ANALISI NUMERO 20 - MARZO 2014 LE PATOLOGIE VALVOLARI ANALISI DELL'ATTIVITÀ DI RICOVERO, DELLA MOBILITÀ OSPEDALIERA, DELLA COMPLESSITÀ ORGANIZZATIVA E DELL'APPROPRIATEZZA PROFESSIONALE CENTRO STUDI
Valeria Glorioso Giulia Mori Centro Studi Assobiomedica - CSA Centro Studi Assobiomedica - CSA Centro studi intitolato a Ernesto Veronesi Direttore: Paolo Gazzaniga
INDICE INTRODUZIONE 3 OBIETTIVI 5 DATI, VARIABILI E METODI 7 1. DATI 7 2. SELEZIONE DEL CAMPIONE 9 3. VARIABILI 11 4. METODI 14 DESCRIZIONE GENERALE DELL ATTIVITÀ DI RICOVERO 16 1. OSPEDALIZZAZIONI 16 2. MODALITÀ DI DIMISSIONE 20 MOBILITÀ OSPEDALIERA 25 1. INDICATORI DI MOBILITÀ 25 2. INDICATORI ECONOMICI 32 3. I FATTORI DI ETEROGENEITÀ 35 COMPLESSITÀ E APPROPRIATEZZA 37 1. COMPLESSITÀ ORGANIZZATIVA 37 2. APPROPRIATEZZA PROFESSIONALE 45 OSSERVAZIONI CONCLUSIVE 50 APPENDICE 53 BIBLIOGRAFIA 55 PUBBLICAZIONI DEL CENTRO STUDI 58 ASSOBIOMEDICA
LE PATOLOGIE VALVOLARI
INTRODUZIONE Oggi, grazie al progresso della scienza medica e al crescente miglioramento delle cure sanitarie (con particolare riferimento all avanzamento tecnologico dei dispositivi medici e dei farmaci), nei paesi industrializzati si possono osservare un aumento della speranza di vita alla nascita e un incremento della qualità della vita rispetto a pochi decenni or sono. Tuttavia, nonostante queste misure siano indice di un diffuso sviluppo, esse comportano anche, insieme ad altri fattori, un aumento della popolazione anziana al quale è legato l aumento della frequenza di patologie croniche tipicamente correlate all invecchiamento. Infatti, l invecchiamento della popolazione è generalmente accompagnato da un aumento del carico delle malattie non trasmissibili (Epicentro - Istituto superiore di sanità). Secondo le stime dell Istituto nazionale di statistica (Istat), nel 2010 il numero di persone con 65 anni o più ammontava a circa 12 milioni e duecentomila (il 20% circa della popolazione italiana). Nel rapporto "Stato di salute e prestazioni sanitarie nella popolazione anziana" del Ministero della Salute si stima che nel 2000 la popolazione anziana determinava il 37% dei ricoveri ospedalieri ordinari e il 49% delle giornate di degenza. Considerando i dati delle dimissioni ospedaliere relativi al 2010, queste percentuali variano di alcuni punti, circa il 42% dei ricoveri ospedalieri ordinari e il 39% delle giornate di degenza, mantenendo comunque tassi nazionali piuttosto alti. Inoltre, è riconosciuto in letteratura che la popolazione anziana sia più soggetta a malattie degenerative rispetto al passato (Iung et al. 2003, Nkomo et al. 2006, Ambler et al. 2005). Tra queste, le patologie valvolari rivestono un importanza considerevole sia per l elevata prevalenza che hanno sulla popolazione, sia per la ricaduta economica che hanno sul bilancio sanitario nazionale. Le valvulopatie, le malattie che colpiscono le valvole cardiache, sono comunemente note come patologie che rientrano tra i fattori che possono causare lo scompenso cardiaco, ossia l incapacità del cuore di fornire sangue all organismo in quantità adeguata che, quando non viene trattato in tempi brevi, può portare alla morte del paziente per scompenso cardiaco progressivo nella maggior parte dei casi e alla morte improvvisa nel 30-50% dei casi (linee guida Anmco Associazione nazionale medici cardiologi ospedalieri). Le due patologie valvolari più frequenti sono la stenosi aortica e il rigurgito mitralico. La stenosi aortica, ossia il restringimento della valvola aortica, è la patologia valvolare più frequente nei paesi industrializzati, presente in maniera calcifica nel 2-7% della popolazione con più di 65 anni (Vahanian et al. 2012) e con una frequenza a livello europeo del 43,1% nella popolazione generale (Iung et al. 2003). Il rigurgito mitralico, ossia l incontinenza della valvola mitrale, si colloca al secondo posto in Europa, con una frequenza del 33,6% (Iung et al. 2003). Queste patologie, se diagnosticate e trattate tempestivamente, possono portare a tassi eccellenti di sopravvivenza nel breve e nel lungo periodo. Infatti, i tassi di sopravvivenza a seguito di interventi per patologie valvolari garantiscono una qualità della vita soddisfacente nella popolazione affetta da tali patologie: come evidenziano Iung et al. (2007) la sopravvivenza ad un anno a seguito di intervento alla valvola aortica è del 93,2%, mentre a seguito di intervento alla valvola mitrale è del 92,8%. Gli interventi chirurgici più frequenti comportano la sostituzione e la riparazione valvolare, con l uso di bioprotesi (derivanti da tessuti del paziente stesso, di altro essere umano o di origine animale), oppure protesi valvolari meccaniche prodotte industrialmente. La mortalità operatoria a seguito della sostituzione di valvola aortica, intervento più frequente e preferibile in caso di stenosi aortica, si aggira attualmente 3
LE PATOLOGIE VALVOLARI intorno all 1-3% nei pazienti con meno di 70 anni, mentre può salire fino al 4-8% nei pazienti più anziani (Vahanian et al. 2012). Nel caso del rigurgito mitralico, invece, è preferibile seguire una procedura di riparazione valvolare, a seguito della quale, nella popolazione trattata, emerge un tasso di mortalità perioperatoria inferiore: 2,1% rispetto al 4,3% della sostituzione valvolare (Bridgewater et al. 2011), migliorando sia la sopravvivenza che la funzione ventricolare sinistra dei pazienti e riducendo il rischio di morbilità nel lungo periodo. Inoltre, i ricoveri per questo tipo di patologie dovrebbero avvenire in strutture equipaggiate con particolari attrezzature che permettano di effettuare determinati tipi di intervento. Spesso, per questa e altre ragioni, non tutti gli interventi chirurgici per patologie valvolari avvengono nella regione di residenza del ricoverato. Questo comporta un trasferimento di risorse monetarie dalla regione di residenza del paziente verso la regione dell istituto di ricovero. Infatti, la mobilità sanitaria interregionale rappresenta un tema importante che riguarda in special modo i DRG (Diagnosis Related Group) chirurgici anziché quelli non chirurgici. Cislaghi e Giuliani (2012), analizzando alcuni DRG sia medici sia chirurgici, mettono in evidenza che la maggioranza dei ricoveri che avvengono su distanze brevi (inferiori ai 60 minuti) tra la residenza del ricoverato e l istituto di ricovero (ricoveri effettuati quindi prevalentemente nella regione di residenza) sono relativi a situazioni di emergenza o urgenza e sono omogenei su tutto il territorio nazionale, come nel caso del DRG 127, che raggruppa le diagnosi per insufficienza cardiaca e shock. Al contrario, più della metà dei ricoveri che avvengono in strutture che distano più di 60 minuti rispetto alla regione di residenza del ricoverato ricadono, tra gli altri, nei DRG 104 e 105 che raggruppano gli interventi alle valvole cardiache con e senza cateterismo cardiaco. 4
