di costo (componenti del sistema retributivo e del sistema degli oneri indiretti), i costi indiretti di produzione (mensa, lavanderia ecc.) che possono essere organizzati in forme gestionali diverse ma possono essere considerati omogeneamente ai fini dell analisi, i costi delle tecnologie che possono essere articolati in voci di fattore produttivo primario molto differenti (ammortamenti, canoni leasing, ecc.) ma che è più utile considerare voce omogenea ai fini della comprensibilità dell analisi. 2. Centri di costo provenienti dalla CoAn aziendale. Per esigenze di raccordo con i sistemi di contabilità analitica (una delle fonti primarie delle informazioni contabili elaborate) è stata mantenuta una categoria di unità di rilevazione intestata ai Centri di Costo aziendali laddove utile e necessario ad un corretta elaborazione. 19

3. Attività, utilizzati per accogliere i costi relativi alle diverse tipologie di attività svolte. 4. Combinazioni produttive, utilizzati per accogliere i costi associati alle diverse attività e distribuirli alle prestazioni finali. Tale livello è particolarmente rilevante in quanto consente, attraverso opportuni approfondimenti di ricostruire per ciascuna combinazione produttiva (intesa in questo ambito come classe di prestazioni finali) l incidenza delle diverse attività necessarie. 5. Prestazioni finali. Per ciascuna prestazione, ossia voce analitica del nomenclatore tariffario, è attivata una unità di rilevazione che accoglie i costi attribuiti per consentire la determinazione dei costi unitari. Lo schema seguente illustra quanto sopra. 20

Figura 3. Schema delle Unità di rilevazione e flusso logico della costruzione del costo Fattori produttivi Primari Centri di Responsabilità e di Costo Linee di attività Combinazioni produttive Prestazioni finali Consumi analitici dei singoli prodotti di magazzino STRUTTURA LABORATORIO COSTI COMUNI DI PRODUZIONE ATTIVITA Prenotazione COMBINAZIONE PRODUTTIVA Altro Elenco prestazioni ATTIVITA Accettazione COMBINAZIONE PRODUTTIVA Chimica clinica e metabolismo ATTIVITA Check in COMBINAZIONE PRODUTTIVA Ematologia ATTIVITA Prelievo COMBINAZIONE PRODUTTIVA Fuori nomenclatore ATTIVITA PRODUTTIVE COMUNI COMBINAZIONE PRODUTTIVA Immunologia clinica Fattori produttivi convenzionali ATTIVITA Chimica clinica e metabolismo COMBINAZIONE PRODUTTIVA Microbiologia ATTIVITA Ematologia COMBINAZIONE PRODUTTIVA Non analizzate PERSONALE ATTIVITA Fuori nomenclatore COMBINAZIONE PRODUTTIVA Patologia clinica TECONOLOGIE ATTIVITA Immunologia clinica COMBINAZIONE PRODUTTIVA Prelievo MANUTENZIONI ATTIVITA Microbiologia GENERALI COSTI DI AZIENDA ATTIVITA Non analizzate COMUNI DI PRODUZIONE COSTI DI AZIENDA ATTIVITA Patologia clinica INDIRETTI DI PRODUZIONE LAVANDERIA ATTIVITA Urgenze INDIRETTI DI PRODUZIONE PULIZIA ATTIVITA INTRAMOENIA INDIRETTI DI PRODUZIONE MENSA ATTIVITA Distribuzione e counseling INDIRETTI DI PRODUZIONE STERILIZZAZIONE ATTIVITA Validazione e refertazione INDIRETTI DI PRODUZIONE RISCALDAMENTO INDIRETTI DI PRODUZIONE SMALTIMENTO RIFIUTI INDIRETTI DI PRODUZIONE UTENZE TELEFONICHE INDIRETTI DI PRODUZIONE UTENZE ELETTRICHE INDIRETTI DI PRODUZIONE UTENZE ALTRE INDIRETTI DI PRODUZIONE SERVIZI SANITARI DI SUPPORTO INDIRETTI DI PRODUZIONE ASSICURAZIONE SANITARIA

