Allegato alla Delib.G.R. n. 51/ 41 del 20.12.2007 Direttive sull organizzazione degli interventi di emergenza-urgenza in salute mentale INDICE 1. Premessa 2. Le criticità del sistema di offerta dei servizi nel contesto regionale 3. Le Risposte 3.1. La riqualificazione in corso 3.2. L organizzazione degli interventi di urgenza-emergenza 4. Coordinamento ed integrazione degli interventi 4.1. Il ruolo del DSMD 4.2. Il ruolo della NPIA 4.3. Il ruolo del Dipartimento di Emergenza Urgenza 5. Interventi in urgenza con persone che rifiutano e/o che non sono in grado di esprimere la loro adesione al trattamento 6. Il trattamento Sanitario Obbligatorio 7. Formazione 8. Provvedimenti attuativi 9. Appendice 9.1. Interventi sanitari obbligatori 9.2. Funzioni e compiti dei referenti istituzionali 1/ 14
1. Premessa Non esiste una definizione univoca di crisi, urgenza ed emergenza nel campo della salute mentale e della psichiatria. Tuttavia, le esigenze di carattere programmatico ed organizzativo impongono una delimitazione, ancorché convenzionale, del relativo ambito di intervento. Per urgenza ed emergenza intendiamo una situazione di scompenso, individuale e relazionale, acuta e grave, che richiede un intervento immediato. Quando la crisi, o scompenso psichico, richiedono interventi non rinviabili da parte dei servizi sociali e sanitari e delle istituzioni dell ordine pubblico, esse possono rientrare come concetto operativo nella urgenza / emergenza e ad esso sovrapporsi. Esiste un valore-soglia relativo agli assetti organizzativi e culturali oltre i quali i problemi emozionali, psicologici, relazionali, sociali o gli «eventi di vita» assumono le caratteristiche della crisi e diventano di specifico interesse delle istituzioni dell emergenza. Il valore-soglia che attiva l attenzione delle istituzioni sanitarie, sociali e dell ordine pubblico si trova così ad essere di volta in volta definito, secondo i sistemi di riconoscimento, come sofferenza individuale, comportamento di disturbo sociale e di rischio, stato di miseria e marginalità, crisi delle relazioni familiari, difficoltà nel lavoro, incomprensibilità di certi comportamenti, intolleranza ambientale. Lo stato di crisi è suscettibile di evoluzione differente in rapporto al contesto, alla presenza e gravità di una situazione di disagio, di disadattamento sociale, di disturbo mentale e alla loro gravità, in relazione al contesto e alla sua tolleranza, alla presenza dei servizi sanitari e di salute mentale, alla loro organizzazione ed agli interventi che vengono posti in essere. La necessità dell intervento ha a che fare con l esigenza di soccorrere la persona che sperimenta l insufficienza delle proprie risorse, di valutarne le componenti individuali e relazionali, di condurre la persona stessa e il contesto familiare/sociale verso un migliore utilizzo delle risorse e capacità, di mettere in campo con sollecitudine gli strumenti, i mezzi e le risorse di carattere sociale e sanitario utili a fronteggiare quella situazione e a prevenire l evoluzione verso condizioni di deriva sanitaria e sociale e di stabilizzazione della cronicità che rendono ogni successivo intervento terapeutico estremamente più complesso. Nella realtà italiana, solo da pochi anni si è cominciato ad avviare una riflessione sul problema dell emergenza-urgenza e ad affrontarlo sulla base di una pianificazione organizzativa e tecnicooperativa capace di rispondere in maniera sistematica alle necessità del territorio. 2. Le criticità del sistema di offerta dei servizi nel contesto regionale 2/ 14
Nello specifico della realtà regionale, le criticità del sistema di risposta all emergenza-urgenza per la salute mentale risultano storicamente condizionate dalla insufficienza, in termini di risorse ed organizzazione, rispetto alla domanda di cura, della rete dei servizi sanitari e sociali coinvolti nella tutela della salute mentale, e dalla conseguente difficoltà di presa in carico precoce e continuativa dell utenza. Questa debolezza ha costituito di per sé un rilevante fattore di rischio per l aggravamento delle difficoltà relazionali, del disagio psicologico e del disturbo mentale e per la loro evoluzione verso situazioni di drammatica rottura e di allarme sociale. A questi fattori, opportunamente rilevati dal Piano Regionale dei Servizi Sanitari 2006 2008, e in risposta ai quali la Regione ha avviato un processo di riqualificazione complessiva