OBIETTIVI L obiettivo principale del presente lavoro è migliorare la conoscenza del fenomeno dei ricoveri ospedalieri in caso di patologie valvolari, attraverso una serie di indicatori, alcuni dei quali validati a livello internazionale. Specificamente, gli aspetti di nostro interesse sono principalmente tre: descrizione del fenomeno; la mobilità ospedaliera; la qualità delle prestazioni erogate. In primo luogo, nonostante si possano reperire dalla letteratura a nostra disposizione dati relativi alla prevalenza e alla mortalità legate a questo genere di patologie (Iung et al. 2007; Vahanian et al. 2012), riteniamo che sia utile, con i dati più aggiornati a nostra disposizione, fornire un quadro completo delle ospedalizzazioni in caso di patologie valvolari a livello nazionale e regionale. In secondo luogo, come evidenzia la letteratura presa in esame (Cislaghi e Giuliani 2012, Checconi 2012, Folino-Gallo e Ricciardi 2004), i ricoveri ospedalieri dei cittadini italiani possono avvenire in regioni differenti da quelle di residenza (mobilità interregionale 1 ). Questo fenomeno può essere espressione di una carenza di strutture adeguate in determinate regioni o di insoddisfazione dei cittadini verso l assistenza offerta dalla propria regione. Il nostro obiettivo è quello di analizzare le dimissioni con diagnosi di patologie valvolari a livello nazionale e regionale offrendo un quadro, il più possibile esauriente, della mobilità ospedaliera per formulare alcune ipotesi sui possibili fattori determinanti della mobilità sanitaria, inclusi i meccanismi di remunerazione. In terzo luogo, descrivere le modalità di erogazione delle prestazioni è importante per valutare il livello di qualità delle prestazioni ospedaliere e, quindi, per misurare la complessità organizzativa e l appropriatezza professionale dei ricoveri esaminati. Questi indici di attività ospedaliera sono utili a valutare alcuni aspetti della qualità dell assistenza, in particolare in un sistema di finanziamento (come quello vigente) basato sulle prestazioni erogate, che ha aumentato l interesse verso la misurazione dell attività ospedaliera. Il nostro obiettivo è quello di indagare il percorso assistenziale dei ricoverati con diagnosi di patologie valvolari attraverso l analisi della durata della degenza ospedaliera e del tipo di dimissione (complessità organizzativa), del tipo di procedura o intervento effettuato (appropriatezza professionale) e della comorbilità (Vahanian et al. 2012; Cartabellotta 2009; Jung et al. 2007; Vitullo et al. 1997). 1. Con mobilità ospedaliera interregionale si indica il fenomeno dei ricoveri che avvengono presso strutture che non sono site nella regione di residenza dei pazienti, grazie alla libertà di scelta del luogo di cura che il SSN lascia ai propri cittadini. Per rispondere alla necessità di trasferire risorse monetarie verso la regione di ricovero da parte della regione di residenza del ricoverato è stato introdotto un tipo di tariffa chiamata tariffa unica convenzionale (TUC) al fine di compensare i costi dell assistenza di quei pazienti per i quali il finanziamento pro-capite del SSN è stato attribuito ad una regione diversa da quella in cui è stata fornita la prestazione. 5
LE PATOLOGIE VALVOLARI Alla luce di questi obiettivi, l analisi è guidata dai seguenti gruppi di interrogativi: Qual è la prevalenza delle patologie valvolari? Qual è il tasso di mortalità (letalità ospedaliera) per questo tipo di patologie? Qual è il regime di ricovero e il tipo di struttura prevalente in caso di ricovero per questo tipo di patologie? Qual è la percentuale dei ricoveri che avvengono in regioni diverse da quella di residenza (mobilità ospedaliera sia attiva che passiva)? Qual è il saldo della mobilità ospedaliera? Quali sono i fattori che possono determinare la mobilità ospedaliera? Come vengono impiegate le risorse nell attività ospedaliera? Qual è la complessità organizzativa dei ricoveri presi in esame? Quali interventi o procedure vengono effettuati coerentemente con le linee giuda? Qual è la severità dei casi analizzati? 6
DATI, VARIABILI E METODI 1. DATI Per rispondere agli interrogativi specificati in precedenza, sono state utilizzate basi di dati raccolte da fonti differenti. In particolare, si tratta di dati relativi ai ricoveri ospedalieri, al tipo di struttura di ricovero, alla popolazione residente, al reddito medio comunale e alle tariffe ospedaliere. RICOVERI OSPEDALIERI Le informazioni relative ai ricoveri ospedalieri sono tratte dalla banca dati delle schede di dimissione ospedaliera (SDO) riferite all anno 2010 raccolte annualmente dal Ministero della Salute a partire dal 1991 2. Nelle SDO vengono raccolte tutte le informazioni essenziali alla conoscenza delle attività ospedaliere, nel rispetto della privacy dei pazienti. Le schede sono compilate dal medico che ha avuto in cura il paziente ricoverato, successivamente trasmesse alle regioni e in seguito al Ministero della Salute. Esse sono compilate obbligatoriamente a seguito di un ricovero a carico del SSN da parte di strutture pubbliche e private accreditate, mentre per le strutture private - non accreditate - non esiste l'obbligo di invio delle cartelle al Ministero della Salute, proprio perché le prestazioni ospedaliere erogate da questo tipo di strutture non sono rimborsate dal SSN. Le informazioni raccolte sono di tipo clinico e organizzativo e riguardano: diagnosi e sintomi rilevanti; interventi chirurgici; procedure diagnostico-terapeutiche; modalità di dimissione; unità operativa di ammissione e di dimissione; trasferimenti interni; ecc 3. STRUTTURE SANITARIE Per le informazioni relative al tipo di struttura sanitaria è stata utilizzata una banca dati reperibile sul sito del Ministero della Salute in cui sono contenute tutte le strutture di ricovero presenti sul territorio nazionale. Da questa banca dati è stato estratto il codice per individuare il tipo di struttura. 2. D.M. del 28 dicembre 1991, Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera (G.U. Serie Generale, n. 13 del 17 gennaio 1992). Specificatamente, la base dati SDO del 2010 è stata resa disponibile dalla Direzione Generale della Programmazione Sanitaria del Ministero della Salute al Centro Studi Assobiomedica. 3. Nel Rapporto annuale sull attività di ricovero ospedaliero dell anno 2010 il Ministero della Salute riporta la distribuzione degli errori riscontrati nella compilazione delle SDO, in base al quale è possibile quantificare gli errori di rilevazione delle informazioni contenute nella base dati. Il totale di schede errate per l anno in questione è dell 11,2%. Gli errori attribuiti ad ognuna delle variabili di nostro interesse sono i seguenti: diagnosi (principale o secondaria) errore del 0,70% e 0,60%; intervento (principale o secondario) errore del 0,09% e 0,29%; regime di ricovero errore del 0,05%; ASL e comune di residenza errore del 0,09% e 1,35%; istituto di ricovero 0,09%; modalità di dimissione 0,03%; motivo di ricovero in day hospital 0,19%; codice identificativo 0,63%. 7