Il flusso produttivo è poi ricostruito attraverso la costruzione del flusso di valori contabili attraverso la definizione di un sistema di attribuzioni in partita doppia ove ad ogni attribuzione (addebito) corrisponde un accredito che consente di tracciare la fonte e la destinazione di ciascun flusso. 2 2 Il metodo comune di analisi ed elaborazione vede, in funzione delle caratteristiche di ciascuna azienda e in relazione alle informazioni effettivamente disponibili, ulteriori adattamenti particolari, implementati in coerenza con i principi generali del metodo adottato. In particolare sono stati affrontati i seguenti elementi di criticità: Assenza di scarico da magazzino: in questi casi va chiesto alle aziende di ricostruire tramite la contabilità per fornitori, il totale dei beni consumati dai laboratori, aggiungendo l IVA in misura pari al 20%, in quanto si può considerata trascurabile l applicazione del pro-rata. Costo del personale al lordo dell IRAP: per le aziende la cui CoAn non somma in via diretta l IRAP di competenza del personale, vanno applicate le aliquote standard (per il 2007 pari a 8,5% nel pubblico e 4,25% nel privato).

Il metodo operativo La raccolta delle informazioni In coerenza con le scelte di fondo, comuni a tutti gli ambiti e specifiche per il laboratorio, al fine di garantire l omogeneità tra i dati delle diverse aziende ed il raccordo con la contabilità generale, a ciascuna azienda è chiesto di fornire la Matrice di Contabilità analitica (allocazione dei costi per natura, in base ai fattori produttivi di Co.An. ed ai conti di Co.Ge., ai centri di responsabilità e/o di costo - CDR e CDC). Per le aziende prive di Co.An., si procede ad una ricostruzione della stessa sulla base delle risultanze aziendali con il supporto del gruppo di lavoro. La matrice considera tutti i costi operativi, cui viene sommata la quota di IRAP riferibile ai costi per il personale. Non sono invece considerati i costi relativi alle gestioni straordinaria, finanziaria e tributaria. Analisi della Matrice dei Costi Per l interpretazione della matrice, i conti sono suddivisi a seconda che rappresentino: 1. costi ritenuti direttamente assorbiti dalle attività (diretti) tra cui le voci più importanti sono quelle dei beni, del personale (dipendente e non), dei servizi sanitari e non (esclusi quelli indiretti, vedi infra) e di fattori produttivi legati alla tecnologia (ammortamenti dei macchinari, noleggi, leasing); 2. costi assorbiti dalle attività, ma tipicamente in forma indiretta (indiretti) quali: Lavanderia Pulizia Mensa Riscaldamento Smaltimento rifiuti Utenze Premi di assicurazione sanitaria 3. costi tipicamente di natura generale, quali i costi dei servizi amministrativi, gli accantonamenti per rischi, gli oneri diversi, le tasse. In questa categoria sono inseriti anche tutti i conti riconducibili alla gestione immobiliare (ammortamenti, leasing, affitti) ed alla formazione. 23

Nelle ULSS sono scorporati dalla matrice tutti i costi riconducibili alle convenzioni, riferibili ad una funzione di acquisto e non di produzione di servizi sanitari. Le voci scorporate sono le seguenti: B.2.A.1) Acquisti servizi sanitari per medicina di base B.2.A.2) Acquisti servizi sanitari per farmaceutica B.2.A.3) Acquisti servizi sanitari per assistenza specialistica ambulatoriale B.2.A.4) Acquisti servizi sanitari per assistenza riabilitativa B.2.A.5) Acquisti servizi sanitari per assistenza integrativa e protesica B.2.A.6) Acquisti servizi sanitari per assistenza ospedaliera B.2.A.7) Acquisto prestazioni di psichiatria residenziale e semiresidenziale B.2.A.8) Acquisto prestazioni di distribuzione farmaci File F B.2.A.9) Acquisto prestazioni termali in convenzione B.2.A.11) Acquisto prestazioni Socio-Sanitarie a rilevanza sanitaria Oltre a queste voci, è esclusa anche quella relativa agli accantonamenti per la retribuzione dei MMG. Successivamente i CDR o CDC sono raggruppati a seconda che si presentino come: Finali (o produttivi); Ausiliari (o Comuni); Funzionali (o Generali). I centri di costo finali rappresentano le unità produttive responsabili dell erogazione delle prestazioni sanitarie (cui le stesse risultano imputate dai sistemi contabili e/o extracontabili aziendali). I centri ausiliari o comuni rappresentano l insieme dei centri che svolgono internamente i servizi che potrebbero risultare in conti indiretti (vedi supra), oppure raggruppano costi comuni a più unità organizzativa (ad es. sale operatorie comuni, poliambulatori, etc.). I centri di costo funzionali sono costituiti dalle unità organizzative non direttamente interessate alla realizzazione dei prodotti/prestazioni, ma che comunque svolgono 24

