Ipotensione intradialitica: dalla fisiopatologia al trattamento. Marita Marengo

Ipotensione intradialitica: dalla fisiopatologia al trattamento Marita Marengo

outline Definizione Conseguenze Fisiopatologia Prevenzione/Trattamento L esperienza ASLCN1 Conclusioni

definizione Ipotensione intradialitica (IDH) KDOQI workgroup (AJKD 2005) Riduzione della pressione arteriosa sistolica 20 mmhg o della pressione arteriosa media 10 mmhg, con associata sintomatologia (nausea, vomito, dolore addominale, crampi muscolari, ) Prevalenza dell IDH riportata variabile da 15-50% delle sessioni dialitiche ambulatoriali.

definizione

conseguenze.breve termine. Rischio ischemico Riduzione della qualità di vita Inadeguatezza dose dialitica Inadeguatezza dell ultrafiltrazione.a lungo termine.

LVH sets the background for IDH development Passive promotion of IDH: 1. diastolic dysfunction theory 2. progressive myocardial fibrosis further enhancing LV stiffness 3. occurence of aortic stenosis as well as higher myocardial injury Active promotion of IDH: 1. induction of myoischemia 2. induction of arrhythmia IDH a partecipant for cardiac remodelling Myocardial stunning is usually characterized by advanced age, higher ultrafiltration volumes, elevated cardiac troponin I, and most, importantly, presence of IDH. Impaired calcium regulation, endothelial dysfunction, and the reperfusion period after IDH, which generates radicals within myocardium all contribute to this phenomenon. 1. 2. 3. 4. coronary hypoperfusion HD-induced myocardial stunning neurohumoral activation theory nutritional deficiency theory

prevenzione/trattamento Sequential approach: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Dietary counselling Avoiding meals while on dialysis Use of cool temperature dialysate Reassessment of dry weight Devices that monitor an individual patient s blood volume Longer dialysis time (prolonged treatments or extra weekly dialysis) Use of midodrine Transition to peritoneal dialysis

prevenzione/trattamento ATTENTA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE Peso secco Valutazione PA e FC in corso di dialisi Valutazione cardiologica Better fluid management in HD patients may be achieved using individualized volume management algorithms, possibly with diagnostic adjuncts such as bioimpedance, and cardiac biomarkers. This may help in identifying patients who might benefit from augmentated HD regimes such as alternate daily, daily short hours or nocturnal dialysis. MODIFICHE STILE DI VITA NaCl max 6 g/die

prevenzione/trattamento 287 pz in emodialisi, follow-up 01/01/2000-31/12/2005. UF media 12.7 ± 3.5 ml/h/kg 138 sopravvissuti (gruppo A) 149 deceduti (gruppo B) Conclusion: for patients with higher UFRs, longer or more frequent dialysis sessions should be considered in order to prevent the deleterious consequences of excessive UFR.

prevenzione/trattamento Dati da Hemodialysis Study: 1846 pz in emodialisi trisettimanale, follow-up 7 anni. UF 10 ml/kg/h OR 1.59 UF 10-13 ml/kg/h OR 1.71 UF 13 ml/kg/h

prevenzione/trattamento RIVALUTAZIONE DEL TRATTAMENTO DIALITICO Two principles apply to acute volume change in hemodialysis: 1. 2. The plasma refill rate, the maximum rate the extracellular fluid can replace a contracting intravascular volume (±5 ml/kg/hour) The rate of intravascular volume contraction where coronary hypoperfusion, myocardial stun, and vascular risk escalates (observed at 10 ml/kg/hour) Two options exists to limit volume removal to > 10 ml/kg/hour: 1. 2. Restricting interdialytic gain Extending sessional duration to allow additional removal time T (hours) = V (ml)/10 x W (kg) V = fluid load W = predialysis weight

prevenzione/trattamento RIVALUTAZIONE DEL TRATTAMENTO DIALITICO EXTENDED DIALYSIS More frequent daily dialysis and nocturnal dialysis were associated with a lower incidence of intradialytic LV dysfunction (Jefferies HJ et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011) waiting for ACTIVE STUDY (NCT00649298).

prevenzione/trattamento RIVALUTAZIONE DEL TRATTAMENTO DIALITICO USING DIALYSIS MACHINE TECHNOLOGY DIALISI PROFILATA PER UF SISTEMA BVM

prevenzione/trattamento RIVALUTAZIONE DEL TRATTAMENTO DIALITICO USING DIALYSIS MACHINE TECHNOLOGY FUZZY LOGIC CONTROL SISTEMS

prevenzione/trattamento RIVALUTAZIONE DEL TRATTAMENTO DIALITICO DIALYSATE COMPOSITION a N a C Biofeedback technique that modulates dialysate sodium and ultrafiltration rate waiting for Sodium Lowering in Dialysate (SoLID) trial.