LE PATOLOGIE VALVOLARI POPOLAZIONE Le informazioni sulla popolazione residente in Italia nel 2010, utilizzate per calcolare i tassi standardizzati per età e sesso, sono tratte dai dati ufficiali demografici dell Istat. In particolare, sono stati utilizzati i dati intercensuari al 1 gennaio dell anno 2010, ottenuti dall Istat attraverso operazioni di ricostruzione intercensuaria (riallineando le serie della popolazione residente nel decennio 2001-2011), effettuate rispettando i vettori di popolazione per singolo anno di nascita, sesso e cittadinanza. REDDITO MEDIO A LIVELLO COMUNALE Per ottenere il reddito medio a livello comunale è stato utilizzato: a. al numeratore: i redditi imponibili ai fini delle addizionali IRPEF (valore sul quale si applica l aliquota per determinare le addizionali regionali e comunali dovute) dei singoli comuni italiani raccolti dal Ministero dell Economia e delle Finanze (MEF) dell anno 2010, per singolo comune (ottenuti sommando l ammontare per classi di reddito all interno di ogni unità comunale); b. al denominatore: il totale delle frequenze per classi di reddito. 8
TARIFFARI OSPEDALIERI La tariffe associate all'episodio di ricovero sono tratte dalla banca dati del Centro Studi di Assobiomedica che raccoglie tutti gli atti normativi aggiornati al 2012 compresi quelli in vigore nel 2010 riportati nella tabella 1, secondo la regione. Da essi sono state estrapolate le tariffe associate: ai ricoveri ordinari maggiori di un giorno; ai ricoveri 0-1 giorno e diurni; ai valori soglia attribuiti ai sei DRG analizzati; e il relativo incremento pro die per i ricoveri che superano i valori soglia. Tabella 1 Atti normativi regionali in vigore nell anno 2010 Regione Abruzzo Basilicata Bolzano Calabria Campania Emilia Romagna Friuli Venezia Giulia Lazio Liguria Lombardia Marche Molise Piemonte Puglia Sardegna Sicilia Toscana Trento Umbria Valle D Aosta Veneto Atto normativo DCA_40_2009 DCA_1035_2009 DCP_1192_2009 DCA_12_2010 DGR_1104_2009 DGR_69_2011 DGR_1535_2009 DGR_436_2007 DGR_196_2010 DGR_10804_2009 CIRCOLARE_67790_2009 DGR_783_2009 DGR_44-2139_2006 DGR_2858_2010 DGR_9-3_2005 DA_18_10_2007 DGR_1184_2008 DGP_467_2010 DGR_298_2009 DGR_1401_2009 DGR_916_2006 2. SELEZIONE DEL CAMPIONE In una prima fase esplorativa dello studio sono stati estratti i casi (dimissioni ospedaliere) 4 di nostro interesse selezionando determinate diagnosi principali e secondarie identificate con i codici ICD-9-CM (International Classification of Diseases, 9th revision, Clinical Modification, aggiornamento 2007) associati a differenti codici DRG. 4. Per mancanza di informazioni individuali relative ai pazienti nella base dati utilizzata non è possibile, in questo studio, prendere in esame i ricoveri riconducibili a un solo paziente, potrebbero infatti esserci casi di ricoveri ripetuti per un solo paziente. Per questo motivo le nostre unità di analisi sono le dimissioni (o ricoveri) e non i pazienti. 9
LE PATOLOGIE VALVOLARI In questa fase di selezione dei casi è stata effettuata una prima estrazione dalla base dati SDO 2010 distinguendo le informazioni relative a specifici codici di diagnosi ICD-9-CM e specifici codici DRG versione 24.0 5 che indicano le patologie valvolari oggetto di studio 6. Le operazioni svolte per estrarre le informazioni di interesse sono state le seguenti: 1. per effettuare la prima estrazione sono stati identificati i casi (dimissioni) associati a determinati codici di diagnosi ICD-9-CM (diagnosi principale e secondaria dalla 1 alla 5) e creato il sottoinsieme 1; 2. per effettuare la seconda estrazione sono stati identificati i casi (dimissioni) associati a determinati codici DRG, utilizzando come base dati il sottoinsieme 1, e creato il sottoinsieme 2; 3. infine, sono stati selezionati i casi (dimissioni) associati ai DRG più frequenti (90% della distribuzione) contenuti nel sottoinsieme 2 e creato il sottoinsieme 3. I sottoinsiemi così distinti (con le rispettive numerosità indicate nella tabella 2) sono il risultato delle tre operazioni di selezione che hanno portato al campione finale (sottoinsieme 3). Per verificare eventuali cambiamenti del fenomeno nel tempo, è stata ripetuta la stessa procedura sulla base dati SDO 2009 che è stata utilizzata come termine di confronto durante le analisi preliminari, tuttavia, a seguito di un attenta comparazione tra le due basi di dati (SDO 2010 e SDO 2009) sono state riscontrate differenze minime (sostanzialmente e statisticamente poco significative) e, per questo motivo, si è deciso di concentrare le analisi solo sulla base più recente a nostra disposizione, relativa all anno 2010. Pertanto, tutte le elaborazioni riportate nel presente studio, da ora in avanti, sono tratte dalla base dati SDO 2010. Tabella 2 Numero di casi considerati nell analisi, secondo il sottoinsieme di dati Sottoinsieme 1 Codici di diagnosi (principale e secondaria dalla 1 alla 5) selezionati Numerosità casi 430.443 2 Codici DRG selezionati 244.414 3 Codici DRG più frequenti 218.143 Fonte: elaborazione Centro Studi Assobiomedica (CSA) su dati tratti da SDO 2010. 5. La versione attualmente utilizzata è la 24.0, in vigore dal 1 gennaio 2009 come stabilito dal D.M. del 18 dicembre 2008. 6. L elenco dettagliato dei codici ICD-9-CM e DRG utilizzati in questa fase è riportato in appendice. 10
