Modello sub B AGENZIA TERRITORIALE PER LA CASA DEL PIEMONTE NORD Oggetto: Appalto N. 720/leg. - Lavori di manutenzione ordinaria degli immobili di proprietà e in gestione per conto terzi relativamente alle Opere Edili-Fabbro e Falegname, Idrico-Sanitarie, Termiche, Elettriche. Zona 5 CIG. 6598639928 Importo complessivo = 380.000,00 Il sottoscritto.. Nato a... il.. In qualità di... (titolare, legale rappresentante, titolare del potere di firma) dell'impresa........ Via... Località... Telefono...... Domicilio eletto ex art. 79 quinquies, D.L.gs. 163/2006 per tutte le comunicazioni previste per Legge Città Via n. Civico......... Indirizzo di posta elettronica al fine delle comunicazioni previste dalla Legge e-mail:... Numero di fax ai fini delle comunicazioni previste dalla Legge Fax:... Spazio riservato alle associazioni temporanee o consorzi di imprese non ancora costituiti, art. 37, comma 8 D.Lgs. n. 163/2006. Imprese mandanti o consorziate:............... Impresa capogruppo..... Quote percentuali di partecipazione e lavori che si intendono assumere (art. 37, punto 13, D.L.gs. 163/2006) Impresa categoria percentuale Nel produrre offerta per la Gara per i lavori indicati in oggetto, ai sensi degli articoli 46 e 47 D.P.R. 445/2000 e successive modifiche e integrazioni e del D.P.R. 403/98, consapevole che la Pag. 1 di 5
dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità comporta l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 dello stesso D.P.R. 445/2000. DICHIARA 1) che l'impresa è iscritta presso la C.C.I.A.A. di... (o iscrizione equivalente in base alla legislazione di altro stato aderente alla CEE se impresa non italiana) come segue: a) codice fiscale o partita IVA. b) numero di iscrizione C.C.I.A.A... c) data iscrizione... d) denominazione..... e) natura giuridica..... In caso di consorzi specificare di quale natura: art. 34, lettere b), c) oppure e), art. 34, comma 1, D.Lgs. 163/2006) f) sede legale in... g) codice INPS - sede..... h) codice INAIL - sede..... i) codice CASSA EDILE - sede...... j) costituita con atto in data (solo per le società o consorzi)...... k) durata della società (solo per le società o consorzi).... l) che l'oggetto sociale è il seguente......................... m) che titolare dell'impresa (nel caso di impresa individuale) è il Sig.: - Soci accomandatari (nel caso di s.a.s.) sono i Sigg.: - Soci (nel caso di S.n.c) sono i Sigg: - Amministratori muniti di rappresentanza (nel caso di società di capitali, cooperative, consorzi) sono i Sigg.: n) Direttore/i Tecnico/i è/sono il/i Sig.: Cognome/Nome.. nato a.. il.. Pag. 2 di 5
Cognome/Nome.. nato a.. il.. Cognome/Nome.. nato a.. il.. o) Altri titolari di cariche o qualifiche: (sbarrare l intera lettera o) se non vi sono altri titolari di cariche o qualifiche, oltre quelli indicati alla precedente lettera n)............ 2) Che nel certificato del Casellario Giudiziale al proprio nominativo risulta "NULLA". (Riportare in caso contrario le condanne ivi iscritte). 3) Di essere a piena e diretta conoscenza che nel certificato del Casellario Giudiziale relativo ai soggetti indicati al precedente punto 1) lett. m) n) ed o) risulta "NULLA" e di avere acquisito tali dati nel pieno rispetto della riservatezza di detti soggetti e con il loro pieno consenso. (Riportare in caso contrario le condanne ivi iscritte). (Sbarrare l intero punto 3) se tali elementi non sono di piena e diretta conoscenza, in tal caso ciascuno dei soggetti indicati al precedente punto 1) lett. m) n) ed o) deve produrre il certificato del casellario giudiziale di data non anteriore a sei mesi dalla data della gara in originale o copia autentica o una dichiarazione sostitutiva ai sensi degli artt. 46 e 47, DPR 445/2000. (Modello sub C). 4) Di non avere in corso procedura di dichiarazione di fallimento, amministrazione controllata, concordato preventivo e che tali procedure non si sono verificate nell'ultimo quinquennio; 5) che l'impresa è esente da cause di esclusione dalla partecipazione alle gare d'appalto previste dall'art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 ovvero che non ricorre a carico dell'impresa alcuna delle condizioni di esclusione dagli appalti di cui all'art.13 della legge n.584/77 come modificato dall'art.27 della legge n.1/78 né alcuna delle condizioni di esclusione di cui alla legge n. 55/90; 6) di aver esaminato il capitolato speciale d'appalto, schema di contratto, elenco prezzi manutenzione ordinaria e tutti gli atti di gara; di accettare senza riserve le norme, le condizioni, le decadenze, ecc. ai sensi dell'art. 1341 del C.C.; di aver preso cognizione dei luoghi dove devono eseguirsi le opere; di conoscere tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sull'andamento dei lavori e sulla determinazione dei prezzi e dei patti Pag. 3 di 5