della rete di assistenza, si aggiungono le specifiche carenze nella gestione degli interventi di emergenza-urgenza, in particolare relative a: - coordinamento ed integrazione fra i servizi di salute mentale del DSMD e territoriali (CSM, SPDC, SerD, servizi per la neuropsichiatria dell infanzia e adolescenza-npia), quelli ospedalieri, gli altri servizi/soggetti interessati nell ambito delle ASL (Medici di base, Pediatri di base, Medici della continuità assitenziale) e il servizio deputato alla gestione del sistema di emergenza-urgenza sanitario (Servizio 118, Pronto Soccorso); - coordinamento ed integrazione fra i servizi sanitari e gli altri referenti istituzionali coinvolti a diverso titolo nella gestione delle situazioni di urgenza-emergenza (Enti locali, Polizia Municipale, Forze dell Ordine); - formazione nel campo della salute mentale degli operatori delle istituzioni deputate alla risposta rapida in situazioni di urgenza emergenza di carattere sanitario e sociale (Servizio 118, Pronto Soccorso, Polizia Municipale, Forze dell Ordine); Nel complesso l organizzazione degli interventi appare frammentaria e non coordinata, caratterizzata da disomogeneità nei diversi territori e difficoltà per gli utenti e le famiglie ad orientarsi. Le lacune organizzative e formative riducono, anche consistentemente, la qualità degli interventi. 3. Le risposte 3.1 La riqualificazione della rete di assistenza La Regione, nell ambito del progetto strategico salute mentale, avviato in coerenza con le disposizioni della L.R. 28 luglio 2006, n. 10 Tutela della salute e riordino del servizio sanitario della Sardegna. Abrogazione della legge regionale 26 gennaio 1995, n. 5 e del Piano Regionale dei Servizi Sanitari 2006 2008, ha adottato numerosi provvedimenti volti a promuovere il processo di riqualificazione degli interventi, la complessiva riorganizzazione dei servizi, il potenziamento della rete assistenziale e la partecipazione e condivisione sociale delle tematiche e degli interventi. 3/ 14
Le misure adottate hanno riguardato una ampia gamma di azioni nell ambito della formazione, della qualificazione degli spazi e dei luoghi della salute mentale, degli interventi a favore delle persone con disturbo mentale coinvolte nel circuito giudiziario/penitenziario e internate negli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (OPG), dell abilitazione e inclusione sociale, dell offerta complessiva dei servizi di salute mentale delle ASL. Analoghi provvedimenti sono stati adottati nel campo delle dipendenze patologiche, per la riqualificazione degli interventi e della rete dei servizi e per la promozione dell inclusione sociale. In particolare, le linee d indirizzo per l organizzazione dei Dipartimenti di salute mentale e delle dipendenze (DSMD) di cui alla Delib.G.R. n. 35/6 del 12.9.2007 Progetto strategico salute mentale: linee d indirizzo per l organizzazione dei Dipartimenti di salute mentale e delle dipendenze forniscono le indicazioni utili a garantire che i servizi per la salute mentale e per le dipendenze operanti nella ASL costituiscano un complesso organizzativo unico e coerente, capace di incontrare i bisogni laddove vengono formati ed espressi, evitando qualsiasi frammentarietà e carenza di azioni e assicurando lo stretto coordinamento tra i servizi stessi. Le suddette linee di indirizzo in particolare identificano il Centro di Salute Mentale (CSM) e il Servizio per le Dipendenze (SerD), rispettivamente per la salute mentale e le dipendenze, come strutture territoriali di riferimento per l accoglienza della persona, per la predisposizione del programma terapeutico individuale e per il coordinamento degli interventi. Al Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura ospedaliero (SPDC) viene riconosciuto il compito di erogare trattamenti sanitari, volontari ed obbligatori, nei casi in cui non sia possibile mettere in atto adeguate misure sanitarie e sociali extraospedaliere. Gli interventi per l area della salute mentale in età evolutiva rientrano tra quelli previsti dal Piano Regionale dei Servizi Sanitari 2006 2008 per la Neuropsichiatria Infantile e dell Adolescenza (NPIA). Essi prevedono il potenziamento delle azioni di carattere preventivo, terapeutico e riabilitativo attraverso la riorganizzazione e potenziamento della rete di servizi territoriali ed ospedalieri, al fine di migliorare e qualificare l assistenza in relazione ai bisogni dei bambini, degli adolescenti e delle loro famiglie. Con la collaborazione della Commissione regionale per la salute neuropsichica di bambini e adolescenti, è in corso di elaborazione un programma regionale di interventi per la salute neuropsichica in età evolutiva. Un primo provvedimento adottato riguarda gli interventi per l autismo, rivolti al superamento delle insufficienze specifiche in quest area (Delib.G.R. n. 44/10 del 31.10.2007, Programma straordinario di Interventi per l autismo e i disturbi pervasivi dello sviluppo ). 3.2 L organizzazione degli interventi di urgenza-emergenza 4/ 14
