WWW.FISIOKINESITERAPIA.BIZ Protesi di Spalla La spalla è un complesso sistema costituito da tre ossa: la scapola, l omero e la clavicola. L articolazione della spalla è realizzata da due strutture principali: il cinto scapolare, e l enartrosi dell articolazione scapolomerale. Il cinto scapolare è costituito dalla clavicola e dalla scapola che sono interposte tra il tronco e l omero. La clavicola è collegata alla sua estremità prossimale al torace (articolazione sternocostoclavicolare) e alla estremità distale alla scapola (artico-lazione acromioclavicolare). Dal punto di vista di piccoli moti relativi le articolazione della clavicola possono esere rappresentabili come due cerniere sferiche, anche se anatomicamente la prima ha la superficie a forma di sella mentre la seconda è una artrodia.

La scapola è collegata alla clavicola mediante l articolazione acromioclavicolare, appoggia sulle costole nella parte dorsale ed è collegata all omero attraverso l articolazione scapolomerale. Questa è un enartrosi, le cui superfici sono una concava (cavità glenoidea) appartenente alla scapola, e una convessa approssimativamente sferica, corrispondente alla testa omerale. Il cinto scapolare consente all articolazione scapolomerale di disporsi più o meno inclinata nelle varie direzioni rispetto all asse trasversale al corpo, incrementandone la possibilità di movimento.

L arto superiore può compiere rotazioni intorno a tre assi: trasversale (situato orizzontalmente nel piano frontale), anteroposteriore (orizzontale nel piano sagittale), verticale. Ne consegue che il braccio destro (sinistro) può assumere qualsiasi posizione nel semispazio a destra (sinistra) del corpo e anche essere portato per una certa ampiezza (30 circa) sul davanti del torace e sul dietro della schiena.

La stabilità della spalla è assicurata da un insieme di legamenti e di muscoli, i quali hanno anche la funzione attiva di muovere il braccio. L articolazione scapolomerale è avvolta dalla capsula articolare, a forma di manicotto, e attaccata dal lato prossimale alla circonferenza della cavità glenoidea a da quello distale al collo anatomico dell omero.

La capsula è tesa superiormente e scarica inferiormente quando il braccio è posizionato lateralmente al torace. La dimensione della capsula è doppia di quella della testa dell omero e permette uno spostamento di quasi 30 mm fra testa dell omero e glenoide. La capsula è debole e non può mantenere l integrità dell articolazione senza il rinforzo di altri legamenti

1) i legamenti acromioclavicolari superiore ed inferiore collaborano con la capsula nel tenere a contatto le superfici articolari e impediscono la slogatura posteriore della clavicola; 2) il legamento coracoclavicolare, pur non appartenendo alla struttura anatomica dell articolazione, assicura la stabilità dell articolazione stessa e unisce solidamente clavicola e scapola. Tale legamento è diviso in una porzione laterale, il trapezoide, e in una mediale, il conoide. Insieme servono a controllare il moto all indietro della scapola; agendo separatamente ne limitano la rotazione. 3) l articolazione sternoclavicolare è circondata da una capsula abbastanza resistente, ma è soprattutto rinforzata dai legamenti sternoclavicolari anteriore e posteriore. Essi servono soprattutto a controllare i movimenti anteriore e posteriore della testa della clavicola. 4) il legamento costoclavicolare controlla l innalzamento della clavicola e aiuta a limitare gli spostamenti avanti e indietro. 5) il legamento interclavicolare controlla un eccessivo movimento in basso della clavicola che potrebbe causare la slogatura dell articolazione e danni alle strutture correnti tra la clavicola e la prima costola.

Si ricorre all utilizzo di una protesi di spalla in seguito a due tipologie di patologie : Patologie traumatiche : in caso di gravi fratture della testa omerale quando non sia piu possibile ricomporre i frammenti ossei; Patologie cosiddette elettive : sono quelle in cui la articolazione si ammala gradualmente e pertanto il trattamento chirurgico è programmabile. Tra le più comuni ricordiamo : artrosi, artrite reumatoide e forme analoghe, necrosi della testa omerale in cui la testa stessa va incontro ad una perdita della sfericità fino ad un vero e proprio crollo. La protesi di spalla è costituita da due parti, una scapolare (glenoide) e una omerale (stelo).

La parte scapolare viene inserita in un apposita sede realizzata sulla scapola, essa può essere cementata e non cementata. I modelli vengono realizzati in varie taglie a seconda della morfologia del paziente. Il materiale di interfaccia è il polietilene UHMWPE, mentre nel caso di glenoide non cementato il guscio metallico è composto da una lega di Titanio rivestito di idrossiapatite che si fissa alla cavità glenoidea mediante un perno elastico ad ancoraggio diretto, centralmente cavo in modo da ospitare al suo interno il tessuto spongioso. Il modello cementato presenta invece una aletta di fissaggio da introdurre nella scapola. Un filo di repere ne permette l'individuazione nei controlli radiografici.

La parte omerale è costituita da uno stelo protesico dotato di testa sferica che si articola nel glenoide. Lo stelo viene inserito in un apposita cavità realizzata nell omero. Per realizzare tale cavità bisogna in precedenza asportare la testa dell omero e parte della muscolatura e dei legamenti di rivestimento. Anche in questo caso sono previsti protesi cementate e non cementate. Il materiale è in genere il titano Ti6Al4V.

Di solito le protesi di spalla sono modulari ovvero costituiti di più pezzi intercambiabili per poter realizzare una struttura adeguata al paziente. Gli elementi costituenti il sistema sono: uno stelo provvisto di collo, un disatanziale e una testa. La modularità consente il posizionamento ottimale dell'impianto nei tre piani dello spazio. Sul piano frontale, una serie di adattatori consente variazioni della tensione articolare e del posizionamento in lateromediale. Sul piano sagittale, è possibile regolare il posizionamento della testa omerale rispetto all'asse diafisario. Sul piano trasversale, l'accoppiamento conico tra il corpo omerale e lo stelo diafisario consente di ottenere la corretta retroversione.

L uso del distanziale tra stelo e testa assicura il corretto tensionamento della cuffia dei rotatori. Gli steli sono una in alcuni casi rivestiti con Titanio poroso per l utilizzo senza cemento mentre le versioni cementate sono lisce. Le teste standard sono realizzate in lega di Titanio Ti6Al4V o in lega CoCrMo mentre le teste biarticolari, sono prodotte in lega di Titanio Ti6Al4V.

La fissazione degli steli non cementati nel canale omerale è ottenuta tramite una speciale finitura a celle che assicura un forte ancoraggio meccanico ed un completo appoggio per incuneamento, secondo il principio del press-fit, senza rischi di fratture omerali. Per migliorare il pres-fit, o nei casi di protesi da reimpianto, o semplicemente quando si voglia utilizzare una grande superficie di affondamento lo stelo viene a sua volta costituito da altri elementi modulari cilindrici. Le protesi di spalla sono anche utilizzate come impianti parziali, ovvero senza il glenoide, in questo caso la testa dello stelo protesico è biarticolare e viene posizionata direttamente in contatto con la scapola.