prevenzione/trattamento RIVALUTAZIONE DEL TRATTAMENTO DIALITICO CONVECTIVE CLEARANCE

prevenzione/trattamento RIVALUTAZIONE DEL TRATTAMENTO DIALITICO COOLER DIALYSATE Effect of Lowering the Dialysate Temperature in Chronic Hemodialysis: A Systematic Review and Meta-Analysis CJASN March 07, 2016 (11): (3) 442-457 26 RCTs with 484 patients. Cooler dialysis reduced the rate of IDH by 70% (95% CI, 49-89%) with no change in small solute clearance. waiting for MY TEMP study (NCT02628366).

prevenzione/trattamento HDF: volume convettivo > 16 lt con temperatura media 36 C. HD: temperatura media dialisato 35 C. Frequenza di episodi IDH maggiore nel gruppo HDF (25.9% vs 16.5% nel gruppo HD).

prevenzione/trattamento Acetate free biofiltration (AFB) IL-1β TNFα inos NO (vasodilatazione e depressione cardiaca) AFB improves long-term cardiovascular stability during dialysis, leading to a significant reduction in the risk of intradialytic hypotension

prevenzione/trattamento 1290 sedute dialitiche

prevenzione/trattamento REVISIONE TERAPIA ANTIPERTENSIVA E PREVENZIONE FARMACOLOGICA Utilizzo con cautela della terapia antipertensiva tenendo in considerazione la farmacodinamica Utilizzo della midodrina (α -1 agonista) Utilizzo di L-carnitina TRATTAMENTO DELL IDH Posizione di Trendelenburg Sospensione dell UF Infusione di liquidi

l esperienza ASLCN1 1985 sedute emodialitiche effettuate su 110 pz per circa due mesi (gennaio-febbraio 2014). Temperatura bagno costante a 36 C. Conducibilità del sodio 138-144 meq/l. Per tutti i trattamenti è stato impostato il sistema di controllo del volume ematico (BVM). Ipotensione intradialitica (IDH) definita come riduzione della pressione arteriosa sistolica (PAS) al di sotto di 90 mmhg (con caduta > 20 mmhg dalla prima misurazione), con o senza necessità di intervento terapeutico.

l esperienza ASLCN1 L IDH si è manifestata in 110/1985 sedute emodialitiche (5.5%) ed in 31/110 pazienti (28.2%). Nei 31 pazienti IDH prone l ipotensione si è verificata nel 20.2% dei trattamenti (min. 2.6%, max. 71.4%).

l esperienza ASLCN1 Caratteristiche del gruppo IDH Pazienti totali (n = 31) Maschi, % Eta, anni Eta dialitica, mesi Diabete, % Terapia antipertensiva, % UF media, ml/h Predialisi PAS, mmhg Predialisi PAD, mmhg PAS minima, mmhg PAD minima, mmhg Trattamento dialitico, % BHD HDF HFR 58.1 68 ± 14 79 ± 7 12.9 48.5 605 ± 198 122.8 ± 19.9 66.2 ± 12.3 84.6 ± 11.4 49.3 ± 7.6 80.6 16.2 3.2

l esperienza ASLCN1 PA media in presenza di IDH: 83/49 mmhg. CADUTA DELLA PAS PER SINGOLO PAZIENTE PAS mmhg pazienti

l esperienza ASLCN1 I pazienti in BHD hanno avuto una media di ipotensioni pari a 6,5 vs un valore di 2 per i pazienti in trattamento HDF. In 41/110 (37,3%) dialisi complicate da ipotensione è bastata una riduzione temporanea dell UF. In 51/110 (46,4%) si è invece resa necessaria infusione di NaCl o colloidi. In 15 casi (13,6%) è stato incrementato il peso ideale. In 6 casi (5,5%) è stato anticipato lo stacco. stacco peso NaCl/colloidi UF

l esperienza ASLCN1 L ipotensione intradialitica si è verificata con minor incidenza rispetto ai dati della letteratura (5,5% vs 15-60%). Questo probabilmente grazie al costante utilizzo del sistema di controllo del volume ematico (BVM), ad un attenta e periodica valutazione del peso ideale del paziente e della sua terapia farmacologica. L ipotensione intradialitica si è verificata più frequentemente nei pazienti in trattamento con BHD, rispetto a quelli in HDF. L'incremento dei trattamenti HDF potrebbe ridurre l incidenza di episodi ipotensivi intradialitici e comportare quindi un miglioramento della tolleranza al trattamento dialitico stesso, un miglioramento della sua efficienza e quindi una riduzione delle complicanze a lungo termine.

conclusioni Identificazione dei pazienti a rischio di ipotensione intradialitica mediante l utilizzo di dispositivi di facile utilizzo, sicuri, a basso costo ed applicabili in modo diffuso (anche per limitare l uso di strumenti complessi e costosi al momento utilizzati per la valutazione della disfunzione diastolica).

conclusioni La prescrizione dialitica dovrebbe andare oltre il semplice scopo depurativo, ma focalizzarsi maggiormente sulla personalizzazione del trattamento in modo tale da ottenere un adeguato equilibrio tra la rimozione di soluti ed acqua da un lato e la protezione del microcircolo dall altro. Di queste strategie terapeutiche personalizzate potrebbero giovarsi molti apparati oltrechè un eventuale funzione renale residua con sicuri effetti anche sulla qualità di vita del paziente.