All interno della programmazione regionale per la salute mentale, con le presenti direttive si intende fornire indicazioni sull organizzazione degli interventi nelle situazioni di emergenza-urgenza, con particolare riferimento alla necessità di: - migliorare il livello di coordinamento ed integrazione fra le istituzioni (sanitarie e sociali) che intervengono nelle situazioni di crisi, prevenendo l evoluzione verso l emergenza-urgenza; - definire, in accordo con le istituzioni sanitarie dell'emergenza (Servizio 118 e Pronto Soccorso) e dell'ordine pubblico, protocolli per la risposta adeguata all'emergenza e all'urgenza in psichiatria; - specificare e definire le funzioni e i compiti dei diversi referenti istituzionali; - delineare un modello operativo per la corretta e omogenea esecuzione delle procedure su tutto il territorio regionale; - richiamare le condizioni per l attivazione dei provvedimenti di Accertamento e Trattamento Sanitario Obbligatorio (ASO, TSO) alla persona in presenza di disturbo mentale. 4. Coordinamento ed integrazione degli interventi La riqualificazione dell organizzazione del sistema di emergenza e di risposta alla crisi richiede la partecipazione di diversi attori e istituzioni del territorio ed è pertanto necessario identificare i soggetti istituzionali che coordinano i rispettivi interventi al fine di costituire la struttura portante dell intervento organizzato. Sebbene situazioni di crisi possano manifestarsi acutamente in assenza di segnali predittivi, ad esempio correlate all uso di sostanze stupefacenti, di solito esse evolvono nel corso dei giorni o delle settimane, dando quindi tempo ai servizi per organizzare gli interventi, farsi carico della situazione e fornire le risposte più appropriate. L estemporaneità della presentazione dell urgenza può rappresentare l evoluzione di situazioni di malessere che non sono arrivate prima all'osservazione dei servizi. A questo riguardo ci si aspetta che il progressivo potenziamento della rete di assistenza territoriale dei servizi di salute mentale e delle dipendenze, facilitando modalità di presa in carico precoci, flessibili e continuative, riduca la necessità dell intervento in emergenza-urgenza. Nondimeno il sistema dell emergenza sanitaria deve sempre costituire uno degli snodi del circuito della domanda psichiatrica e integrarsi col sistema dei servizi di salute mentale (DSMD e NPIA). Frequentemente capita che i servizi per l emergenza siano attivati sulla base di necessità prevalenti di ordine sociale rispetto alle quali la risposta sanitaria, inclusa quella psichiatrica può apparire inappropriata. E fondamentale che anche in questi casi il servizio sanitario che valuta la domanda, 5/ 14
il quadro clinico e di contesto (Medico di base, Servizio 118, Pronto Soccorso, etc.), segnali la problematica ai servizi sociali competenti a fornire le risposte del caso e prendersi cura del problema. 4.1 Il ruolo del DSMD Le strutture del DSMD deputate alla presa in carico precoce e continuativa dell utente sono il CSM per l area della salute mentale ed il SerD per l area delle dipendenze. E fondamentale che la presa in carico territoriale sia inclusiva anche degli interventi sulla crisi. E altresì importante che al livello locale venga definito il contributo rispettivo del CSM e del SerD nella gestione delle situazioni di emergenza in base alle competenze specifiche, rispettivamente per l area dei disturbi mentali e per quella delle dipendenze. Il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura ospedaliero (SPDC) viene attivato per la consulenza e valutazione delle persone che giungono dal Pronto soccorso dell ospedale. Alla consulenza potrà fare seguito il ricovero sia volontario che in condizioni di trattamento sanitario obbligatorio. Il ricovero ospedaliero si pone sempre in