Università degli Studi di Padova FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN FISIOTERAPIA PRESIDENTE: Ch.mo Prof. Claudio Ferraro TESI DI LAUREA La prognosi funzionale nelle paralisi periferiche del VII nervo cranico: proposta di una scheda di valutazione. RELATORE: Dott. Mag. Michele Lotter LAUREANDO: Alice Munari Anno Accademico 2007-2008
INDICE RIASSUNTO...1 IL PROBLEMA...2 L'IPOTESI...6 MATERIALI E METODI...9 LA SCHEDA...10 ANALISI MATEMATICA...13 GRAFICO "Confronto tra gli elementi predittivi"...15 GRAFICO "Elementi predittivi positivi"...17 GRAFICO "Elementi predittivi negativi e fortemente negativi"...18 DISCUSSIONE...20 DIAGNOSI EZIOLOGICA...20 MANIFESTAZIONI CLINICHE...22 COMPLICANZE...27 DIAGNOSI STRUMENTALE...28 GRADING...32 TRATTAMENTO...33 CONCLUSIONI...35 BIBLIOGRAFIA...39 APPENDICE I...41 APPENDICE II...43
RIASSUNTO La ricerca clinica sulle paralisi periferiche del facciale è, negli ultimi anni, un ambito che sta godendo di maggior interesse rispetto ai decenni precedenti. Sono stati soprattutto indagati gli aspetti concernenti l epidemiologia e l eziopatogenesi di questa patologia, senza tuttavia giungere, fin ora, a formulare un giudizio omogeneo. Si registrano inoltre continui progressi per quanto concerne le tecniche di diagnostica strumentale e di laboratorio, e lo stesso vale per il campo neurochirurgico. In Riabilitazione, sebbene questa abbia visto un maggior sviluppo negli ultimi anni soprattutto nella letteratura specialistica nazionale, non si è ancora riusciti ad ottenere un flusso costante di informazioni dall ambito medico a quello fisioterapico, che consenta di giungere, grazie alla conoscenza di una diagnosi medica precoce e precisa, all impostazione di adeguate condotte terapeutiche indirizzate al recupero della motricità dell emifaccia colpita, al meglio delle possibilità ipotizzabili per ciascun paziente. In particolare, i riabilitatori appaiono sprovvisti di uno strumento agile ma dettagliato che consenta loro di formulare una prognosi del recupero funzionale dei distretti interessati dalla paralisi. In questo lavoro, si propone una scheda originale, appositamente concepita per raccogliere gli elementi predittivi derivati dall esame obiettivo, strumentale e dai dati di laboratorio forniti dalla clinica medica e che, una volta compilata ed elaborata secondo un modello matematico, permetta al riabilitatore di formulare un giudizio prognostico funzionale del paziente colpito da paralisi del facciale, sulla quale impostare conseguentemente la terapia più adeguata. Ogni singolo elemento racchiuso nella scheda deriva da un complesso lavoro di ricerca effettuato nella letteratura nazionale, internazionale, sommato ai resoconti dei pazienti e di chi lavora nel campo da decenni ed è stato ponderato e studiato dal punto di vista clinico e matematico. Questo lavoro non può prescindere da una visione multifacetica della patologia in questione, che richiede un articolato lavoro d equipe tra le varie figure che sono coinvolte in questo ambito: medico di base, fisiatra, neurologo, ORL, fisioterapista e lo stesso paziente; lo strumento fornito rientra pertanto nella moderna concezione di Riabilitazione intesa come scienza interdisciplinare della complessità e può divenire un elemento importante da inserire nella cartella riabilitativa integrata. 1
