SECONDA UNIVERSITA DEGLI STUDI DI NAPOLI FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA MEDICINA E CHIRURGIA C.I. DI DERMATOLOGIA, CHIRURGIA PLASTICA RICOSTRUTTIVA E MALATTIE DEL CAVO ORALE ACNE Prof. Eleonora Ruocco ACNE E una patologia infiammatoria dell unità pilosebacea, a patogenesi multifattoriale Incidenza Molto comune, colpisce approssimativamente l 85% dei giovani Etàdiinsorgenza Pubertà: tra i 10 e 17 anni nelle femmine; tra i 14 e 19 anni nei maschi con risoluzione intorno ai 20-25 anni Solo in una piccola percentuale le lesioni acneiche possono persistere anche oltre 1
Acne Patogenesi multifattoriale: Seborrea Disturbi della cheratinizzazione dell infundibolo Colonizzazione batterica Reazioni immunologiche follicolari e perifollicolari SEBORREA Eccessiva produzione di sebo da parte delle ghiandole sebacee, clinicamente espressa dalla comparsa di pelle grassa Con tale termine si indica una pelle lucida, untuosa e con pori dilatati, in particolare nelle zone mediane del viso e talvolta anche dello sterno e del dorso. Gli osti follicolari dilatati conferiscono alla cute l aspetto caratteristico della pelle porosa 2
Seborrea Seborrea L aumentata secrezione del sebo è una condizione parafisiologica le cui cause sono generalmente di tipo genetico e familiare ed è conseguenza, in assenza di fattori patologici, di una accentuata sensibilità della ghiandola sebacea agli androgeni presenti in circolo 3
Disturbi di cheratinizzazione dell infundibolo FISIOLOGICAMENTE L infrainfundibolo è la zona del follicolo dove le lamelle cornee si distaccano per cadere nel lume e partecipano alla produzione del sebo Corpi di Odland Tonofilamenti Desmosomi 4
NEL PAZIENTE ACNEICO l infrainfundibolo è la zona del follicolo che cheratinizza in modo abnorme Iperproliferazione cheratinocitaria basale: 5a-diidrotestosterone Tonofilamenti Desmosomi Corpi di Odland Proliferazione batterica La colonizzazione del follicolo pilifero è costituita da: Cocchi Gram positivi coagulasi-negativi (Stafilococchi e Micrococchi) Difteroidi anaerobi (Propionibacterium acnes, Propionibacterium avidum e Propionibacterium granulosum) Lieviti lipofili (Pityrosporum ovale, Pityrosporum orbicolare) 5
Propionibacterium acnes Il coinvolgimento di questo batterio nella patogenesi multifattoriale dell acne è dimostrato dalla risposta positiva dell acne all antibiotico terapia con riduzione di Propionibacterium acnes e degli acidi grassi da esso prodotti Nei neonati e durante il periodo prepuberale è virtualmente assente, ricompare con la maturazione funzionale delle ghiandole sebacee e l aumento della produzione di sebo Cuoio capelluto e volto: 10 elevato alla 5-6 / cm² Alle estremità e nella regioni intermedie del tronco: 10 elevato alla 2 / cm² Infiammazione Le reazioni infiammatorie iniziano nei comedoni chiusi dove l assottigliamento della parete consente il passaggio dei fattori chemotattici e dei prodotti di degradazione del sebo nel derma a cui segue il reclutamento delle cellule infiammatorie 6
Lesioni comedogenetiche Filamenti seborroici Microcomedoni Filamenti seborroici Vermiciattoli cerei di colorito biancastro che fuoriescono alla pressione delle aree seborroiche Nucleo di lipidi e batteri (Propionibacterium acnes) rivestito da una guaina di cheratina 7
Microcomedone Lesione iniziale dell acne, non clinicamente apprezzabile se non tendendo la cute tra due dita. Può evolvere verso lesioni non infiammatorie clinicamente evidenti (comedoni aperti e comedoni chiusi) sia verso lesioni infiammatorie (papule, pustole, noduli) Ipercheratinizzazione dell epitelio infundibolare, dilatazione del canale del follicolo sebaceo per accumulo di materiale corneo e batteri Lesioni non infiammatorie Comedoni chiusi Comedoni aperti 8