continuità con gli interventi territoriali. In considerazione della rilevanza della presa in carico continuativa delle persone con disturbo mentale, anche al fine di abbattere il rischio di aggravamento e di precipitazione della crisi, i servizi territoriali organizzano in maniera programmata l attività di competenza. Poiché la conoscenza del caso ed una valida relazione terapeutica costituiscono un supporto prezioso nella gestione dell emergenza, la presa in carico non può prescindere dall intervento sulla crisi. Sul paziente in carico, il CSM e/o il SerD valutano la domanda di urgenza per le rispettive competenze ed aree di intervento, eventualmente coordinandosi sulla base delle priorità e necessità. Qualora l attivazione del CSM e del SerD non fosse possibile nei tempi necessari, verrà da essi attivato il sistema dell emergenza 118. Il servizio 118 provvederà anche al trasposto del paziente in ospedale per mezzo dell ambulanza quando necessario. Per l approfondimento sull integrazione e coordinamento dell attività del CSM e del SerD e più in generale delle strutture del DSMD si rimanda alla Delib.G.R. n. 35/6 del 12.9.2007, Progetto strategico salute mentale: linee d indirizzo per l organizzazione dei Dipartimenti di salute mentale e delle dipendenze. 4.2 Il ruolo della NPIA Le emergenze in NPIA costituiscono una evenienza infrequente. Tuttavia, in assenza di un sistema organizzato di risposta, spesso si impongono per la loro drammaticità. La consistenza delle risorse professionali dei servizi territoriali di NPIA non consente l articolazione dell assistenza nell arco delle 6/ 14
12 ore al giorno, né d altra parte la frequenza delle presentazioni improvvise delle situazioni di emergenza varrebbe a giustificare la riduzione dell attività programmata a favore di quella rivolta a garantire la gestione dell emergenza nell arco delle 12 o 24 ore. Valgono per la NPIA le stesse considerazioni effettuate a riguardo del DSMD sulla rilevanza della presa in carico continuativa dei minori con disturbo mentale, anche al fine di ridurre il rischio di aggravamento dello stato psichico e della precipitazione della crisi. Tuttavia, nell ambito della popolazione in carico e nei limiti organizzativi di cui sopra, la NPIA interviene nelle situazioni che si presentano con le caratteristiche dell urgenza, direttamente e su invio / richiesta del medico di base/pediatra nonché di altri servizi sanitari. Qualora la valutazione effettuata dal medico del NPIA lo richiedesse, il 118 interverrà per un inquadramento medico complessivo o per l intervento di emergenza. Altresì il 118 verrà attivato quando, a seguito di una valutazione psichiatrica, si rendesse necessario il trasporto del paziente in ospedale per mezzo dell ambulanza. Qualora l attivazione della NPIA non fosse possibile nei tempi necessari, verrà da essa attivato il sistema dell emergenza 118. Si rimanda al programma regionale di interventi per la salute neuropsichica in età evolutiva, in corso di elaborazione, l esame delle peculiarità che riguardano l organizzazione e la gestione dell urgenza-emergenza in età evolutiva. 4.3 Il ruolo del Dipartimento di Emergenza Urgenza Il sistema dell emergenza territoriale del 118 Il 118 è il servizio deputato alla risposta all urgenza in sanità. Esso è già attivo negli interventi di emergenza-urgenza che riguardano la salute mentale in tutto il territorio regionale. Tuttavia è necessario chiarire e definire le modalità dell interazione con i servizi sanitari specificamente rivolti alla salute mentale (CSM, SerD, NPIA). Si ritiene che il Servizio 118, per la presenza nell arco delle 24 ore, per la tempestività della risposta, per la qualità dell intervento che è rivolto ad una valutazione sanitaria sistematica dello stato della persona e non solo delle sue componenti psichiche, rappresenti la base dell intervento di emergenza. A questo riguardo è importante sottolineare che la presentazione in emergenza di un quadro clinico con prevalenti od esclusive manifestazioni psichiatriche non deve trascurare la necessità di una valutazione medica completa, in quanto cause organiche possono sostenere presentazioni cliniche altrimenti riferibili a disturbi mentali. Perché possano assolvere al meglio al compito di valutazione, diagnosi ed attivazione degli interventi (terapeutici e/o di accompagnamento ad altre strutture/interventi), è necessario che gli operatori del 118 accedano alle informazioni utili per la valutazione dello stato della persona (familiari, amici, medico di base, servizi specialistici per la salute mentale). Lo stretto collegamento 7/ 14