attività necessarie per il funzionamento dell azienda nel suo complesso (ad esempio, direzione aziendale, uffici amministrativi di supporto, ecc ). Dall incrocio di fattori produttivi diretti, indiretti e generali e CDR/CDC finali, comuni e funzionali, emergono diverse categorie di costo trattate in maniera distinta ed omogenea in tutte le aziende del campione (Figura 4 e Figura 5). Figura 4. Logica per l individuazione delle diverse tipologie di costi Natura CDC CDC Finali CDC Comuni CDC funzionali Totali Diretti Costi Finali Diretti Costi Comuni Diretti Costi funzionali Diretti Totale Indiretti Costi Finali Indiretti Costi Comuni Indiretti Costi funzionali Indiretti Totale Generali Costi Finali Generali Costi Comuni Generali Costi funzionali Generali Totale Totali Totale Totale Totale Totale Matrice Figura 5. Metodo di gestione delle diverse tipologie di costo Aggregato 1. Costi Diretti di CDC Finali (Costi per centri di Diagnosi e cura). Localizzati direttamente nel CDR-CDC oggetto dell'analisi Aggregato 2. Totale Costi Indiretti. Allocati secondo driver condivisi Aggregato 3. Costi Diretti di CDC Comuni. Allocati ai CDR-CDC secondo algoritmi ad hoc rappresentativi delle specificità aziendali Aggregato 4. Somma di: a) Costi Diretti di CDC Funzionali e b) Totale Costi Generali. Allocati in % fissa su diretti e comuni Le eventuali squadratura, non conciliate, tra Co.Ge. e Co.An. sono considerate costi generali. Operativamente, la determinazione della percentuale di costi Generali d azienda da attribuire ai CDC-CDR, ed poi alle singole prestazioni è determinata nel seguente modo. 1. Determinazione del Totale dei Costi Operativi: a. (+) Totale Macroaggregato B del bilancio (Costi della Produzione) b. (-) Costi riconducibili alle convenzioni (solo per le ULSS, si veda supra) c. (+) IRAP relativa al solo costo del personale. 2. Allocazione dell IRAP a ciascun CDC/CDR in proporzione ai costi del personale già allocati su questi (se l operazione non è già affettuata in Co.An.). 25

3. Definizione dei totali degli Aggregati 1, 2, 3, 4 (supra), in base all analisi della Matrice della CoAn.. 4. Determinazione del totale dei costi Generali d azienda : a. (+) Costi Operativi Considerati (come da punto 1.) b. (-) Aggregato 1. c. (-) Aggregato 2. d. (-) Aggregato 3. 5. Determinazione della % da applicare: a. (+) Totale costi Generali d azienda (come da punto 4.) b. (/) Aggregato 1. (Costi per Centri di Diagnosi e Cura) Per l allocazione dei costi Indiretti (Aggregato 2) della Matrice dei Costi, a ciascuna azienda viene chiesto di fornire per ogni CDR/CDC, quali driver di allocazione dei costi indiretti (vedi infra): il numero di FTE per profilo professionale; i metri quadrati; le giornate di degenza. Definizione del costo pieno di tutte le attività svolte dal laboratorio Sulla base dei dati raccolti tramite la matrice, e con i driver forniti dalle aziende, si procede ad allocare sul CDR/CDC oggetto di analisi i costi diretti (come da Matrice), i costi indiretti di competenza, i costi di CDR/CDC comuni (o ausiliari) ed una quota di costi generali In particolare si è fatto riferimento alle seguenti specifiche. Costi diretti dei CDR/CDC finali (produttivi) Beni di consumo Questa categoria include tutti i beni (sanitari e non sanitari) allocati dalla Co.An. al CDR/CDC di laboratorio. Il costo dei reagenti e di ogni materiale di consumo va considerato al lordo dell IVA. 26