IL PROBLEMA Attraverso i deficit possiamo conoscere i talenti, attraverso le eccezioni possiamo discernere le regole, attraverso lo studio della patologia possiamo elaborare un modello di salute. E, particolare più importante di tutti, da questo modello è possibile che nascano le teorie e gli strumenti necessari a plasmare la nostra vita, forgiare il nostro destino, cambiare noi stessi e la società in maniere che al momento siamo solo in grado di immaginare. Laurence Miller La ricerca nel campo della riabilitazione delle paralisi del VII n. cranico trova non poche difficoltà. Questo è un campo per alcuni versi ancora inesplorato, e ciò si rileva per prima cosa ricercando nell ambito della letteratura internazionale, che risulta essere carente e sommaria, per la verità non solo per quanto riguarda la riabilitazione, ma anche per la formulazione di un giudizio diagnostico basato su criteri eziopatogenetici. Infatti, in letteratura, si ritrovano moltissimi articoli dove si parla ancora di paralisi di Bell 1, termine che non identifica alcuna causa certa della patologia, e la ritiene pertanto idiopatica, ma che, in quanto ormai obsoleto, dovrebbe essere abbandonato. Nell attualità, il 75% di tutte le paralisi del VII nervo cranico viene abitualmente inquadrato tra le paralisi idiopatiche o di Bell. Ma secondo Formenti l entità nosologica definita come paralisi di Bell è probabilmente un eponimo che comprende patologie di diversa eziopatogenesi. 2 Vari studi italiani condotti in campo ORL hanno evidenziato la significativa importanza di una diagnosi certa, sottolineando che restando sconosciuta o comunque non accertata l eziologia di una malattia, anche la terapia si basa, a volte per decenni, più sulla consuetudine o su semplici ipotesi che su dati clinici e farmacologici corretti. 3 Quanto detto ha certamente una diretta ripercussione anche in ambito riabilitativo. 1 Il termine risale alla descrizione del neurologo scozzese Sir Charles Bell (1821). In realtà, il primo a descrivere la patologia fu il tedesco Nicolaus Anton Friedrich (1797). 2 Si possono ritrovare circa un centinaio di cause differenti di paralisi del nervo facciale, distinguibili tra forme traumatiche, infettive, neurologiche, congenite o da altra patologia. Vedi Appendice 1 3 Formenti A. [1998] 2
A livello nazionale il problema si evidenzia nel fatto che gli approfondimenti diagnostici auspicabili vengono spesso ignorati, proseguendo nella linea tradizionale che denomina una paralisi periferica del facciale idiopatica o paralisi di Bell, o tutt al più paralisi a frigore (secondo la definizione di Gowers), e di conseguenza non ricercando la reale eziopatogenesi, non inviando i pazienti da specialisti per esami specifici, e spesso non indirizzandoli verso una necessaria e corretta riabilitazione. L insieme di queste considerazioni, sommate ai resoconti di chi lavora nel campo da decenni e a ciò che i pazienti raccontano, fa emergere il problema nella sua entità: i riabilitatori non dispongono generalmente dei dati necessari per formulare una ipotesi prognostica funzionale, e di conseguenza impostare un adeguato trattamento della patologia in questione. I dati per lo più mancanti o carenti sono dunque: - la diagnosi eziopatogenetica (ad esempio test per la ricerca di anticorpi contro agenti virali, microbici, eccetera.) - esami strumentali eseguiti (EMG, ENoG) - eventuali referti di visite specialistiche eseguite (ORL, Neurologica) - la diagnosi del livello lesionale (basata su anamnesi ed esame obiettivo e confermata da adeguato Imaging) - la storia clinica del paziente (patologie concomitanti, eventuali episodi precedenti di paralisi periferiche del VII n. cranico ecc.) - l evoluzione e il decorso della patologia in atto - il vissuto del paziente e la sua condizione di disagio psico-sociale 4 - il Grading della patologia secondo scale standardizzate 5 - le terapie già somministrate (farmacologiche, riabilitative e altro) - le terapie attualmente in corso La mancata determinazione di molti degli elementi sopra citati non consente una previsione attendibile del recupero funzionale e rende l intervento riabilitativo vago e aspecifico. 4 E stato segnalato che praticamente in tutti i pazienti si riscontra una depressione del tono dell umore che si riflette negativamente nelle loro interazioni sociali. Farneti già nel 1965 sottolineava l importanza di un adeguata psicoterapia nei pazienti affetti da paralisi del facciale, date le implicazioni di natura psicologica che la patologia comporta. 5 In letteratura sono descritte numerose scale di valutazione per le paralisi del facciale. 3