operativo tra 118 e strutture territoriali od ospedaliere della salute mentale è importante per garantire la qualità della valutazione nelle situazioni di crisi/emergenza, che deve essere attenta sia agli aspetti psichici che a quelli organici. Gli operatori del 118 che si trovano a rispondere ad una domanda di intervento per una emergenzaurgenza psichiatrica, adotteranno le misure sanitarie del caso. Qualora gli interventi attuati non sortissero beneficio, o non fossero risolutivi della crisi, provvederanno ad accompagnare la persona al pronto soccorso ospedaliero più vicino dove verrà attivata la consulenza psichiatrica, l osservazione protratta, l attivazione del servizio territoriale competente, l eventuale ricovero in SPDC / NPIA ospedaliero. Durante le fasce orarie di apertura dei servizi territoriali per la salute mentale, (DSM, SerD, NPIA), il servizio dell emergenza si avvale della consulenza e se possibile del supporto operativo dei servizi stessi. Il Pronto Soccorso ospedaliero Il Pronto Soccorso ospedaliero costituisce la più frequente porta d ingresso per situazioni con le caratteristiche dell emergenza-urgenza. In analogia con quanto già specificato per il 118, perché possa assolvere al meglio al compito di valutazione, diagnosi ed attivazione degli interventi (terapeutici e/o invio ad altre strutture/interventi), è necessario che gli operatori del Pronto Soccorso accedano alle informazioni utili per la valutazione dello stato della persona (familiari, amici, medico di base, servizi specialistici per la salute mentale). Di norma il Pronto Soccorso, dopo i primi provvedimenti diagnostici e terapeutici atti a confermare le condizione di scompenso psichico e valutare eventuali problematiche organiche concomitanti (dismetabolismi, traumi, intossicazioni, stati di sofferenza cerebrale di ndd), attiva l osservazione protratta, la consulenza psichiatrica e l eventuale ricovero in SPDC, il coinvolgimento dei servizi del DSMD e dei servizi di NPIA, o dei servizi sociali ospedalieri e distrettuali per situazioni multiproblematiche non riferibili all area dei disturbi mentali. Programmi condivisi, protocolli e procedure tra il DSMD, NPIA territoriale ed ospedaliera, e sistema dell emergenza-urgenza delle ASL devono essere perseguiti al fine di coordinare gli interventi, disponendo tempi e modalità per le forme di comunicazione e di attivazione reciproca dei sistemi. 5. Interventi in urgenza con persone che rifiutano e/o che non sono in grado di esprimere la loro adesione al trattamento È molto frequente che negli interventi urgenti - quando riguardano persone che sperimentano una condizione di scompenso psichico, di grave rottura relazionale, di isolamento ostinato, di rischio di comportamenti auto ed etero-aggressivi o quando la consapevolezza e la capacità critica siano 8/ 14
diversamente compromesse - l adesione alla proposta di cura possa mancare, non essere espressa o essere chiaramente negata. In prima istanza è compito del sanitario, degli operatori che intervengono, adoperarsi perché la persona al momento dell incontro, nel corso della valutazione e della negoziazione possa essere aiutata a scegliere in ragione della salvaguardia della sua salute, ad accettare le cure nel rispetto della sua dignità. Ma talora l urgenza che è sostenuta dal rischio per l incolumità della persona e dei circostanti è tale che si deve procedere a mettere in atto con rapidità quanto necessario nell immediato e nelle more dell attivazione delle procedure relative al TSO. Al riguardo, si richiama, a tutela dell operatore l art. 54 del Codice penale che prevede che non è punibile chiunque compie azioni che altrimenti si configurerebbero come reati, nella necessità di salvare se od altri da pericolo attuale di danno grave alla persona non altrimenti evitabile. Un caso particolare è costituito dalla presenza di stati confusionali o di stato di coscienza gravemente alterato - la cui origine può essere più o meno nota o verificabile clinicamente o con esami di laboratorio che possono determinare nel paziente l incapacità di esprimersi nei confronti di qualsiasi proposta di intervento sanitario. In questo caso si assiste, piuttosto che alla mancanza di un consenso, alla impossibilità