Personale Questa categoria include i costi del personale di laboratorio (dipendente e non) distinto per: Personale Dipendente (Medici) Personale Dipendente (Altri Laureati) Personale Dipendente (Infermieri) Personale Dipendente (Tecnici) Personale Dipendente (Amministrativi) Personale Dipendente (Ausiliari) Consulenti Liberi professionisti (Sanitari) Altre forme di impiego del personale Ai fini dell analisi, viene utilizzato il costo totale lordo del personale, comprensivo, quindi, di oneri sociali, incentivazioni, straordinari, IRAP diretta e accantonamenti per rinnovo contrattuale. Essendo l analisi basata sul costo effettivo, non viene proposta alcuna valorizzazione teorica per il personale a costo zero (ad esempio, specializzandi). Viene invece incluso nel costo del personale il costo per attività di libera professione solo se configura attività in libera professione istituzionale d azienda. Tecnologia Questa categoria include i costi delle attrezzature di laboratorio allocati dalla Co.An. al CDR/CDC oggetto di indagine distinguendo: Ammortamenti Noleggi e leasing Manutenzioni Non sono presi in considerazione valori figurativi per beni completamente ammortizzati o in possesso del laboratorio senza che l azienda ne sopporti il costo. Altri costi Comprensivi di tutti gli altri costi diretti (secondo la classificazione della Matrice dei costi) residui, allocati dalla Co.An. al CDR/CDC oggetto di indagine. Costi Indiretti e di CDC ausiliari/comuni 27

I costi indiretti di produzione identificano l insieme dei costi che per natura o in quanto allocati in centri di costo ausiliari/comuni, rappresentano supporti strumentali ai centri di costo finali (Tabella 2) 3. Sulla base di tale classificazione è necessario che le aziende imputino ai centri di costo produttivi (nel caso specifico il Laboratorio) i costi indiretti e dei centri di costo ausiliari sulla base di una serie di driver specifici. Non esiste una classificazione esaustiva e condivisa dei driver da utilizzare per ciascuna categoria di costo, tuttavia è possibile identificare alcuni parametri di riferimento elementari (Tabella 2). Tabella 2 I centri di costo ausiliari e i driver di ribaltamento Natura del costo Lavanderia Pulizia Mensa Riscaldamento Smaltimento rifiuti Utenze telefoniche Utenze elettricità Altre utenze Servizi sanitari di supporto (Farmacia/Magazzino) Premi di assicurazione sanitaria Driver Numero dipendenti (FTE) Metri quadri Giornate di degenza Metri quadri Metri quadri Numero dipendenti (FTE) Metri quadri Metri quadri Valore beni intermediati dai servizi di supporto Numero Medici/Laureati non medici sanitari (FTE) È consentito alle aziende di effettuare il ribaltamento dei costi dei centri di costo ausiliari facendo ricorso a driver più sofisticati rispetto a quelli proposti in Tabella 2 (ad esempio i metri quadri pesati per il livello di rischiosità specifico dell area anziché i metri quadri semplici), purché il ricorso ad un driver differente sia chiaramente esplicitato. Costi Generali Una volta determinato il costo diretto di produzione è, infine, necessario procedere ad incrementarlo di una quota di costi generali aziendali. Tale quota è costituita da una percentuale calcolata sulla base dell incidenza dei costi generali (costi diretti di CDC funzionali + totali costi di conti generali ) sul valore complessivo dei costi diretti di CDC finali. 3 La Tabella 2 riassume tutti i centri di costo ausiliari identificabili e i relativi driver. Non è detto che tali centri di costo siano presenti in tutte le aziende analizzate o possano essere ribaltati sui laboratori (es. mensa) 28

Localizzazione dei costi sui cost pool del modello produttivo Al fine di ricostruire il costo per le singole attività del laboratorio, sono raccolte ulteriori informazioni. In particolare si chiede di fornire: il numero di FTE per profilo professionale; il dettaglio dei beni consumati; il dettaglio delle prestazioni erogate da ciascuna attività. Al personale dei singoli laboratori è quindi chiesto di: 1. individuare correttamente le attività e le linee produttive all interno della loro struttura (cost-pool); 2. stimare il numero di FTE per profilo da allocare su ciascuna linea produttiva (analisi organizzativa); 3. associare il singolo reagente a ciascuna linea produttiva e, ove possibile, alla singola prestazione; 4. associare la singola prestazione a ciascuna linea produttiva, dichiarando, per le prestazioni effettuate manualmente, il tempo medio di esecuzione (da utilizzare come peso). Qualora alcuni esami non siano eseguiti presso il laboratorio ma richiesti ad un'altra struttura dietro pagamento di compenso, si chiede di indicare a parte i costi di acquisto ed il numero e tipologia di esami richiesti. Questi esami sono considerati un cost-pool a se stante, privo di costi diretti che non siano quelli di acquisto, ma comprensivo di una quota parte di costi di accettazione e di costi generali. Le fasi operative del processo step down sono poi sintetizzabili nei seguenti punti: 1. Localizzazione e specializzazione dei fattori produttivi. a. I costi dei reagenti sono attribuiti: i. alle singole prestazioni laddove esistesse e sia segnalato un legame di univocità tra reagente e prestazione finale, 29