A proposito dell eziopatogenesi, tenendo conto che le cause di paralisi periferica del facciale descritte in letteratura sono circa un centinaio, bisogna segnalare che vi sono non pochi casi di paralisi insorte in pieno benessere e improvvisamente. Sembra che l eziologia di queste possa essere annoverata tra le cause di origine virale 6, con percentuale peraltro non ben chiarita (dal 20 al 73%). Più recentemente si è registrata la frequenza di un infezione sostenuta da Borrelia burgdoferi, una spirocheta veicolata dalle punture di zecche (Neuroborreliosi in M. di Lyme). La patogenesi sembra essere quindi in senso lato di natura infiammatoria, anche se sono stati chiamati in causa meccanismi autoimmuni o vascolari. In molti casi l esame obiettivo sembra essere eseguito in maniera approssimativa e l EMG di routine prevede la registrazione di pochissimi muscoli (quasi sempre gli orbicolari dell occhio e della bocca, e a volte, lo zigomatico o il frontale) non tenendo conto della complessità dei muscoli mimici e della funzione mimica nella produzione delle espressioni. 7 Se a ciò aggiungiamo che i fisioterapisti: o sono spesso in possesso di protocolli di trattamento basati su conoscenze fisiopatologiche del sistema nervoso centrale e periferico datate e addirittura messe in discussione per questo tipo di patologia (come ad esempio la PNF con forti stretching o l elettrostimolazione 8 ) o frequentemente non dispongono di cicli di trattamento sufficientemente estesi, che tengano conto del tempo necessario al nervo leso per rigenerarsi 9 o non sono per lo più in grado di attribuire ai dati derivanti dall esame obiettivo specialistico, dagli esami strumentali e dalla diagnosi finale, valore di predittività circa il recupero funzionale si intuisce come il campo della diagnosi, cura e riabilitazione delle paralisi del facciale costituisca un argomento ancora aperto della neuroriabilitazione. 6 HV simplex di tipo I, Herpes zoster, Influenza A e B, Citomegalovirus e altri 7 Per maggiori approfondimenti Lotter M. e Quinci A. [1990] 8 Lotter M. e Quinci A. [1990], Baron M. R. [1997], e Lorigiola C. e Quinci A. [2000] 9 Lorigiola C. e Quinci A. [2000] 4
Date queste premesse, recenti studi hanno portato alla proposta di una cartella clinico-riabilitativa specificamente concepita per la raccolta dei dati anamnestici, dei rilievi semeiologici, delle ipotesi diagnostiche, delle scelte terapeutiche intraprese e, in particolare, della condotta riabilitativa. 10 Grazie a questo strumento chiaro e specifico, il fisioterapista può dotarsi di una raccolta dati standardizzata e facilmente trasmissibile, che sintetizzi i vari dati delle visite specialistiche (neurologica, fisiatrica, ORL) e indirizzi la diagnosi funzionale affinché si possa indirizzare la condotta terapeutica riabilitativa in modo adeguato e mirato. Affinché la condotta terapeutica riabilitativa del fisioterapista sia adeguata, è altresì necessario disporre di un ipotesi prognostica funzionale, che permetta di realizzare una previsione: 1. sull evoluzione naturale della malattia 2. sulle difficoltà che si incontreranno nel recupero funzionale 3. sulle modificazioni intermedie e finali attese 4. sul tempo previsto per ottenerle. Manca in particolare uno strumento che dia la possibilità al riabilitatore di formulare una prognosi concernente il recupero funzionale del paziente e di conseguenza manca la possibilità di controllare i risultati ottenuti ed, eventualmente, di falsificare l ipotesi di partenza, reimpostando così il ragionamento riabilitativo, elemento necessario e imprescindibile all interno di una riflessione metodologica clinico-riabilitativa. Pertanto, la mancanza di tale strumento che raccolga e ordini i vari elementi predittivi assegnando loro un punteggio in funzione di un valore di predittività, è, in senso metodologico, un aspettazione delusa per la quale diventa necessario un approfondimento. 10 M. Lotter [2002-2003] 5