12/11/2012 Comedone chiuso Piccola lesione cistica (0,5-2mm) che appare come una piccola salienza Atrofia delle gh.sbocco sebacee Atrofia delle rilevante biancastra, il cui in superficie non è clinicamente Lume follicolare ostruito da una massa composta di sebo e lamelle strutture duttali cornee concentriche disposte a strati, l ostio risulta minuscolo Comedone aperto Piccola in superficie da una formazione bruno-nerastra Ammassicisti centrata di cheratina Occasionalmente si osservano che dilata l orifizio follicolare diversamente orientati, frammisti strutture pilfere sezionate Struttura duttale con ostio fortemente dilatato e lume zaffato da un a materiale lipidico tappo di cheratina 9
12/11/2012 Lesioni infiammatorie Papula Pustola Nodulo Seni drenanti Papula e pustola Follicolite suppurativa con perifollicolite Lesione infiammatoria del diametro di solito inferiore a 5mm, di colorito rosso-roseo, duro e dolente Processo flogistico intrafollicolare con distruzione della parete e spostamento del materiale infiammatorio nel Raccolta di materiale purulento di colorito bianco-giallastro derma circostante 10
12/11/2012 Nodulo Processo suppurativo del derma a margini mal definiti Lesione infiammatoria, dura, rosso-violacea, dolente. Esita quasi sempre in cicatrice Processo flogistico dermico di aspetto granulomatoso con cellule giganti e raccolta di materiale corneo ben evidente nella parte centrale Infiltrato infiammatorio prevalentemente neutrofilo con Cellule giganti multinucleate da corpo estraneo presenza di lamelle cheratiniche Seno di drenaggio Ascessi lineari fluttuanti connessi con la superficie cutanea mediante tragitti fistolosi Cavità e gallerie contenenti materiale corneo con aree di flogosi 11
Cisti Lesioni post-infiammatorie Cicatrici Cisti Cavità delimitata da epitelio squamoso pluristratificato e ripiena di materiale cheratinico Nodulo di consistenza duro-elastica, di 0,5-5cm di diametro, di colorito roseo-giallastro, di solito non dolente. Tra le lamelle Occasionalmente di perle cornee è presente è possibile un piccolo osservare orifizio centrale da occasionalmente, cui può formazioni fuoriuscire, pilferesotto pressione, una secrezione pastosa e biancastra maleodorante. 12
Acne lieve Acne comedonica Acne papulo-pustolosa con rari elementi 13
Acne moderata Acne papulo-pustolosa Acne nodulare con poche lesioni Acne grave Acne nodulare grave/conglobata 14
Acne fulminans Forma più grave di acne e predilige il sesso maschile Si caratterizza per la comparsa improvvisa di ascessi confluenti che sfociano in necrosi emorragiche Caratteristiche sono la comparsa di febbre con andamento settico, artromialgie, alterazioni delle condizioni generali, leucocitosi, occasionalmente è presente anche un eritema nodoso Presenza di manifestazioni reumatologiche (interessamento assiale del tipo di una spondiloartrite, coinvolgimento delle articolazioni sterno clavicolari) con andamento persistente e recidivante anche in assenza di lesioni cutanee) Una possibile causa è l utilizzo dell isotretinoina nel trattamento dell acne papulo-pustolosa Acne inversa Si associano: Acne nodulare Ascessi delle zone irsute dotate di ghiandole apocrine (ascelle, genitali, area gluteoperitoneale). Il primum movens è rappresentato da un occlusione dei follicoli terminali, con ritenzione di cheratina e di batteri a cui segue la suppurazione delle ghiandole apocrine attigue e formazione di fistole e di briglie cicatriziali Seni e cisti pilo-nidali del solco intergluteo Lesioni follicolari suppurative ad evoluzione cicatriziale 15
