Percorsi assistenziali del territorio; l esperienza dell area bolognese Maria Cristina Pirazzini Servizio Assistenziale Tecnico e Riabilitativo Dipartimento Cure Primarie Le Reti Assistenziali e il Case Management per favorire la continuità di cura sabato 25 ottobre 2013 - Riccione
Dipartimento Cure Primarie AUSL di Bologna Bologna 382.784 abitanti superficie di 2.915 Km2 866.294 residenti 25,1% ultra65enni 12.32 > 75 anni 7,1% stranieri 50 comuni 40 strutture poliambulatoriali 15 Case della salute programmate 761 MMG e PdLS 670 operatori
UNITA ORGANIZZATIVA DI BASE DELL ASSISTENZA PRIMARIA CONCORRONO A GARANTIRE ASSISTENZA AI CITTADINI AFFERENTI AD UN DETERMINATO AMBITO TERRITORIALE
MMG COORDINATORE DI NUCLEO
I percorsi assistenziali delle cure primarie Medicina di iniziativa Continuità dell assistenza Complessità come modello organizzativo Case della Salute Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali Case Management
I percorsi assistenziali delle cure Continuità ell assistenza primarie
Punto di Coordinamento Assistenza Primaria : PCAP Continuità dell assistenza
Continuità dell assistenza PCAP : struttura ASSISTENTE SOCIALE MMG INFERM IERE MEDICO DI DCP PARABO LA FISIOTE RAPISTA
Obiettivi del Punto di Coordinamento Assistenza Primaria Assicurare la V.M. e l integrazione professionale Identificare il setting assistenziale Garantire la continuità delle cure nel processo di dimissione protetta Curare l appropriatezza nell attivazione dei percorsi a supporto della domiciliarità Continuità dell assistenza
CeMPA Parabola PCAP
I percorsi assistenziali delle cure Casa della salute primarie
La Casa della Salute Sanità Pubblica Salute Mentale Serv. Socio Assistenziali Serv. Donna /Bamb. DSP, DSM Serv. Socio-San. Specialistica ambulatoriale
I percorsi assistenziali delle cure PDTA primarie
Cos è il PDTA E la migliore sequenza spaziotemporale, codificata, degli interventi diagnostico terapeutico assistenziali e riabilitativi per la gestione di uno specifico problema di salute.
PRESA IN CARICO NELL AMBITO DEI PDTA Tumore della mammella Tumore del polmone Tumore del colon Paziente con mielolesioni traum. Ausili Stroke Post-IMA Scompenso cardiaco Frattura di femore Percorso nascita Gravidanza a rischio Reumatologia Paziente affetto da labiopalatoschisi Cefalea traumatica dell adulto Tumori cerebrali Paziente affetto da SLA TIA Gestione del bambino a rischio di sviluppare disabilità Malattie neuromuscolari dell età evolutiva e dell adulto Ulcere difficili BPCO Cefalea traumatica dell adulto Epilessia pediatrica Epilessia adulto Parkinson Tumore della cervice uterina Autismo Insufficienza Respiratoria Cronica Sclerosi Multipla Tumori dell ipofisi
Valore aggiunto del PDTA Equità Qualità tecnico-professionale e organizzativa Semplificazione Tempestività Appropriatezza Sicurezza Garanzia per il cittadino
PROGETTO SCOMPENSO D.P. MMG dopo aver valutato il pz e documentazione,decide: Presa in carico SID Presa in carico solo del MMG Presa in carico ambulatoriale Non necessaria la presa in carico Un esempio di PDTA
PDTA Scompenso 2012 Un esempio di PDTA
PDTA scompenso 1 semestre 2013 Utenti segnalati 354 in carico al MMG 19% usciti dal percorso 9% in carico al domicilio 47% presain carico ambulatoriale 25%
Assistenza ostetrica alla donna in gravidanza a basso rischio PDTA percorso nascita 1 incontro Valutazione clinico anamnestica e certificazione del rischio da parte del ginecologo programmazione eventuali esami aggiuntivi Gravidanza basso rischio SI NO presa in carico da parte dell ostetrica con visita e programmazione dei controlli successivi Percorso Ginecologo
2 incontro Assistenza ostetrica alla donna in gravidanza a basso rischio preferibilmente entro la 12 sett. Comunque non oltre 2 settimane dal primo incontro Verifica esami Visita ostetrica Pap-test se non eseguito negli ultimi 3 anni Valutazione rischio ostetrico ( 2 scheda WHO) Esame urine PDTA percorso nascita
Schede di valutazione gravidanza Dal 1 Gennaio al 30 Settembre 2012 3000 2987 Schede di valutazione rischio 2500 2000 1500 1609 1377 Gravidanze fisiologiche Gravidanze a rischio 1000 500 0 PDTA percorso nascita
Sistema di Gestione Informatizzato