L IPOTESI Il dubbio cresce con la conoscenza Wolfgang Goethe Lo strumento da ideare per un ipotesi prognostica funzionale delle paralisi periferiche del facciale dovrebbe essere, in definitiva, una scheda che favorisca l individuazione delle modificazioni finali attese e la scelta della miglior strategia possibile in ambito terapeutico riabilitativo. Il modello dovrà, da un lato, essere basato sulla più aggiornata letteratura specialistica disponibile e non potrà prescindere, dall altro, dall esperienza decennale dei riabilitatori che hanno osservato e trattato questa patologia. È importante inoltre che disponga delle seguenti proprietà: I. Chiarezza II. Semplicità d uso e di compilazione III. Completezza IV. Rapidità nel fornire una situazione di prognosi funzionale Gli obiettivi che dovrebbe perseguire sono: I. Indirizzare il fisioterapista nel raccogliere i dati necessari per la definizione degli elementi predittivi, finalizzati alla formulazione della prognosi funzionale II. Permettere l applicazione di un ragionamento clinico-riabilitativo il più corretto possibile III. In base alla prognosi funzionale, indirizzare in maniera mirata la condotta terapeutica riabilitativa IV. Agevolare nel contempo la trasmissione dei dati e dei giudizi prognostici tra le diverse figure professionali. La prognosi funzionale Di fondamentale importanza dal punto di vista metodologico (oltre che per la relazione terapeutica), essa consiste in un giudizio predittivo che il riabilitatore formula, 6
in conformità alla presenza di elementi fattuali raccolti e alla diagnosi posta, sul futuro decorso della disfunzione del paziente. La prognosi funzionale è pertanto una prognosi fisiopatologica che deriva classicamente dalla combinazione di due elementi: 1) le alterazioni che la malattia del paziente produce su una o più funzioni; 2) la possibilità che la terapia instaurata possa modificare tali effetti. Dal punto di vista logico, il giudizio prognostico è frutto di un processo inferenziale complesso, ottenuto attraverso l identificazione, la classificazione, l interpretazione e la valutazione di elementi predittivi, cioè di fenomeni e dati che contribuiscono a gettare luce da un lato sull evoluzione spontanea (storia naturale) della funzione colpita e dall altro sulle possibilità di recupero, cioè le modificazioni attese (intermedie e finali) in relazione a una determinata condotta terapeutica. In questo senso, la prognosi funzionale del riabilitatore è l espressione delle sue aspettative rispetto al recupero funzionale del paziente. È importante che la prognosi sia funzionale, in quanto nessun trattamento riabilitativo avrebbe senso se non pensato in questa chiave, e questo diventa particolarmente significativo nell ambito delle paralisi del VII nervo cranico, dove si riabilitano i movimenti mimici complessi che non possono prescindere da una visione funzionale. Diagnosi (spiegazione) e prognosi (previsione), sul piano logico, sono strettamente imparentate tra di loro trattandosi in entrambi i casi di argomentazioni deduttive, per le quali è valido il modello nomologico-deduttivo di Popper-Hempel. L unica differenza consiste nel fatto che mentre nella prima le condizioni iniziali sono già avvenute, nella seconda devono ancora verificarsi. Prognosi e terapia sono, per quanto esposto in precedenza, temporalmente e metodologicamente legate tra loro. Sarebbe impensabile concepire e attuare un esercizio terapeutico senza che prima sia stata formulata una prognosi funzionale. Indubbiamente la conoscenza di molti degli elementi predittivi utili per la compilazione della scheda, richiede un complesso lavoro d équipe in cui sono implicati vari specialisti tra fisioterapista e medici specialisti (fisiatra, neurologo, ORL, ecc.) e il fisioterapista. Infatti, molti degli elementi che in seguito si riveleranno necessari per l emissione di una prognosi funzionale non possono prescindere da una comunicazione tra varie figure, 7
