LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE: legislazione, organizzazione, indicazioni, tecniche, casistica Riccardo Francesconi
Leggi e normative regionali in vigore Identificazione di responsabilità Richiesta di accesso Piemonte, 1985, 1988, 1991 Servizio dietetico Friuli 1991 U. O. N. A. D. ( 5, delle quali 1 ped. ) Medico curante ospedaliero Puglia 1991 ( solo N. P. D. ) Presidi Ospedalieri o convenzionati Presidi Ospedalieri o Medico di fiducia Valle d Aosta 1991 Gruppo Ospedaliero per N. A. Medico specialista Ospedaliero; Unità N. A. Lombardia 1992 Qualsiasi U. O. Ospedaliera o Medico di base Medico curante Ospedaliero Trentino Alto Adige 1993 ( solo N. E. D ) Servizio dietetico Medico curante Ospedaliero Lazio 1994 U. O. identificate Medico curante Ospedaliero
Ministero della Salute - Commissione Nazionale del Farmaco (Direction de la Pharmacie et du MédicamentM ) Casse malattia - Centri abilitati COMITATTO NAZIONALE N. A. D. 12 per l adulto: Lilla, Rouen, Rennes, Poitiers, Tolosa, Bordeaux, Montpellier, Marsiglia, Nizza, Lione, Strasburgo, Parigi. 4 pediatrici: Lilla, Lione, Tolosa, Parigi.
TEAM NUTRIZIONALE Medico Coordinatore Segretaria Assistente sociale Psicologo Internista + Chirurgo Farmacista Dietista 2 Infermieri Professionali
SCOPI N. A. D. 1) assicurare al paziente, per N. P. o N. E., le necessità nutritive; 2) assicurare al paziente migliori qualità di vita; 3) ridurre i costi legati all ospedalizzazione.
Costi relativi a N. A. D. vs N. A. H. ( periodo campione di sei mesi ) N. A. H. N. P. D. N. E. D. ~ 127. 000. 000 ( 65. 559 E ) ~ 22. 845. 000 ( 11. 798 E ) ~ 7. 410. 000 ( 3. 827 E )
Limitazioni 1) il problema nutrizionale deve avere una reale importanza e meritare priorità di trattamento escludendo, quindi, i pazienti in fase terminale; 2) il problema nutrizionale deve, almeno in parte, condizionare la prognosi a breve - medio termine; 3) il paziente deve avere la possibilità di mantenere, aiutato dal trattamento nutrizionale, una vita di relazione con performance status ( Indice di Karnofsky ) > 40.
Indice di Karnofsky 1 0 0 N o rm a le, n essu n sin to m o n é e v id en z a d i m a la ttia 9 0 P a zien te in g ra d o d i sv o lg e r e u n a ttiv ità n o rm a le p u r co n lie v i sin to m i d i m a la ttia 8 0 A ttiv ità n o r m a le sv o lta c o n fa tica ; q u a lc h e se g n o o sin to m o d i m a la ttia 7 0 P a zien te a u to su fficien te m a in ca p a ce d i n o r m a le a ttiv ità la v o r a tiv a 6 0 Il p a zien te n e c essita d i a ssiste n z a sa ltu a ria m a è q u a si co m p le ta m e n te a u to n o m o 5 0 Il p a zien te rich ie d e n o tev o le a ssiste n za e fr e q u e n ti cu r e m e d ich e 4 0 P a zien te in a b ile; n e cessita d i a ssisten z a e cu r e sp e c ia li 3 0 P a zien te in g ra v i c o n d izio n i: è in d ica ta la o sp e d a liz za zio n e a n ch e se la m o r te n o n è im m in e n te 2 0 P a zien te m o lto g ra v e: è n e ce ssa ria la o sp e d a liz za zio n e c o n in te n sa tera p ia d i su p p o r to 1 0 P a zien te p r ete rm in a le
N. P. D. Insufficienza intestinale cronica riduzione della superficie intestinale funzionante minima per un adeguata digestione e per un completo assorbimento dei nutrienti
Insufficienza intestinale cronica Cause 1) Insufficienza anatomica: sindrome da intestino corto ( è presente se residuano, dopo interventi chirurgici altamente demolitivi, non più di 60 cm di ileo ) ; 2) Insufficienza funzionale: Morbo di Crohn, ileite attinica, ileite secondaria a terapia antiblastica aggressiva, ileostomie alte; 3) Impraticabilità del canale alimentare: subocclusione cronica, sclerodermia, atresie o stenosi congenite.
N. E. D. Tutti i pazienti che, essendo provvisti di un canale alimentare almeno parzialmente funzionante, non sono in grado di soddisfare per os le proprie esigenze nutrizionali a) B. P. C. O. ; b) Malattie neuro - psichiatriche; c) Malattia tumorale da sottoporre a chemioterapia non aggressiva
Casistica U. O. Rianimazione e Terapie Intensive P. O. C. 1994-2000 N totale casi N. A. D. N casi N. P. D. N casi N. E. 11 10 1 Età media 41 anni 8 M - 3 F durata media trattamento 194 gg 9 morbo di Crohn Patologie 1 linfoma gastrico Patologie 1 anoressia mentale
Andamento peso ( valore medio ) 57 56 55 54 53 52 51 50 49 48 52. 7 BWt ideale 56. 4 BWt abituale 51. 3 BWt attuale 54. 5 BWt finale peso ultimo mese - 4 kg
B. M. I. medio 25 23. 2 20 15 15. 2 10 5 0 BMI inziale BMI finale
Pazienti in N. P. D. Sistema Port Pazienti in N. E. D. P. E. G.
Monitoraggio bio - umorale n funzionalità epatica; n funzionalità pancreatica; n funzionalità renale; n assetto lipidico; n assetto immunologico; n proteine viscerali; n magnesiemia, fosfatemia, calcemia, sideremia, ferritina; g azotemia, glicemia, elettroliti plasmatici ed urinari; g esame urine completo; 4 azoturia, 4 bilancio idro - elettrolitico ed azotato. n inizio, ogni 15 gg primo mese; indi ogni mese g sec. prot. in induzione 4 sec. prot. in induzione
Protocollo induzione Necessità Monitoraggio Durata infusione N. P. T. Durata somministraz. N. E 1 giorno 1/ 3 Si 24 ore 20 ore 2 giorno 2/ 3 Si 24 ore 20 ore 3 giorno Totali Si 24 ore 20 ore 4 giorno Totali No 20 ore 18 ore 5 giorno Totali Si 18 ore 16 ore 6 giorno Totali No 16 ore 14 ore 7 giorno Totali Si 14 ore 12 ore notturne 8-9 10 gg. Totali No Si 10 12 ore notturne 12 ore notturne