3. VARIABILI Per rispondere agli interrogativi specificati in precedenza sono stati selezionati quattro principali gruppi di variabili: indicatori di diagnosi e intervento o procedura; indicatori di attività ospedaliera; indicatori socio-demografici ed economici; indicatori di mobilità ospedaliera. INDICATORI DI DIAGNOSI E INTERVENTO In questo lavoro l attenzione è focalizzata su alcune patologie specifiche e sugli interventi ad esse associati. Specificamente, vengono presi in esame indicatori binari di presenza di una delle patologie analizzate nelle diagnosi primarie e secondarie, e indicatori binari che denotano l utilizzo di una determinata procedura o intervento associato alla diagnosi. Tutti i codici afferiscono al sistema di classificazione internazionale delle malattie ICD-9-CM (International Classification of Diseases, 9th revision, Clinical Modification) 7. La classificazione internazionale è finalizzata a tradurre in codici alfa-numerici i termini medici in cui sono espressi diagnosi di malattia, altri problemi di salute, procedure diagnostiche e terapeutiche. I caratteri fondamentali della classificazione sono i seguenti: l esaustività, in quanto i gruppi coprono l intera popolazione di malattie e procedure; la mutua esclusività, perché ciascuna entità è classificabile soltanto in uno dei raggruppamenti; il numero limitato dei raggruppamenti (circa 15.000 codici); la specificità dei raggruppamenti in ragione della rilevanza delle entità nosologiche dal punto di vista della sanità pubblica. Un altro indicatore utilizzato nelle nostre analisi per raggruppare i codici di diagnosi in gruppi omogenei al loro interno è il codice DRG (Diagnosis Related Groups) 8 in italiano ROD (Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi). I DRG dovrebbero essere utili a individuare: i profili di carico assistenziale; i consumi simili di risorse intra-categoria (classificazione iso-risorse); nonché i tipi di ricoveri simili dal punto di vista clinico (significatività clinica). Infatti, essi sono ordinati in una scala nominale a più classi utili a individuare le categorie di ricovero simili clinicamente e simili per intensità di consumo di risorse. Inoltre, la definizione delle categorie è basata sulle informazioni presenti 7. Con il D.M. del 18 dicembre 2008 riguardante l aggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera per la remunerazione delle prestazioni ospedaliere (G.U. 9 marzo 2009, n. 56), viene adottata dal 1 gennaio 2009 la versione italiana 2007 dell ICD-9-CM, che sostituisce la versione del 2002. 8. Il D.M. del 14 dicembre 1994 riguardante le tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera (G.U. 24 dicembre 1994, n. 300) è l atto normativo che conferma l adozione del sistema di classificazione DRG/ROD (Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi), oltre a determinare per la prima volta le tariffe massime di riferimento a livello nazionale per le prestazioni di assistenza ospedaliera. 11
LE PATOLOGIE VALVOLARI nelle SDO. Per le ragioni sopraelencate, i DRG possono essere utilizzati ai fini della stima della remunerazione (teorica) dell attività ospedaliera per acuti, attribuendo specifiche tariffe alle prestazioni ospedaliere erogate. All interno del sistema DRG, le categorie diagnostiche MDC (Major Diagnostic Categories) forniscono un raggruppamento ulteriore dei DGR in classi diagnostiche. Tutti quelli qui considerati sono associati alla MDC 5 malattie e disturbi del sistema cardiocircolatorio e sono divisi a seconda del tipo: medico (M) e chirurgico (C). In caso di complicazioni e/o comorbilità è presente una diagnosi secondaria, diversa dalla principale che, in modo statisticamente significativo, prolunga la durata di degenza di almeno un giorno nel 75% dei casi. Infine, i DRG sono caratterizzati dalla presenza o meno di procedure assistenziali specifiche nella descrizione. Ad esempio, la maggior parte dei DRG oggetto di queste analisi sono caratterizzati da cateterismo cardiaco. In altri casi, la presenza di determinati codici di diagnosi, sia principale sia secondaria, comporta l assegnazione a DRG particolari per diagnosi diversamente complicanti. Nella tabella 3 sono riportati i DRG da noi selezionati e le relative caratteristiche. Tabella 3 DRG oggetto di analisi, secondo MDC, tipo e descrizione DRG MDC Tipo Descrizione 104 5 C Interventi sulle valvole cardiache e altri interventi maggiori cardiotoracici con cateterismo cardiaco 105 5 C Interventi sulle valvole cardiache e altri interventi maggiori cardiotoracici senza cateterismo cardiaco 121 5 M Malattie cardiovascolari con infarto miocardico acuto e complicanze maggiori, dimessi vivi 124 5 M Malattie cardiovascolari eccetto infarto miocardico acuto, con cateterismo cardiaco e diagnosi complicata 125 5 M Malattie cardiovascolari eccetto infarto miocardico acuto, con cateterismo cardiaco e diagnosi non complicata 127 5 M Insufficienza cardiaca e shock Fonte: elaborazione Centro Studi Assobiomedica (CSA) su dati tratti dalla guida ai DRG di M. Nonis e E. Rosati. INDICATORI DI ATTIVITÀ OSPEDALIERA Nel presente studio sono state prese in esame alcune caratteristiche dei ricoveri utili a rispondere alle nostre domande di ricerca. Specificamente, vengono presi in esame sette indicatori di attività ospedaliera, tutti ricavati dalle informazioni contenute nelle SDO: Modalità di dimissione: questo indicatore assume valore 1 se la dimissione è avvenuta per decesso; 2 se la dimissione è stata ordinaria a domicilio; 3 se è avvenuto un trasferimento (ad altro istituto per acuti oppure nello stesso istituto da altro tipo di attività di ricovero o da altro regime di ricovero); 4 se c è stata una riabilitazione (anche a seguito di trasferimento); 5 se la dimissione è avvenuta con assistenza (ordinaria presso residenza sanitaria assistenziale, a domicilio con attivazione di ospedalizzazione domiciliare oppure ordinaria con attivazione di assistenza domiciliare integrata); e 6 se la dimissione è stata volontaria. 12
Decessi: questo indicatore assume valore 0 se il ricoverato è stato dimesso secondo una modalità diversa dal decesso; 1 se il ricoverato è stato dimesso con decesso. Tipo di attività: questo indicatore assume valore 1 se il tipo di attività di ricovero è per acuti; 2 se il tipo di attività è di lungodegenza; 3 se il tipo di attività è di riabilitazione. Regime di ricovero: tale indicatore assume valore 1 se il regime di ricovero è ordinario; 2 se il regime di ricovero è in day hospital. Tipo di struttura: l indicatore assume valore 1 se la struttura sanitaria è pubblica; 2 se la struttura è privata accreditata; 3 se la struttura è privata. Giorni di degenza: questo indicatore esprime la durata della degenza del ricovero espressa in giorni. Regione dell istituto di ricovero: questo indicatore è stato codificato utilizzando la codifica ufficiale Istat aggiornata al 2010, la stessa utilizzata dal Ministero della Salute. INDICATORI SOCIO-DEMOGRAFICI ED ECONOMICI Allo scopo di standardizzare la composizione socio-demografica ed economica dei gruppi posti a confronto e di evidenziare l eterogeneità del fenomeno