per quanto riguarda ad esempio l eziologia della paralisi, o ancora gli esami diagnostici (EMG, HRTC, RMN, ENoG) fondamentali per stabilire l entità del recupero possibile. L ideazione di questa scheda dovrà essere impostata su un lavoro di ricerca all interno della letteratura disponibile, al fine di individuare i vari segni che hanno una valenza tale da essere considerati elementi prognostici. La ricerca verterà su materiale fornito dalla letteratura internazionale, analizzando articoli e pubblicazioni in ambito neurologico, ORL e fisioterapico. Ci si soffermerà inoltre sui recenti studi condotti in ambito riabilitativo nella letteratura nazionale 11, non trascurando gli altri ambiti specialistici complementari per lo studio delle paralisi del VII nervo cranico. Questo lavoro di ricerca, tuttavia, non potrà come si è detto prescindere dall esperienza di chi lavora nel campo della riabilitazione delle paralisi periferiche del nervo facciale da anni, e che può, tramite l osservazione e la riflessione critica, apportare notevoli contributi a questo studio. Si ritiene opportuno, una volta individuati gli elementi predittivi, classificarli in positivi e negativi. Ad essi si dovrà poi attribuire un punteggio che sarà inserito nella scheda e che permetterà la trasformazione in valori numerici dei dati relativi alla prognosi del recupero funzionale, ottemperando così alle esigenze di quantificazione che il metodo delle scienze sperimentali considera fondamentali per l oggettivazione della ricerca. Il punteggio assegnato potrà essere infine analizzato dal punto di vista matematico. 11 Ad esempio M. Lotter e A. Quinci, M. R. Baron, C. Lorigiola e A. Quinci, ma anche A. Formenti e altri citati in bibliografia. 8
MATERIALI E METODI Perché il pensiero, che è solo una secrezione del cervello, è molto più affascinante della gravità, che è una proprietà della materia? Charles Darwin L emissione di una prognosi funzionale è imprescindibile per l impostazione di una condotta terapeutica adeguata fin dall inizio. È importante che il paziente possa dialogare con il fisioterapista al fine di ottenere dei suggerimenti riguardo al comportamento da seguire nelle prime fasi di insorgenza della paralisi. Si è visto infatti che i pazienti tendono spesso (autonomamente o in base a consigli forniti dai medici non riabilitatori) a sforzare in continuazione i distretti paretici di fronte allo specchio, eseguendo varie smorfie o espressioni facciali peraltro avulse da un contesto comunicativo. Studi recenti hanno dimostrato l inefficacia di questo comportamento in quanto non tiene in considerazione il tempo necessario per la rigenerazione del nervo leso. Non solo, ma si è visto che dal punto neurofisiologico, la riparazione del motoneurone leso è correlata con l attività muscolare. Il blocco della trasmissione neuromuscolare con farmaci come il curaro provoca un considerevole aumento del numero di motoneuroni che sopravvivono. Al contrario, la stimolazione diretta del muscolo aumenta il numero dei motoneuroni che vanno incontro a morte. Sono due le vie attraverso le quali l attività muscolare potrebbe influire sulla produzione del fattore trofico da parte del muscolo, vale a dire, il blocco dell attività aumenterebbe la produzione di fattore trofico, mentre l aumento ne ridurrebbe la produzione. 12 Infatti, come consiglia Cooksey, il paziente dovrebbe assumere l espressione da poker face, ossia un volto amimico o impassibile. Anche Quinci riprende e sottolinea questo concetto dicendo che si dovrà istruire il paziente, per la prima fase del trattamento, ad assumere un espressione da poker face, cioè un volto il più possibile amimico, che non lasci trasparire alcuna emozione. Si deve considerare inoltre che nelle paresi importanti del VII n.c., l inizio della ripresa funzionale non si verifica prima dei tre mesi. 13 12 Lorigiola C. e Quinci A. [2000] 13 A. Quinci, tesi di laurea in Fisioterapia, Anno Accademico 2001-2002 9