di esprimere un valido dissenso. Il sanitario è pertanto tenuto a mettere in atto tutti gli interventi ritenuti necessari, senza dover ricorrere alla formalizzazione di un TSO. 6. Il trattamento sanitario obbligatorio Il TSO è rivolto alla tutela della salute e dei diritti della persona in stato di crisi. L attivazione del TSO non è strumento di per sé risolutivo per la soluzione dell emergenza psichiatrica. La stessa tempistica prevista dalla legge per lo svolgimento delle procedure relative, che richiede un ordinanza del Sindaco da prodursi in un arco di tempo che può arrivare alle 48 ore, non si concilia con i tempi dell emergenza. Il TSO viene effettuato quando sussistono le tre condizioni previste dalla legge a tutela della salute della persona e cioè quando sono presenti alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, gli interventi terapeutici non vengono accettati dall infermo, non vi sono le condizioni e le circostanze che consentono di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere. Il TSO viene disposto solo quando ripetuti tentativi non sono riusciti a far ottenere il consenso a cure ritenute indifferibili. Quando la valutazione dell urgenza clinica non è compatibile con i tempi del TSO, l intervento può essere attivato direttamente dal medico sulla base dell esistenza di uno stato di necessità. La legge prevede che la proposta di TSO venga formulata da un medico e convalidata da un secondo medico appartenente ad una struttura pubblica. Tuttavia, in considerazione della delicatezza richiesta dalla materia e della competenza riconosciuta in quest ambito alla psichiatria e 9/ 14
neuropsichiatria infantile, compatibilmente con l organizzazione complessiva del servizio, alla convalida della proposta sovrintendono i servizi del DSMD o la NPIA che assicura l assistenza durante l esecuzione dell ordinanza. In appendice, onde garantire la condivisione delle conoscenze basilari fra tutti gli attori del sistema dell emergenza-urgenza, nonché maggiore omogeneità e coordinamento degli interventi per il TSO, vengono richiamati e commentati i compiti e le funzioni dei referenti istituzionali, le circostanze che ne richiedono l adozione e quelle che non necessitano di TSO. 7. Formazione La formazione costituisce un aspetto fondamentale della riqualificazione degli interventi di emergenza-urgenza per la salute mentale. Essa deve riguardare in primo luogo gli operatori addetti all emergenza sanitaria (sistema del 118 e Pronto Soccorso), per i quali è necessario perfezionare le competenze nella comunicazione e quelle relazionali nell area della salute mentale, oltre che quelle tecniche utili per meglio affrontare le situazioni di crisi. Appare anche importante intervenire sulle conoscenze degli aspetti normativi e legali che regolano l intervento sanitario, incluse quelle che riguardano il trattamento sanitario obbligatorio, con particolare riferimento agli aspetti relativi al rispetto dei diritti e della dignità della persona. Occorre altresì approfondire le tematiche che riguardano l emergenza in età evolutiva e quelle relative alle situazioni di abuso/dipendenza da sostanze. E necessario infine attivare processo formativi congiunti rivolti a tutti gli attori del sistema dell emergenza-urgenza e che coinvolgano le istituzioni extrasanitarie (Polizia municipale in primo luogo) interessate, per il miglioramento della qualità della collaborazione e del lavoro in rete. 8. Provvedimenti attuativi Le ASL, sulla base delle presenti direttive per l organizzazione degli interventi di emergenzaurgenza e per il trattamento sanitario obbligatorio, provvederanno alla ulteriore definizione e formalizzazione degli aspetti tecnici, organizzativi e della tempistica, basati sull analisi delle esigenze del proprio territorio. In particolare adotteranno i necessari protocolli operativi per la definizione dei ruoli e compiti dei diversi servizi aziendali coinvolti negli interventi di emergenzaurgenza e definiranno, in accordo con le istituzioni dell emergenza e dell ordine pubblico, protocolli per la gestione coordinata delle emergenze e del trattamento sanitario obbligatorio. 9. Appendice 9.1 Interventi sanitari obbligatori 10/ 14