INFLUENZE NON ENDOCRINOLOGICHE Sistema nervoso e mediatori neurogeni Sole Alimentazione Sistema nervoso e mediatori neurogeni I neuropeptidi, e segnatamente la sostanza P (SP), sono implicati in ambito cutaneo nell induzione della infiammazione cosiddetta neurogena, ovvero esacerbata da stress emotivi Esiste gia una reale correlazione tra eventi stressogeni (rilascio in sede cutanea di neuropeptidi, in particolare SP) e peggioramento di una patologia come in caso di dermatite atopica, psoriasi e dell alopecia areata 16
Sistema nervoso e mediatori neurogeni Nonostante sia comunemente accettato che le ghiandole sebacee non abbiano una specifica innervazione, si è comunque osservato che la SP rappresenta un efficace stimolo alla proliferazione e alla differenziazione delle ghiandole sebacee, accelerando contestualmente il metabolismo lipogenico. L effetto è dose-dipendente Fototipo Acne e sole Pazienti in trattamento (terapie fotosensibilizzanti) Pazienti non in trattamento (miglioramento estivo, peggioramento estivo, effetto comedogenico degli UV, effetto rimbalzo) 17
Acne e alimentazione A tutt oggi il rapporto tra acne e alimenti è oggetto di controversia in quanto accettato da alcuni e rifiutato da altri Alimenti incriminati : prodotti caseari ed i loro derivati (cioccolato al latte) Forme particolari di acne A. neonatale e infantile A. escoriata A. premestruale A. femminile a insorgenza tardiva (A. papulosa e/o nodulare della donna adulta, A. della donna adulta associata ad iperandrogenismo e fattori stressanti) A. venenata, professionale, da inquinanti (bromacne, cloracne, da diossina, occupazionale ecc.) A. meccanica o da sfregamento A. estiva A. da contatto non professionale (cosmetica, iatrogena es.. carbamazepina, infliximab, pentobarbital, psoraleni ac. valproico ecc.) A. da agenti fisici (malattia di Favrè Racouchot/elastoidosi nodulare, da radiazioni ionizzanti) Eruzioni iatrogene acneiformi (corticosteroidi, vit. B12, ACTH ecc.) 18
Acne neonatale Acne transitoria del neonato da attribuire al passaggio transplacentare degli ormoni della linea maschile e della persistenza degli androgeni di origine materna, a volte esacerbata dall applicazione di pomate grasse che la madre impiega nella cura della pelle del bimbo Lesioni comedoniche e populo-pustolose tipicamente distribuite nelle zone seborroiche (guance, mento) destinate ad una graduale spontanea regressione 19
Acne infantile Si parla di acne infantile in presenza di persistenza o di insorgenza delle lesioni acneiche, dopo i due anni o prima della pubertà sebacea Si associano altre anomalie quali: crescita strutturale eccessiva, obesità, irsutismo ormono-dipendente a insorgenza precoce, sviluppo androgeno-dipendente degli organi genitali (verga o clitoride) Questa condizione deve indurre alla ricerca di una patologia endocrina: tumore surrenalico o ipofisario, iperplasia surrenale congenita conseguente a carenza enzimatica (es. deficit 21b-idrossilasi) Acne escoriata Forma di acne perpetuata dalla continua manipolazione di ogni minima lesione del viso Questi pazienti spesso soffrono di dismorfofobia ed è difficile interrompere il circolo vizioso escoriazioneacne, dato che esse inoltre abusano di coprenti, applicando prodotti cosmetici densi a scopo mimetico, e da ciò il perpetuarsi della loro acne Spesso i pazienti spiegano il loro accanimento sulle lesioni perché hanno paura di un eventuale loro aggravamento fino a determinare la comparsa di cicatrici, non consci che i ripetuti traumatismi possono indurre la comparsa, come alcune volte il dermatologo osserva, di epiteliomi basocellulari 20