tra i gruppi considerati sono state incluse cinque variabili di controllo: Classe di età: 0-19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70-79, 80-89, 90 + anni. Sesso: maschio, femmina. Regione di residenza: questo indicatore è stato codificato utilizzando la codifica ufficiale Istat aggiornata al 2010, la stessa utilizzata dal Ministero della Salute. Macro regione di residenza: questo indicatore è stato codificato utilizzando la codifica ufficiale Istat suddividendo le regioni in Nord-Ovest, Nord-Est, Centro, Sud, Isole. Reddito medio comunale: l indicatore è una variabile continua che indica il reddito medio per singolo comune per l anno 2010, espresso in euro. INDICATORI DI MOBILITÀ OSPEDALIERA In questo lavoro l attenzione è focalizzata sulla mobilità ospedaliera e sulle dimissioni avvenute nella regione di residenza del ricoverato. Specificamente, vengono presi in esame due indicatori binari: Mobilità: tale indicatore assume valore 1 se la regione di residenza del ricoverato attività per acuti e regime di ricovero ordinario non coincide con la regione dell istituto di ricovero, valore 0 in caso contrario. Stanzialità 9 : tale indicatore assume valore 1 se la regione di residenza del ricoverato attività per acuti e regime di ricovero ordinario coincide con la regione dell istituto di ricovero, valore 0 in caso contrario. 9. La scelta di adottare questo termine che non è generalmente utilizzato in letteratura risponde alla necessità di creare un indicatore complementare a quello della mobilità, sia per il calcolo dei rispettivi volumi sia per il calcolo della remunerazione teorica dei ricoveri che avvengono in istituti presenti nella regione di residenza del ricoverato. 13
LE PATOLOGIE VALVOLARI 4. METODI L analisi dei dati è stata effettua sottoponendo ad elaborazioni i valori contenuti nelle celle di uno o più vettori della matrice dati, mediante l analisi monovariata, bivariata e multivariata della distribuzione delle variabili di interesse, considerate sia singolarmente sia congiuntamente. Per descrivere le variabili sono state utilizzate distribuzioni di frequenza, tabelle di contingenza e rappresentazioni grafiche. Inoltre, in alcuni casi, i valori caratteristici che forniscono informazioni rilevanti su alcune proprietà delle variabili sono stati messi in evidenza attraverso indici sintetici, misure di tendenza centrale e misure di variabilità. TASSI I tassi osservati 10 e standardizzati 11 per classe di età e sesso a livello regionale e nazionale sono stati utilizzati per calcolare la prevalenza dei ricoveri per patologie valvolari e la mortalità ospedaliera. Per prima cosa sono stati calcolati i tassi osservati, sia a livello regionale sia a livello nazionale; in seguito sono stati utilizzati i dati di popolazione distinti per fasce demografiche definite dall Istat secondo età, sesso e regione di residenza, che sono stati poi impiegati nel calcolo dei tassi standardizzati. La tecnica utilizzata per ottenere i tassi regionali standardizzati è quella della standardizzazione con il metodo diretto 12. Formalmente, il calcolo del tasso di ospedalizzazione nazionale è stato specificato come segue: Numero di ricoveri con codice di diagnosi principale o secondaria di patologie valvolari Popolazione residente x 1.000 abitanti Formalmente, il calcolo del tasso di mortalità ospedaliera nazionale è stato specificato come segue: Numero di morti ospedaliere per patologie valvolari Popolazione residente x 1.000 abitanti 10. Il tasso osservato (o grezzo) è un singolo numero calcolato come misura sintetica per un intera popolazione e non considera le differenze dovute all età, al sesso o ad altre caratteristiche individuali. 11. Se si vogliono confrontare gruppi di popolazione in cui esiste una diversa distribuzione di età e sesso è necessario considerare che quest'ultima può produrre un bias che può essere eliminato con la standardizzazione dei tassi, utilizzando una popolazione di riferimento. Il tasso standardizzato non ha significato di per sé, ma solo nel confronto fra due o più gruppi (nel nostro caso definiti dalle regioni) e riassume la condizione di un gruppo di casi che non sia influenzato dalle differenze di composizione della popolazione. 12. Attraverso la standardizzazione con il metodo diretto (o standardizzazione diretta o della popolazione tipo ) si elimina l effetto delle diverse distribuzioni dei decessi secondo l età e il sesso. 14
MODELLI DI REGRESSIONE Per poter analizzare la mobilità nella sua forma di variabile dipendente dicotomica (che si articola in due sole categorie) si è fatto ricorso a un tipo di modello di regressione che risulta essere particolarmente indicato a tale scopo: la regressione logistica binomiale. Usare questo strumento è utile per stimare la probabilità che si verifichi o meno un evento, e viene utilizzato quando si è interessati a studiare o analizzare se esiste o meno un associazione tra una variabile dipendente dicotomica e una o più variabili indipendenti. Nel caso in cui l'associazione tra variabili sia presente, la regressione serve per stimarne l intensità. Nel nostro caso l associazione presa in esame è quella tra l andare in mobilità o non andare in mobilità e il tipo di struttura (pubblica o privata accreditata), secondo il DRG chirurgico (104 e 105), al netto di sesso, classe di età, macroregione di residenza e reddito a livello comunale del ricoverato. Tuttavia, l'interpretazione dei risultati di modelli di questo tipo può essere complessa perché la funzione non è più lineare, per questo motivo, al fine di rendere leggibili i risultati, è stato necessario calcolare una misura in grado di quantificare l'intensità dell'associazione tra le variabili, in termini di differenze di probabilità assolute tra gruppi di dimissioni. In altre parole, si tratta di stimare in che modo varierebbe la probabilità predetta per ogni dimissione se mutasse il valore della variabile indipendente di interesse, a parità dei valori assunti dalle altre variabili inserite nel modello. Per calcolare la media campionaria degli effetti marginali per ciascun caso si calcola l effetto marginale medio all interno della popolazione di riferimento, che è interpretabile con una certa approssimazione come una differenza di probabilità tra due gruppi, e le differenze di probabilità che ci forniscono direttamente l intensità dell associazione. Per poter analizzare la complessità organizzativa attraverso l associazione tra la degenza media e i decessi, invece, si è fatto ricorso ad un modello che tenesse conto della natura quantitativa della variabile