Le condizioni per il trattamento sanitario obbligatorio Ai fini di una corretta applicazione delle procedure appare opportuno richiamare ed analizzare alcuni aspetti delle condizioni nelle quali è possibile effettuare trattamenti obbligatori a malati di mente. Secondo il dettato legislativo di cui all art. 34 della Legge 833 del 23.12.1978, dette condizioni si verificano nei casi in cui: 1. esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici. La formulazione di detto enunciato affida la valutazione di questa prima condizione per la natura stessa dei concetti di alterazione psichica ed urgenza esclusivamente alla responsabilità professionale del medico; 2. gli interventi terapeutici non vengono accettati dall infermo.. Da un lato bisogna prestare particolare attenzione a non interpretare il conflitto che spesso insorge fra medico e paziente nel corso di un rapporto terapeutico come mancanza di consenso alle cure, che darebbe luogo ad un provvedimento obbligatorio percepito dal paziente con valenza punitiva. Il sanitario deve pertanto mettere in atto ogni utile tentativo finalizzato a favorire il consenso del paziente. Dall altro lato, detto consenso deve essere valutato analizzando concretamente la possibilità di un accordo su un progetto realistico e verificabile, al fine di evitare un consenso apparente usato in maniera strumentale allo scopo di sottrarsi al TSO; 3.. non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere. Lo spirito della riforma vede nella natura del TSO in regime ospedaliero una significativa limitazione della libertà personale, tanto che il legislatore ne prevede particolari misure di tutela giurisdizionale, quali la convalida della proposta da parte di un secondo medico appartenente al Servizio sanitario nazionale, nonché la convalida dell ordinanza da parte del giudice tutelare. Qualora si renda necessario questo tipo di intervento, si prevede altresì che il. Ricovero deve essere attuato presso gli ospedali generali. Accertamenti sanitari obbligatori L accertamento sanitario obbligatorio (ASO), istituto di carattere eccezionale, si configura come strumento mirato ad entrare in contatto con una situazione altrimenti inavvicinabile e per la quale, sia pure in via presuntiva, si ha il fondato sospetto della presenza della prima condizione di legge prevista per poter intervenire in forma obbligatoria, vale a dire l esistenza di gravi alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici. Ai fini della emissione della ordinanza di ASO occorre una sola certificazione medica (proposta) contenente le motivazioni che suggeriscono la richiesta di tale provvedimento. 11/ 14
Nell ordinanza del Sindaco deve essere specificato dove si intende effettuare l ASO (ambulatorio, domicilio del paziente, pronto soccorso di ospedale civile ove sia presente una accettazione psichiatrica o sia comunque attivabile una consulenza psichiatrica). L accertamento sanitario obbligatorio per malattie mentali non può essere effettuato in regime di degenza ospedaliera. La normativa relativa agli interventi obbligatori per malattie psichiatriche in regime di degenza ospedaliera prevede infatti quelle particolari misure di tutela giurisdizionale che per l ASO non sono previste. Le certificazioni Premesso che è solo l ordinanza del Sindaco che fa scattare il provvedimento di intervento obbligatorio e che tale ordinanza non è una conseguenza burocratica delle certificazioni mediche, ma un atto responsabile sul quale il Sindaco è chiamato a pronunciarsi, si ritiene indispensabile, al fine di una procedura corretta e rispettosa del dettato legislativo, la creazione di un effettivo coinvolgimento del Sindaco affinché scaturisca dalla sua autorità di referente istituzionale per la sanità la responsabilità ultima di tutte le procedure inerenti le proprie ordinanze, fermo restando che in nessun modo possono essere demandati al ai servizi della salute mentale le competenze burocratico-amministrative (esempio la stesura dell ordinanza ecc.) propri dell Autorità sanitaria locale. In tal senso appare auspicabile l attivazione da parte di ogni Comune di una reperibilità del Sindaco o degli assessori da lui delegati alla firma al fine di rendere esecutiva in tempi e modi corretti l ordinanza. Il medico a cui sia giunta segnalazione dell esistenza di una persona affetta da gravi alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, e per la quale si richiede un TSO, prima di redigere il certificato di proposta, deve verificare direttamente e personalmente la situazione, la quale non può essere assolutamente desunta da notizie, anche dettagliate, fornite da parte