Acne premestruale Molte pazienti riferiscono di avere un peggioramento dell acne nella seconda metà del ciclo mestruale Il peggioramento consiste nell aumento del numero e delle dimensioni degli elementi infiammatori L ipotesi è la presenza di uno squilibrio ormonale, anche lieve: diminuzione degli estrogeni ed aumento del progesterone, tipico della fase luteinica Più che un aumento della secrezione sebacea, è stato supposto un aumento dell idratazione del follicolo sebaceo Acne femminile a insorgenza tardiva Acne papulosa e/o nodulare della donna adulta Acne della donna associata a iperandrogenismo 21
Acne papulosa e/o nodulare della donna adulta Acne non caratterizzata da ritenzione sebocheratinica che insorge tardivamente, alcune volte anche oltre i trent anni e non costituisce il proseguimento e la perpetuazione di un acne giovanile E caratterizzata da papule, pustole e noduli delle regioni mentoniera e soprattutto mandibolari Questa forma non si associa ad alterazioni endocrine Acne della donna associata a iperandrogenismo Forma in cui oltre all acne si riscontrano irsutismo, sterilità, oligomenorrea, aumento di peso e alopecia androgenetica Gli esami da richiedere: ecografia ovarica, dosaggio del progesterone in fase luteale, del FSH e del LH per escludere una sindrome di Stein-Leventhal; livelli sierici di testosterone libero e di androgeni surrenalici (DHEA-S, androstenedione, 17OH progesterone) che possono innalzarsi in caso di deficit funzionali enzimatici; PRL Tutti questi esami vanno naturalmente effettuati dopo una congrua sospensione di eventuale terapia estroprogestinica o terapia con antiandrogeni periferici 22
TERAPIA LOCALE Retinoidi Topici : TRETINOINA (azione cheratolitica ed anticomedogenica, con riduzione del numero di lesioni non infiammatorie microcomedoni e comedoni ADAPALENE (retinoide di 3 generazione con profilo terapeutico superiore alla tretinoina) TAZAROTENE ( alto costo, alta irritazione cutanea, potenziale teratogenicità) ISOTRETINOINA (azione antinfiammatoria + potente della tretinoina, elevata irritazione cutanea) TERAPIA LOCALE Retinaldeide (con effetti simili a quelli della tretinoina ha una spiccata attività antimicrobica) Ac. Azelaico (attività anticomedogenica ed antimicrobica simile al benzoilperossido, tretinoina, eritromicina) Acido Salicilico (utilizzato nel trattamento dell acne comedonica. Per la sua liposolubilità è in condizione di penetrare nei follicoli sebacei) 23
TERAPIA LOCALE Alfa-idrossiacidi (AHA) Acido Glicolico (alla percentuale del 30-70% favorisce la desquamazione dello strato corneo. Può essere o meno associato ai retinoidi ed all ac. Azelaico) Acido Lattico (notevolmente irritante) Gluconolattone TERAPIA LOCALE BENZOILPEROSSIDO (potente battericida con scarsa capacità di indurre resistenza batterica. All applicazione si decompone in perossido di idrogeno ed acido benzoico. Possiede inoltre anche relativa attività anticomedogenica ed antinfiammatoria) 24
Clindamicina Eritromicina TERAPIA LOCALE ANTIBIOTICI Eventualmente associati a zinco, benzoilperossido, ac.azelaico, retinoidi. Possibilità di insorgenza di follicoliti da gram negativi Antibiotici: TERAPIA SISTEMICA Tetracicline (metaciclina, minociclina, doxiciclina, limeciclina) Macrolidi (eritromiocina, azitromicina) Attenzione alla comparsa di ceppi resistenti! 25
TERAPIA SISTEMICA ISOTRETINOINA ORALE Da adoperare soltanto nelle forme gravi di acne nodulocistica e conglobata resistente alle altre terapie Teratogenicità Controllare, prima di iniziare la terapia eventuale positività anamnestica per malattie cardiovascolari aterosclerotiche, metaboliche, epatiche, psichiatriche (controverso) Da non adoperare contestualmente a tetracicline sistemiche per la possibile comparsa di ipertensione endocranica. Difficile gestione del paziente per i molteplici effetti collaterali TERAPIA SISTEMICA TERAPIA ORMONALE: Antiandrogeni periferici (ciproterone acetato, spironolattone, flutamide) Estroprogestinici Glucocorticoidi in casi particolari 26