contrattuali; di ritenere le condizioni generali e particolari prospettate tali da consentire l'offerta che presenta; 7) di aver preso conoscenza delle condizioni locali nonché di tutte le circostanze generali e particolari che possono aver inciso nella determinazione dei prezzi e delle condizioni contrattuali che possono influire sull'esecuzione dell'opera, e di aver giudicato i prezzi medesimi nel loro complesso rimuneratori e tali da consentire il ribasso offerto; 8) di aver tenuto conto delle particolari condizioni di tempo, stagione e luogo, di riconoscere sufficienti per l'ultimazione lavori i termini assegnati dal capitolato speciale, di aver attentamente esaminato e di accettare tutti i documenti d appalto elencati nel capitolato speciale; 9) che l Impresa possiede: da 1 a 5 dipendenti da 6 a 15 dipendenti da 15 a 50 dipendenti oltre 50 dipendenti (Nel caso di impresa italiana e con più di 15 dipendenti) che l'impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; 9-bis) CCNL applicato ai dipendenti:... 10) di non aver reso false dichiarazioni circa il possesso dei requisiti per l ammissione agli appalti e per il conseguimento dell attestato di qualificazione; 11) che l'offerta tiene conto degli oneri previsti per i piani di sicurezza; 12) che non presenteranno offerta per la gara in oggetto altre imprese con le quali esistono rapporti di collegamento e controllo determinati in base ai criteri di cui all'art. 2359 dei Codice Civile (salvo quanto previsto dal punto 2, ultimo comma del bando di gara); 13) che l Impresa possiede ogni qualificazione richiesta per la partecipazione nel bando, capitolato, atto di gara; 14) che, ai sensi dell art. 79, 5-quinquies, D.lgs. 163/2006, autorizza espressamente ad inviare ogni comunicazione prevista dalla Legge mediante fax al numero indicato nella presente offerta; 15) che intende subappaltare le seguenti opere: In caso di associazione temporanea di imprese, sia già costituite che da costituire, la dichiarazione di subappalto di cui sopra deve essere presentata dalla sola mandataria o capogruppo. (Sbarrare l intero punto 15) se l'impresa non intende subappaltare alcuna opera o se essendo mandante di una associazione di imprese la dichiarazione è stata resa dalla capogruppo) 16) Solo per i consorzi di cui all'art. 34 comma 1 lett. b) e c) D.Lgs. n. 163/2006: Che il consorzio concorre per i seguenti consorziati:...... Pag. 4 di 5
.......... Data.... (Firma per esteso del dichiarante) Allegare copia fotostatica di un valido documento d'identità del dichiarante. Allegare copia attestato SOA. Le Imprese potranno produrre l attestazione in copia fotostatica, sottoscritta dal Legale Rappresentante e accompagnata da copia del documento di identità dello stesso. L Amministrazione si riserva la facoltà di verifica di veridicità. Istruzioni e norme per la compilazione 1) In caso di associazione temporanea di imprese e di consorzi di cui all'art. 34 comma 1 lett. d) ed e) D.Lgs. n. 163/2006, sia già costituiti che ancora da costituire, le presenti dichiarazioni, fatta eccezione per la dichiarazione di subappalto di cui al punto 15) richiesta per la sola capogruppo, devono essere presentate, a pena di esclusione, sia dalla mandataria o capogruppo sia da ciascuna impresa mandante o consorziata, ciascuna per la propria capacità di partecipazione alla gara. In questo caso i requisiti finanziari e tecnici richiesti devono riferirsi sia alla capogruppo che alle mandanti con i criteri previsti ex lege e bando di gara; 2) Nel caso in cui le dichiarazioni siano rese da soggetto diverso dal titolare o legale rappresentante deve essere allegata, a pena di esclusione, la procura o titolo legittimante il potere di firma in originale o copia autentica; 3) La dichiarazione va correttamente compilata in ogni sua parte; 4) Anche nel caso di coincidenza fra legale rappresentante e direttore tecnico va specificato, a chi spettino i rispettivi ruoli; 5) Se lo spazio non è sufficiente per l'inserimento dei dati è possibile allegare fogli aggiuntivi; 6) Si prega di apporre timbro di congiunzione fra le pagine. Informativa D.L.gs. 30/06/2003 n. 196, art. 13 Informiamo che: - i dati dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l istruttoria dell istanza formulata e per le finalità connesse; - il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei, sia con elaborati elettronici a disposizione degli uffici; - i dati non verranno comunicati a terzi con eccezione di quelli pubblici per legge; - il riferimento dei dati è obbligatorio; - il responsabile del trattamento è il Dirigente Amministrativo A.T.C.; - in ogni momento è esercitabile il diritto d accesso. Pag. 5 di 5