di terzi. Le stesse procedure devono essere applicate anche per la certificazione relativa alla convalida. Nella compilazione delle certificazioni mediche da parte del sanitario, va sempre rispettato il concetto di proposta motivata nella quale devono essere contenute in modo dettagliato le notizie cliniche relative al paziente e non semplici definizioni diagnostiche nonché la descrizione delle condizioni e delle circostanze attuali che rendono necessario il provvedimento. Si ritiene pertanto necessario non utilizzare moduli prestampati recanti genericamente le condizioni previste dalla legge; l incompletezza della certificazione medica può infatti rendere illegittimo il provvedimento con cui il Sindaco dispone il TSO. 12/ 14
Rispetto al problema della doppia certificazione prevista per il TSO in regime di degenza, si auspica che almeno la convalida avvenga attraverso il coinvolgimento di un servizio specialistico quale è il DSMD o la NPIA. 9.2 Funzioni e compiti dei referenti istituzionali Ordinanza del Sindaco Come previsto dagli artt. 33 e seguenti della Legge 833/78, gli accertamenti e trattamenti Sanitari obbligatori sono disposti con provvedimento del Sindaco, nella sua veste di autorità sanitaria. Il provvedimento che dispone il TSO rientra pertanto nella competenza del Comune, sia sotto il profilo dell autorità che lo emana sia sotto il profilo dell organo chiamato a dargli attuazione. L ordinanza del Sindaco ha carattere di provvedimento amministrativo diretto alla generale tutela, sotto il profilo sanitario, dell interesse della collettività alla salute. Nella fase di attuazione di un ordinanza ASO o di TSO il Comune conserva uno specifico interesse alla corretta esecuzione della medesima e quindi un potere-dovere di vigilanza da attuarsi attraverso il proprio personale, nella fattispecie il Corpo di Polizia municipale, in quanto l impostazione forzata che ne discende riveste, come per tutte le ordinanze, il carattere di una operazione di polizia amministrativa diretta all osservanza di regolamenti e di provvedimenti dell autorità, quali i trattamenti sanitari obbligatori. La notifica e l esecuzione di una ordinanza non si configurano, sul piano giuridico, come atti sanitari e pertanto il personale di cui il Sindaco si deve avvalere, per dare esecutività al proprio provvedimento, non può essere individuato in via prioritaria od esclusiva fra il personale sanitario. Il ruolo del personale sanitario Il ruolo del personale sanitario non deve essere inteso come consulenza specialistica all atto coercitivo, ma come adempimento di quei doveri sanitari che non vengono meno anche durante l esecuzione di una ordinanza e la cui omissione si può configurare quale reato di omissione di soccorso. La presenza di personale sanitario durante tutta la durata della procedura deve ritenersi obbligatoria e trova il proprio fondamento nell ambito più generale dell assistenza ad un malato. Integrazione delle competenze Le competenze e le responsabilità di ordine sanitario non possono essere sospese o surrogate dall intervento della Polizia municipale. Durante l esecuzione di una ordinanza il personale sanitario 13/ 14
continua ad essere titolare di un ruolo tecnico finalizzato alla tutela della salute del paziente sottoposto al provvedimento, all adozione delle modalità più idonee al rispetto ed alla cura della sua persona, nonché al recupero di un eventuale consenso. Qualora ogni possibile intervento del personale sanitario si dimostri vano e si renda necessario l uso della coazione fisica per vincere la particolare resistenza opposta dal paziente, subentra la specifica competenza della Polizia municipale istituzionalmente chiamata a provvedere alla esecuzione del provvedimento. L intervento della Polizia municipale non può ritenersi eventuale e subordinato a quello del personale sanitario bensì contestuale, e tale contestualità deve esplicarsi attraverso la distinzione chiara dei rispettivi ambiti di intervento. Sono da ritenersi del tutto inammissibili procedure dove l intervento della Polizia municipale avviene esclusivamente in via subordinata ad una certificazione medica che attesta la presunzione di pericolosità del paziente da sottoporre al TSO. L eventuale pericolosità del pazienta e il rischio per la sua o l altrui incolumità o di altri problemi di ordine pubblico deve semmai suggerire l intervento collaborativo delle forze dell ordine. 14/ 14