I percorsi assistenziali delle cure primarie Case Management Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali
Case management fisioterapico Dal DGR 2068/04 Responsabile del caso, riconosciuto in base al bisogno prevalente Definizione: gestore del progetto terapeuticoriabilitativo-assistenziale Collegamento tra il paziente la sua famiglia e i diversi servizi Alta ed efficiente cooperazione tra i diversi professionisti PDTA SLA Case Management
Case management fisioterapico Quale target di persone Gravissime cerebrolesioni Gravissime mielolesioni Gravissimi esiti invalidanti Eccezionali situazioni in minori di età in condizioni di totale dipendenza PDTA SLA Case Management
Case management fisioterapico Prevalenza del bisogno Finestra temporale PDTA SLA PDTA SLA CASE Management
I percorsi assistenziali delle cure primarie Medicina di iniziativa
Prevenzione cardiovascolare un esempio di medicina di iniziativa Coinvolti 2 NCP : 19 MMG Popolazione target: 675 cittadini (uomini 45enni e donne 55enni) Struttura : Poliambulatorio Mengoli Risorse 1 coordinatore 5 infermieri per un totale di 8 ore/settimana 1 amministrativo per un totale di 5 ore/settimana Medicina di iniziativa
Prevenzione cardiovascolare un esempio di medicina di iniziativa dati al 31/7/2013 400 300 300 305 200 100 41 29 90 113 30 33 0 risposte alla chiamata rifiuti primo accesso applicazione carta del rischio NCP 1 NCP 2 Medicina di iniziativa
Per concludere
I percorsi assistenziali delle Complessità come modello organizzativo cure primarie
Il case management nelle Cure Primarie Complessità come modello organizzativo Presa in carico di situazioni assistenziali complesse COOMORBILITA LIMITAZIONI NELL AUTOCURA FRAGILITA DEL CONTESTO (CARE GIVER / FAMIGLIA IN DIFFICOLTA SETTING MULTIPROFESSIONALE/ NECESSITA DI COLLEGAMENTI CON SERVIZI E STRUTTURE DI RICOVERO TERMINALITA DI VITA
STABILITA INSTABILITA CLINICA patologie croniche assenti presenza di una o più patologie croniche senza limitazioni funzionali significative per cui necessita: - controlli medici periodici - non necessita di assistenza infermieristica continuativa presenza di una patologia cronico degenerativa con limitazioni funzionali per cui necessita di - controlli medici continuativi - assistenza infermieristica continuativa Silvestro Pitacco 2005 AUTONOMIA - DIPENDENZA Autonomo in spostamenti fuori dal domicilio Autonomo in spostamenti nell ambito domiciliare COMPRENSIONE - SCELTA Comprende Comprende solo ordini semplici Non comprende Non autonomo: necessita di essere trasportato per spostamenti CONTESTO Complessità come modello organizzativo Socio -familiare Assistenziale
Il case management nelle Cure Primarie STRUTTURE DI RICOVERO MMG CITTADINO SANITARI ASSISTENTE SOCIALE Complessità come modello organizzativo P. CAP SCHEDA INQUADRAMENTO della COMPLESSITA E COMPLESSO? ASSISTENZA DOM.RE ASSISTENZA AMBULATORIALE
Grazie dell attenzione
VALUTAZIONE ELIGIBILITA DOMICILIARE MOBILITA ATTIVITA DI VITA QUOTIDIANE STATO DELLA RETE SOCIALE FATTORI ABITATIVI SCHEDA SVED MEZZI DI TRASPORTO AGEVOLAZIONI LAVORATIVE FAMILIARI ACCESSO AMBULATORIO MEDICO
PCAP - PRESA IN CARICO APPROFONDIMENTO del BISOGNO IDENTIFICAZIONE della RETE PROFESSIONALE VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE IDENTIFICAZIONE del SETTING ASSISTENZIALE PREPARAZIONE Del SETTING TRASFERIMENTO delle INFORMAZIONI
Carta del Rischio
Il Case Manager Indicatori ( per ora di processo) su cui stiamo lavorando : n paz in carico/paz in ass dom n ricoveri e accessi in PS precedenti la presa in carico/ n ricoveri e PS durante la presa in carico n dei PAI presenti e completi/ numero dei pazienti in carico al case manager
Difficoltà organizzative: necessità di rispondere a bisogni prestazionali (prelievi, ) risorsa tempo Scarsità d integrazione tra i professionisti coinvolti nella presa in carico globale (servizio sociale, MMG ) Necessità di sviluppare il concetto di CM tra tutti gli infermieri
Individuazione di soluzioni organizzative che permettano di liberare risorsa tempo da dedicare alla presa in carico (o al case management) Sviluppo di un organizzazione che faciliti l interdisciplinarietà tra gli attori coinvolti nella presa in carico Sviluppo di competenze avanzate nella presa in carico
Grazie