dipendente. In pratica si tratta di una variabile che prevede un semplice conteggio, con stati enumerabili dove ogni stato è trasformato nella categoria corrispondente: numero di giorni di degenza. Le suddette categorie sono mutuamente esclusive, sono ordinate ed è possibile definire la distanza che separa ciascuna di esse dalla precedente. Il modello di regressione indicato per questo tipo di variabile è il modello log-lineare di Poisson. Nel nostro caso, l associazione presa in esame è quella tra la degenza media (il numero di giorni, in media, che indicano il tempo di ricovero) e i decessi, secondo il DRG (104, 105, 121, 124, 125, 127) al netto del tipo di attività, sesso, classe di età, macroregione di residenza del ricoverato. Comunemente si utilizza una funzione legame di tipo logaritmico, che permette di evitare valori attesi negativi, ossia privi di senso quando si tratta di un conteggio sempre maggiore o uguale a zero. Anche in questo caso le quantità di interesse sono state trasformate in effetti marginali medi. 15
LE PATOLOGIE VALVOLARI DESCRIZIONE GENERALE DELL ATTIVITÀ DI RICOVERO 1. OSPEDALIZZAZIONI La distribuzione delle dimissioni per patologie valvolari nell anno 2010 secondo il DRG (tabella 4) mostra che circa 3 dimissioni su 4 sono legate a diagnosi per insufficienza cardiaca e shock (DRG 127). Questo dato è consolidato dal Rapporto annuale sull attività di ricovero ospedaliero dell anno 2010 in cui emerge che il DRG 127 è il secondo per frequenza su tutti i DRG in Italia. In totale sono state rilevate 206.573 dimissioni che ricadono nel DRG 127, precedute solo dalle 323.412 dimissioni per il DRG 373 (parto vaginale senza diagnosi complicanti). Con percentuali molto minori, che si aggirano intorno al 4% e 5%, troviamo gli altri DRG di nostro interesse. Tra questi, i DRG chirurgici 104 e 105 hanno una frequenza molto simile, da cui si deduce che circa 5 dimissioni su 100 sono avvenute in seguito ad interventi chirurgici. Tabella 4 Distribuzione delle dimissioni, secondo il DRG: frequenze assolute (N) e percentuali (%) DRG Descrizione N % 127 Insufficienza cardiaca e shock 164.438 74,4 124 Malattie cardiovascolari eccetto infarto miocardico acuto, con cateterismo cardiaco e diagnosi complicata 104 Interventi sulle valvole cardiache e altri interventi maggiori cardiotoracici con cateterismo cardiaco 105 Interventi sulle valvole cardiache e altri interventi maggiori cardiotoracici senza cateterismo cardiaco 125 Malattie cardiovascolari eccetto infarto miocardico acuto, con cateterismo cardiaco e diagnosi non complicata 121 Malattie cardiovascolari con infarto miocardico acuto e complicanze maggiori, dimessi vivi 11.698 5,4 11.652 5,3 11.102 5,1 9.808 4,5 9.445 4,3 Totale 218.143 100,0 Fonti: tutte le elaborazioni di dati riportati in tabelle, o in forma grafica, da qui in avanti sono a cura del Centro Studi Assobiomedica su dati SDO 2010. La fonte è specificata solo in calce alle elaborazioni in cui sono riportati dati tratti da fonti diverse. Nella tabella 5 possiamo osservare i volumi delle dimissioni a seconda della regione di residenza e del DRG. Le dimissioni più numerose sono avvenute in Lombardia (33.653) di cui circa 26.000 ricondotte al DRG 127 (valore di molto superiore rispetto alle altre regioni italiane). Per Veneto, Emilia Romagna, Lazio e Sicilia abbiamo valori simili che si aggirano intorno ai 18.000-20.000 dimissioni, di cui circa il 75% è associato al DRG 127. Inoltre, in queste stesse regioni, ad eccezione della Lombardia, le dimissioni associate al DRG 105 sono maggiori rispetto a quelle associate al DRG 104. Le uniche regioni in cui si riscontra un numero maggiore delle dimissioni associate al DRG 104 sono Piemonte, Lombardia, Liguria, Campania, Puglia, Basilicata, Calabria. 16
Tabella 5 Distribuzione delle dimissioni, secondo la regione di residenza e il DRG: frequenze assolute Regione 104 105 121 124 125 127 Totale Piemonte 1.209 928 522 863 608 7.803 11.933 Valle Aosta 11 26 5 24 16 208 290 Lombardia 2.471 1.265 1.486 1.904 956 25.571 33.653 Bolzano 5 94 43 86 105 1.295 1.628 Trento 28 126 49 97 82 1.382 1.764 Veneto 351 1.524 483 955 1.590 13.114 18.017 FVG 267 294 221 215 169 4.304 5.470 Liguria 386 318 308 438 193 5.790 7.433 ER 628 1.232 659 944 978 14.664 19.105 Toscana 932 966 838 955 640 9.180 13.511 Umbria 131 253 120 192 222 2.926 3.844 Marche 200 382 519 482 323 5.614 7.520 Lazio 909 983 732 913 905 14.669 19.111 Abruzzo 194 247 213 232 298 5.113 6.297 Molise 91 47 34 69 37 1.407 1.685 Campania 1.035 583 937 870 815 12.254 16.494 Puglia 1.066 458 543 653 610 10.799 14.129 Basilicata 175 77 92 71 83 1.473 1.971 Calabria 641 235 431 415 257 6.931 8.910 Sicilia 683 647 1.020 1.007 685 15.936 19.978 Sardegna 179 306 150 241 217 3.601 4.694 Res. estero 55 105 35 64 18 367 644 Totale 11.647 11.096 9.440 11.690 9.807 164.401 218.081 Nota: 62 casi mancanti. Nella tabella 6 le dimissioni sono distribuite secondo il tipo di struttura e il regime di ricovero. Le dimissioni che avvengono presso strutture pubbliche sono molte di più rispetto a quelle che avvengono presso strutture private. Inoltre, considerando il regime di ricovero, si può osservare che sia i ricoveri ordinari sia quelli in day hospital avvengono principalmente in strutture pubbliche (81% circa) anziché in strutture private accreditate (18% circa) e solo una piccolissima percentuale avviene in strutture private (0,1%) 13. Prestando attenzione alle frequenze totali, inoltre, si può notare che i ricoveri in regime ordinario sono 211.850 sul totale di 218.143 (circa il 97%). 13. Come specificato in precedenza, le strutture private non accreditate non hanno l obbligo di inviare le proprie SDO alle regioni. Inoltre, nelle strutture private accreditate è possibile che il ricovero avvenga in regime convenzionato o non convenzionato e l obbligo dell invio delle SDO sussiste solo nel caso dei ricoveri convenzionati. Purtroppo, con i dati a nostra disposizione non è possibile distinguere tra i due tipi di ricovero. 17