Proprio per questo motivo è importante che il paziente non si sforzi nell eseguire delle espressioni facciali, né con la parte paretica, né con quella sana, per evitare l apprendimento di meccanismi di compenso, difficilmente rieducabili una volta stabilitisi e che potrebbero modificare negativamente lo stesso decorso del recupero funzionale. Per quanto riguarda l aspetto prognostico delle paralisi periferiche del facciale in ambito riabilitativo, già Baron [1997] proponeva una cartella valutativa che raccoglieva dati clinici e individuava alcuni elementi prognostici positivi e negativi. Questo primo encomiabile lavoro è stato poi ripreso e sviluppato da Lotter 14 che ha proposto una cartella clinico-riabilitativa con una maggior razionalizzazione dell esame obiettivo e con un accurata individuazione di una serie numerosa di elementi predittivi. All interno di questo lavoro vi era già una prima scheda contenente i vari elementi predittivi e una primaria assegnazione di un punteggio, che però non veniva espresso in valori numerici e su cui non era pertanto ancora possibile un elaborazione matematica. LA SCHEDA La scheda proposta in questa tesi rivede e approfondisce quella proposta da Lotter. Essa riassume tutti gli elementi prognostici in un unica facciata suddivisa in 5 colonne, di cui: I. la prima contenente gli elementi predittivi generici II. la seconda con gli elementi positivi e loro relativo punteggio III. la terza contenente gli elementi negativi e loro relativo punteggio IV. la quarta con gli elementi fortemente negativi V. l ultima contenente i relativi punteggi Tale strumento è molto dettagliato e presuppone che il fisioterapista possa esaminare il paziente già nei primissimi tempi dall onset della paralisi, per valutare molti aspetti: ad esempio rilevare la comparsa di movimenti volontari già nelle prime due settimane o disporre di dati sulla positività dei test per l Herpes Virus. Si ribadisce a questo proposito la necessità di un lavoro d equipe (interdisciplinare) affinché il paziente venga indirizzato alla riabilitazione tempestivamente, in modo che il riabilitatore possa 14 M. Lotter, tesi di laurea in Fisioterapia, Anno Accademico 2002-2003 10
raccogliere gli elementi rilevanti e necessari per una conduzione adeguata del programma riabilitativo. Questa scheda potrà quindi essere inserita all interno della cartella integrata clinicoriabilitativa, o in altre cartelle in uso nelle varie strutture in modo che il fisioterapista possa consultarla ogni qualvolta ne abbia necessità, e che sia disponibile anche per altri professionisti in caso di passaggio di consegne o di trasmissione di informazioni sul paziente. Ecco a seguire, il modello della scheda proposta 11
La scheda ELEMENTO PREDITTIVO POSITIVO NEGATIVO FORTEM. NEGATIVO SCORE Diagnosi nosografica Paralisi idiopatica di Bell 2 Eziologia nota (altre forme) -2 Herpes zoster Obiettività negativa 1 Obiettività positiva -1 Test PCR H.zoster Negativo 2 Positivo -2 Herpes simplex Obiettività negativa 1 Obiettività positiva -1 Test HV Simplex Negativo 1 Positivo -1 Età Bambino 3 Anziano -3 Giovane 2 Tipo di lesione Neuroaprassia 2 Assonotmesi -2 Neurotmesi -3 Manifestazioni cliniche Primo episodio 2 Recidiva -2 Paralisi completa a insorg. immediata (decompress. chirurg.) -4 Estensione della paralisi Sup. o inf. o parcellare 2 Tutta l'emifaccia -2 Lato colpito Deficit a dx 1 Deficit a sx -1 Movimenti volontari Già nelle prime due settimane 3 Tardivi o assenti -3 Fascicolazioni/clonie Assenti 2 Presenti -2 Sensibilità No turbe 2 Presenti turbe -2 Lacrimazione No turbe 1 Secchezza dell'occhio -1 Diabete Assente 2 Presente -3 Motivazione del paziente Buona 2 Depresso -2 Sincinesie Assenti 3 Presenti -3 Emispasmo Assente 3 Presente -3 1 EMG attività a riposo Assente 3 Presente -3 2 EMG attività a riposo Scomparsa 2 Persistenza -3 EMG attività volontaria Risposte ad essa 2 No risposte -2 Potenziali polifasici Presenti 2 Assenti -2 ENoG, risposta Mantenuta oltre il 14 gg 3 < 10% entro il 5 gg -3 Degenerazione >95% entro il 15 gg con decompress. chirurgica -4 HRCT per lesioni ossee Negativa 3 Positiva -3 RMN, enhancement Negativo 2 Positivo -2 RMN, tratto della lesione Timpanico o mastoideo 2 Labirintico -2 Grading House-Brackmann II 2 IV -1 VI -3 III 1 V -2 Farmaci Prednisone e acyclovir 2 Solo prednisone/solo acyclovir -2 Rima palpebrale Libera 1 Precedente tarsorrafia -3 Trattam. con PNF o con elettrostimolaz. Mai 3 Già trattato solo con PNF o solo con elettrostimolaz -3 Trattato sia con PNF che con elettrostimolazione -4 TOTALE 12
La scheda in oggetto costituisce un modello che, una volta analizzato, può fornire una visione sull effettivo peso che ogni elemento prognostico, sia esso positivo o negativo, ha sul recupero del paziente. La schematicità di questo strumento comporta certamente pregi rispetto alla sua utilizzazione, ma determinerà probabilmente anche dei difetti che solo la sperimentazione nel tempo farà emergere. ANALISI MATEMATICA Per impostare lo studio della scheda elaborata per questa tesi, mi sono avvalsa della collaborazione di un professionista in Scienze Statistiche e Informatiche. Nello strutturare la scheda è stata presa la decisione metodologica di non ricercare 30 casi e valutare il peso di ogni elemento predittivo sulla prognosi funzionale, estrapolandone un modello statistico. Si è scelto invece di creare un modello matematico che assegni un punteggio ad ogni elemento predittivo, sulla base delle ricerche di letteratura nazionale, internazionale e grazie all esperienza decennale dei Professionisti che operano in questo settore. Si è deciso quindi di non effettuare uno studio puramente statistico, bensì di concentrarsi sui dati che emergeranno dalla clinica applicata all esperienza. Infatti già lo studio della scheda dal punto di vista meramente matematico ci poneva dei dubbi non indifferenti. In una visione matematica, avere più di due ricadute per uno stesso item (ad esempio un item che risulta avere elemento predittivo positivo, elemento predittivo negativo e elemento fortemente negativo, cioè tre ricadute) non apporta un significato strettamente matematico alla scheda. Sebbene quindi una visione matematica richiedesse due sole ricadute, una positiva e una negativa, la clinica non si riconosce in questa suddivisione dicotomica, in quanto gli elementi fortemente negativi, così come i fortemente positivi (quando presenti), comportano un peso e un significato clinico assolutamente non trascurabile nell ideazione e nella compilazione della scheda. 13
La scheda in questione per la valutazione ragionata sugli elementi predittivi è uno strumento di lavoro a determinazione di un punteggio, basato su alternative di tipo definito. Nel nostro caso si darà un punteggio o ad un elemento predittivo positivo, o ad uno negativo. Vi è però la possibilità che vi sia un elemento che risulti, ad esempio, tra i fortemente negativi. Anche in questo caso, sarà possibile la compilazione o dell elemento fortemente positivo, o di quello positivo, o di quello negativo, o ancora di quello fortemente negativo, procedendo quindi con una compilazione in maniera univoca 15. Si può giungere così allo studio del modello che ho estrapolato dalla letteratura nazionale e internazionale, dall esperienza medica e da quella in campo riabilitativo, intendendo come modello matematico la descrizione, tramite numeri semplici, dell incidenza che hanno i diversi fattori sulla prognosi di recupero. Il modello consente inoltre di elaborare dei grafici in grado di illustrare in maniera chiara il peso di ogni singolo elemento predittivo. Il grafico che descrive il modello di predittività è il seguente. 15 In matematica con il termine univoco si intende ammettere una unica soluzione al problema. 14