ii. alle singole attività (tipicamente analitiche) nel caso non sia riscontrabile un legame con la singola prestazione ma sia univoco il legame con il tipo di attività, iii. alle attività produttive comuni nel caso non sia riscontrabile alcun legame univoco più analitico. b. I costi del personale sono attribuiti: i. alle singole attività, laddove il personale sia univocamente dedicato all attività, ii. alle attività produttive comuni nel caso non sia riscontrabile alcun legame univoco più analitico. c. I costi delle tecnologie sono attribuiti: i. alle singole attività, laddove le attrezzature siano univocamente dedicate all attività, ii. alle attività produttive comuni nel caso non sia riscontrabile alcun legame univoco più analitico. 2. Articolazione delle imputazioni progressive verso le attività, le combinazioni produttive e le prestazioni. I beni di consumo Sulla base dell associazione effettuata dal personale di laboratorio delle singole voci di consumo di beni, è attribuito a ciascun cost pool il totale dei beni a questo associati. Nelle aziende prive di scarico da magazzino, è chiesto di ricostruire, in base al dettaglio dei fornitori, il valore totale dei consumi relativi a ciascun cost pool. Eventuali residui vengono considerati come costi comuni. Nei casi in cui gli scarichi del magazzino farmaceutico siano negativi, ossia nell anno siano stati restituiti beni al magazzino da parte del laboratorio (ad esempio restituzioni di dotazioni per la gestione dell emergenza) tali valori non sono considerati in quanto non consumati nell anno campione. Occorre infatti tenere presente che è prassi comune considerare consumati i beni consegnati da magazzino farmaceutico al laboratorio e quindi considerare consumati anche gli stock di sicurezza dei laboratori: le dinamiche associate a tali stock devono pertanto essere il più possibile neutralizzate. 30

Il personale Ai fini della dell analisi, il personale aziendale è espresso in forma di figure Full Time Equivalent (FTE), calcolati come moltiplicazione dei mesi di servizio presso il laboratorio in un anno per la percentuale di part time. L impiego (e il relativo costo) di tale fattore produttivo sulle singole linee produttive di riferimento è direttamente ricostruibile nel caso di personale dedicato. In assenza di tale fattispecie, si richiede alle aziende di assegnare (attraverso un processo di computo della turnistica o di ricostruzione delle ore settimanali lavorate) un congruo numero di FTE alle linee produttive. Il costo totale per figura viene localizzato sui cost pool in base agli FTE per figura come individuato nell analisi organizzativa effettuata dal personale di laboratorio. Le tecnologie L impiego (e il relativo costo) di tale fattore produttivo sulle singole linee produttive di riferimento richiede l attivazione di un processo di ricostruzione delle tecnologie dedicate ad ogni linea produttiva. Nel caso di contratti di service sono riscontrabili almeno le seguenti fattispecie: Pagamento del costo dei reattivi ordinati e di una quota fissa quale noleggio del macchinario, contabilizzata quale noleggio (godimento beni terzi); Pagamento del costo dei reattivi ordinati e di una quota fissa quale noleggio del macchinario, contabilizzata quale scarico da magazzino e quindi rilevabile contabilmente come un consumo di materie prime; Pagamento dei soli reattivi ordinati. Solo nel primo caso si evidenzia contabilmente un costo per le tecnologie. Laddove il personale del laboratorio è in grado di ricostruire a quale macchinario i costi tecnologici sono riferiti, si procede ad allocare sul cost pool conseguente il costo indicato. In assenza di una tale indicazione tutti i costi tecnologici sono considerati costi comuni di laboratorio. 31