LE PATOLOGIE VALVOLARI Tabella 6 Distribuzione delle dimissioni, secondo il regime di ricovero e il tipo di struttura: frequenze assolute (N) e percentuali (%) Regime di Ricovero Pubblica Privata Accreditata Privata Totale Ordinario N 172.447 39.284 119 211.850 % 81,4 18,5 0,1 100,0 Day Hospital N 5.136 1.154 3 6.293 % 81,6 18,3 0,1 100,0 Totale N 177.583 40.438 122 218.143 % 81,4 18,5 0,1 100,0 Tabella 7 Tasso di ospedalizzazione per tutte le dimissioni con codici di diagnosi ICD-9-CM che indicano patologie valvolari: tasso osservato, tasso standardizzato (std) per età e sesso e intervalli di confidenza al 95% intorno al tasso standardizzato, per 1.000 abitanti Regione Tasso osservato Tasso std I.C. 95% Piemonte 2,7 2,4 2,4-2,5 Valle d'aosta 2,3 2,2 2,0-2,5 Lombardia 3,4 3,5 3,5-3,6 Trentino-Alto Adige 3,3 3,6 3,5-3,7 Veneto 3,7 3,8 3,7-3,8 FVG 4,4 3,8 3,7-3,9 Liguria 4,6 3,5 3,4-3,5 Emilia Romagna 4,3 3,8 3,7-3,9 Toscana 3,6 3,1 3,0-3,1 Umbria 4,3 3,7 3,5-3,8 Marche 4,8 4,2 4,1-4,3 Lazio 3,4 3,5 3,4-3,5 Abruzzo 4,7 4,4 4,2-4,5 Molise 5,3 4,7 4,5-4,9 Campania 2,8 3,5 3,5-3,6 Puglia 3,5 3,8 3,8-3,9 Basilicata 3,3 3,3 3,2-3,4 Calabria 4,4 4,7 4,6-4,8 Sicilia 4,0 4,3 4,2-4,4 Sardegna 2,8 3,0 2,9-3,1 Italia 3,6 18
Figura 1 Tasso di ospedalizzazione per tutte le dimissioni con codici di diagnosi ICD- 9-CM che indicano patologie valvolari, standardizzato per età e sesso suddiviso in quartili, per 1.000 abitanti 1 Quartile (2,2-3,4) 2 Quartile (3,4-3,6) 3 Quartile (3,6-4,0) 4 Quartile (4,0-4,7) Nella tabella 7 sono riportati il tasso osservato a livello nazionale e, per ciascuna regione, i tassi per le dimissioni con codici di diagnosi di patologie valvolari (cfr. allegato 1). Entro ciascuno strato, ossia entro ciascuna combinazione delle due variabili di standardizzazione (sesso ed età), è riportato il tasso di ricovero regionale osservato e il tasso di ricovero regionale standardizzato con l'intervallo di confidenza corrispondente. Il tasso di ospedalizzazione osservato dice che, nel 2010 in Italia, circa 4 dimissioni ogni 1.000 abitanti sono avvenute per diagnosi di patologie valvolari. Guardando ai tassi regionali, invece, si può notare la marcata differenza tra alcune regioni. La regione con il più basso numero di dimissioni per patologie valvolari è la Valle d Aosta (2,2 dimissioni per 1.000 abitanti) e le regioni con il più alto numero di dimissioni per patologie valvolari sono il Molise e la Calabria (4,7 dimissioni per 1.000 abitanti) al netto della composizione di età e sesso di tali regioni. Come si può vedere, nelle regioni più "giovani" (ad esempio la Sardegna) il tasso standardizzato è maggiore del tasso osservato; ciò significa che se la Sardegna aves- 19
LE PATOLOGIE VALVOLARI se la stessa struttura demografica (distribuzione della popolazione residente per sesso ed età) dell'italia intera, il suo tasso di ospedalizzazione sarebbe un po' più alto di quello effettivamente osservato. Al contrario, in una regione più "vecchia" come la Toscana, il tasso standardizzato è minore di quello osservato; ciò significa che se la Toscana avesse la stessa struttura demografica (distribuzione della popolazione residente per sesso ed età) dell'italia intera, il suo tasso di ospedalizzazione sarebbe un po' più basso di quello effettivamente osservato. Nel caso di queste due regioni, infatti, l effetto della standardizzazione risulta chiaro: i tassi osservati dimostrano che in Toscana il tasso di ospedalizzazione è decisamente più alto che in Sardegna (3,6 per 1.000 abitanti contro 2,8 per 1.000 abitanti); tuttavia, i tassi standardizzati dimostrano che se Toscana e Sardegna avessero la stessa distribuzione per sesso ed età (ossia la stessa dell'italia intera) allora i rispettivi tassi di ricovero sarebbero sostanzialmente identici (3,1 per 1.000 abitanti contro 3,0 per 1.000 abitanti). Osservando la figura 1 in cui sono riportati i quartili della distribuzione dei tassi standardizzati, si può notare una distribuzione molto eterogenea tra le macroregioni italiane. Le regioni che ricadono nel primo quartile (2,2-3,4 dimissioni per 1.000 abitanti) sono Valle d Aosta, Piemonte, Toscana, Sardegna, e Basilicata; nel quarto quartile (4,0-4,7 dimissioni per 1.000 abitanti) troviamo le regioni con i tassi standardizzati più alti: Marche, Abruzzo, Molise, Calabria e Sicilia. Considerando il DRG più frequente, il DRG 127 (insufficienza cardiaca e shock), è possibile paragonare i dati a quelli riportati nello studio di Valle et al. (2006) in cui si considera solo il DRG 127, ottenendo un tasso di ospedalizzazione nazionale legato a fenomeni di scompenso cardiaco pari a 3,0 per 1.000 abitanti per l anno 2000. Tale risultato è simile (e leggermente inferiore) al tasso nazionale osservato (3,6 per 1.000 abitanti) riportato nella tabella 7. Questa differenza è probabilmente dovuta al fatto che il tasso del 2010 è relativo ai sei DRG considerati nel presente studio e che tra il calcolo dei due tassi sono trascorsi dieci anni, per questo è plausibile aspettarsi un incremento. 2. MODALITÀ DI DIMISSIONE Nella tabella 8 è riportata la distribuzione dei ricoveri per modalità di dimissione. L ordinaria a domicilio è quella prevalente: circa 8 dimissioni su 10 avvengono secondo questa modalità. Le altre modalità di dimissione si aggirano tra il 6-7% (trasferimento e decessi) e il 2-4% (con assistenza, volontaria, riabilitazione). Tabella 8 Distribuzione delle dimissioni, secondo la modalità di dimissione: frequenze assolute (N) e percentuali (%) N % Ordinaria a domicilio 171.606 78,7 Decessi 14.418 6,6 Trasferimento 13.691 6,3 Riabilitazione 9.131 4,2 Volontaria 4.794 2,2 Con assistenza 4.456 2,0 Totale 218.096 100,0 Nota: 47 casi mancanti. 20
Nella tabella 9 le percentuali delle dimissioni sono riportate secondo la modalità di dimissione e i sei DRG. Se si osservano i decessi si può notare che il DRG 121 non presenta alcun valore in ragione del fatto che nella descrizione contiene già la modalità di dimissione dimessi vivi e per tale motivo i valori per questo DRG sono presenti solo nelle altre modalità. Tabella 9 Distribuzione percentuale delle dimissioni, secondo la modalità di dimissione e il DRG Modalità di dimissione Codice DRG 104 105 121 124 125 127 Totale Decessi 1,9 3,4 -- 1,0 0,1 93,5 100,0 Ordinaria a domicilio 3,2 2,8 4,0 6,0 5,4 78,6 100,0 Trasferimento 16,9 16,7 12,9 7,0 2,9 43,8 100,0 Riabilitazione 37,6 37,4 2,7 1,8 0,5 20,0 100,0 Con assistenza 2,0 2,0 4,6 0,7 0,5 90,3 100,0 Volontaria 0,2 0,2 6,3 2,8 2,8 87,7 100,0 Totale 5,3 5,1 4,3 5,4 4,5 75,4 100,0 Come visto in precedenza, il DRG 127 è il più frequente e per questo motivo le percentuali più elevate dei ricoveri per quasi tutte le modalità di dimissione si concentrano in questo DRG, ad eccezione della riabilitazione, per la quale le percentuali maggiori sono associate ai DRG chirurgici 104 e 105. Inoltre, la percentualizzazione per riga della tabella 9 risponde a questa domanda: quale modalità di dimissione è mediamente più frequente, in un tale DRG, rispetto alle altre modalità di dimissione? Se si guarda ai decessi rispetto alla dimissione ordinaria a domicilio, ad esempio, è possibile notare come i decessi siano mediamente maggiori (3,4%) per il DRG 105 e minori per il DRG 104 (1,9%), mentre per le dimissioni ordinarie a domicilio si verifica specularmente il contrario (3,2% per il DRG 104 e 2,8% per il DRG 105). Guardando nel dettaglio i decessi secondo il DRG nella figura 2, si può osservare l alta percentuale dei decessi per il DRG 127. Subito dopo si trova il DRG 105, con una percentuale di decessi maggiore rispetto a quella del DRG 104. La percentuale minore di decessi si registra per il DRG 125 (il penultimo per frequenza tra i DRG considerati). 21