CONFRONTO TRA GLI ELEMENTI PREDITTIVI Tipo di lesione Manifestazioni cliniche Estensione della paralisi Lato colpito Movimenti volontari Fascicolazioni/clonie Lacrimazione Diabete Motivazione del paziente Sincinesie Emispasmo Potenziali polifasici ENoG, risposta HRCT per lesioni ossee RMN, enhancement RMN, tratto della lesione Grading House-Brackmann Farmaci Rima palpebrale Trattam. PNF o elettrostimolaz. 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 Positivo Negativo > Negativo 15 Herpes simplex Test HV Simplex Diagnosi nosografica Herpes zoster Test PCR H.zoster
Il grafico precedentemente esposto è stato estrapolato grazie a calcoli matematici che ci hanno consentito di avere una visuale globale del modello matematico di predittività ottenuto in base alla scheda sopra illustrata (pag. 13). Qualora la compilazione della scheda ci dia, per assurdo, tutti valori positivi, il totale risulterà essere + 62. In caso contrario, se i valori risultassero essere tutti negativi, il totale sarebbe 71. Nella somma degli elementi solo positivi o di quelli solo negativi, è importante ricordare che si somma in maniera univoca; nel caso quindi di un elemento predittivo che può essere sia negativo che fortemente negativo, esso va preso con il suo valore fortemente negativo. Questo perché il valore più alto contiene e supera quello più basso. Quindi se un elemento, sia esso positivo o negativo, presenta più ricadute, va calcolato col valore massimo che esso può assumere all interno di quell item. Quindi il range dei punteggi all interno del quale ci si muove si estende da 71 a + 62, contando quindi globalmente 133 possibili punteggi. Per poter vedere quanto ogni elemento incida sul recupero funzionale, si è cercato di rappresentare l incidenza percentuale di ogni valore, calcolando così il peso che ogni singolo elemento predittivo ha sulla prognosi finale. Per calcolare il peso di ogni elemento è stata applicata la seguente formula: peso = elem. predittivo 133 100 È evidente che il valore risultante da questa formula esprimerà l incidenza percentuale del dato scelto. Si riportano qui sotto i pesi percentuali degli elementi predittivi positivi, che rappresentano quanto pesa ogni singolo elemento sul recupero totale. 16
1 Paralisi idiopatica di Bell 1,50 2 Herpes zoster obiettività negativa 0,75 3 Test PCR H.zoster negativo 1,50 4 Herpes simplex obiettività negativa 0,75 5 Test PCR H.simplex negativo 0,75 6 Bambino 2,26 7 Neuroaprassia 1,50 8 Primo episodio 1,50 9 Paralisi sup. o inf. o parcellare 1,50 10 Deficit a dx 0,75 11 Movimenti volontari già nelle prime due settimane 2,26 12 Fascicolazioni/clonie assenti 1,50 13 Sensibilità no turbe 1,50 14 Lacrimazione no turbe 0,75 15 Diabete assente 1,50 16 Motivazione del paziente buona 1,50 17 Sincinesie assenti 2,26 18 Emispasmo assente 2,26 19 1 EMG attività a riposo assente 2,26 20 2 EMG scomparsa attività a riposo 1,50 21 EMG attività volontaria, risposte ad essa 1,50 22 Potenziali polifasici presenti 1,50 23 ENoG, risposta mantenuta oltre il 14 gg 2,26 24 HRCT per lesioni ossee negativa 2,26 25 RMN, enhancement negativo 1,50 26 RMN, tratto della lesione timpanico o mastoideo 1,50 27 Grading House-Brackmann II 1,50 28 Prednisone e acyclovir 1,50 29 Rima palpebrale libera 0,75 30 Mai trattato con PNF o con elettrostimolazioni 2,26 E di seguito è possibile vedere il grafico corrispondente, che evidenzia l incidenza sulla prognosi dei vari elementi predittivi positivi. ELEMENTI PREDITTIVI POSITIVI 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Si riportano qui sotto i pesi percentuali degli elementi predittivi negativi e fortemente negativi, 17