LE PATOLOGIE VALVOLARI Figura 2 Distribuzione percentuale dei decessi, secondo il DRG Nella tabella 10 è riportato il tasso di mortalità ospedaliera 14 osservato a livello nazionale e, per ciascuna regione, i tassi di mortalità per le dimissioni con codici di diagnosi ICD-9-CM di patologie valvolari (cfr. allegato 1) entro ciascuno strato ossia entro ciascuna combinazione delle due variabili di standardizzazione: sesso ed età; il tasso di ospedalizzazione regionale osservato e il tasso di ospedalizzazione regionale standardizzato con il relativo intervallo di confidenza corrispondente. 14. Il tasso di mortalità ospedaliera non indica né il tasso di mortalità della popolazione generale in Italia, ossia la percentuale di persone che sono decedute nel 2010 a causa di patologie valvolari sul territorio nazionale, né il tasso di mortalità operatoria, poiché le uniche informazioni a nostra disposizione sono relative alle dimissioni con decesso, il cui dato non fornisce il momento preciso in cui il decesso è avvenuto (durante l intervento, a seguito di esso per complicanze, ecc.). 22
Tabella 10 Tasso di mortalità per tutte le dimissioni con codici di diagnosi ICD-9-CM che indicano patologie valvolari: tasso osservato, tasso standardizzato (std) per età e sesso e intervalli di confidenza al 95% intorno al tasso standardizzato, per 10.000 abitanti Regione Tasso osservato Tasso std I.C. 95% Piemonte 2,1 1,9 1,8-2,0 Valle d'aosta 2,0 1,9 1,2-2,7 Lombardia 2,2 2,4 2,3-2,5 Trentino-Alto Adige 2,8 3,1 2,7-3,4 Veneto 3,3 3,4 3,2-3,5 Friuli-Venezia Giulia 3,3 2,7 2,5-3,0 Liguria 4,5 3,2 3,0-3,4 Emilia Romagna 3,8 3,2 3,0-3,4 Toscana 2,9 2,4 2,2-2,5 Umbria 3,5 2,9 2,5-3,2 Marche 4,3 3,6 3,3-3,9 Lazio 2,9 3,0 2,9-3,2 Abruzzo 3,5 3,2 2,9-3,4 Molise 3,5 3,0 2,4-3,6 Campania 0,8 1,0 0,9-1,1 Puglia 1,2 1,4 1,2-1,5 Basilicata 1,3 1,3 1,0-1,6 Calabria 1,7 1,8 1,6-1,9 Sicilia 1,0 1,1 1,0-1,2 Sardegna 2,4 2,6 2,4-2,9 Italia 2,4 23
LE PATOLOGIE VALVOLARI Figura 3 Tasso di mortalità per tutte le dimissioni con codici di diagnosi ICD-9-CM che indicano patologie valvolari, standardizzato per età e sesso suddiviso in quartili, per 10.000 abitanti 1 Quartile (1-1,8) 2 Quartile (1,8-2,7) 3 Quartile (2,7-3,1) 4 Quartile (3,1-3,6) Il tasso di mortalità ospedaliera indica la prevalenza dei decessi per i ricoveri con diagnosi di patologie valvolari nel 2010, si tratta di circa 2 decessi a seguito di diagnosi di patologie valvolari ogni 10.000 abitanti. Il tasso standardizzato più basso è registrato in Campania (1,0 per 10.000 abitanti), mentre il più alto nelle Marche (3,6 per 10.000 abitanti). Dalla figura 3 emerge che nel primo quartile (1-1,8 per 10.000 abitanti) ci sono Puglia, Campania, Basilicata, Calabria e Sicilia mentre nella parte più alta della distribuzione (3,1-3,6 per 10.000 abitanti) troviamo Liguria, Emilia Romagna, Veneto, Abruzzo e Marche. 24
MOBILITÀ OSPEDALIERA La mobilità ospedaliera interregionale è un fenomeno complesso nel suo insieme. Le elaborazioni qui proposte forniscono un quadro che permette di analizzare la mobilità ospedaliera sotto diversi aspetti. La cosiddetta mobilità fisiologica, che avviene tra aree di confine, si può verificare per carenza di strutture adeguate in una determinata regione. Tuttavia, questa non è l unica motivazione che potrebbe essere influente sui ricoveri che avvengono in regioni diverse da quella di residenza. Infatti, un altro fattore influente è l insoddisfazione per la qualità dell offerta disponibile nella propria regione di residenza (sia essa percepita o oggettivamente misurabile). Dal punto di vista economico la mobilità può portare a meccanismi di flussi di risorse monetarie dalla regione di residenza del ricoverato alla regione in cui sono state effettivamente erogate le prestazioni. Questo circolo di risorse potrebbe considerarsi vizioso nella misura in cui non rispondesse a reali necessità della popolazione e del territorio sottraendo importanti risorse che potrebbero essere impiegate per migliorare la qualità dell offerta ospedaliera nella regione di residenza del ricoverato. 1. INDICATORI DI MOBILITÀ La tabella 11 rappresenta una descrizione sintetica della migrazione relativa ai ricoveri ospedalieri per le patologie valvolari considerate. Vengono riportati i dati relativi ai ricoveri in regime ordinario e in attività per acuti in valore percentuale. Dai dati emerge che, per tutti i DRG considerati, in generale, la mobilità interregionale è relativamente bassa. Infatti, le percentuali di ricoveri avvenuti nella regione di residenza del ricoverato (valori riportati sulla diagonale della tabella 11) sono elevate, con i valori più alti in Friuli Venezia Giulia (98,3%), Lombardia (97,7%), Sicilia (97,4%), Veneto (97,2%), Sardegna (96,7%), Toscana (96,6%) Emilia Romagna (96,5%) e Umbria (96,3%). La percentuale più bassa, invece, si osserva in Valle d Aosta (80,2%). Si può parlare di mobilità di prossimità o di confine per la maggior parte delle regioni poiché la mobilità avviene verso istituti di ricovero presenti in regioni diverse da quella di residenza del ricoverato 15 ma comunque geograficamente contigue. Se si osserva la distribuzione percentuale nella tabella 11 considerando la regione di residenza (lettura di riga) si può vedere la mobilità passiva; invece, se si considera la regione dell istituto di ricovero (lettura di colonna) si possono osservare le percentuali di mobilità attiva. Le percentuali più alte di mobilità passiva si osservano in Valle d Aosta (10,6% verso il Piemonte e 7,4% verso la Lombardia); in Basilicata (5,9% verso la Puglia); e nella provincia autonoma di Bolzano (4,8% verso il Veneto e 1,9% verso la provincia autonoma di Trento). Si può parlare di mobilità passiva tra aree geograficamente distanti per residenti in regioni del Sud Italia verso istituti presenti nelle regioni del Nord Italia. 15. La mobilità di prossimità a livello italiano è pari a circa il 60% della mobilità sanitaria totale, considerando la totalità dei DRG (Checconi, 2012). 25