I NUTRIENTI CONVENZIONALI E LE SACCHE PER NUTRIZIONE PARENTERALE Dott.ssa MF.Guidi S.C. Farmacia Ospedaliera Ivrea/Ciriè
MICRONUTRIENTI: Elettroliti Giocano un ruolo fondamentale nel mantenimento delle funzioni vitali e fisiologiche (Na,K,Ca,Mg,PO 4 ) Possono essere usati tutti i sali organici ed inorganici iniettabili-meglio acetato e cloridrato (equilibrio acido-base) NO bicarbonato:rilascio di CO 2 e precipitazione di carbonato e/o fosfato di calcio Attenzione a scarsa solubilità (calcio fosfato bibasico), non rilevabili ad occhio nudo in miscela con lipidi e portare a microembolismo polmonare Nei trattamenti di lunga durata si raccomanda l impiego di soluzioni per le quali la FU prevede il saggio limite per il contenuto in alluminio
MICRONUTRIENTI: Vitamine L apporto di vitamina E e K può essere garantito dalle emulsioni lipidiche Nessuna preparazione commerciale risponde ai requisiti delle linee guida Somministrate in seconda via per l instabilità Degradazione alla luce solare Sensibili all azione di agenti riducenti e ossidanti Sensibili al ph alcalino Possono formare precipitati a ph<5 o in presenza di ioni Ca Incompatibili con Sali di ferro Ossidazione catalizzata da ioni Cu, Fe, Zn Possono adsorbirsi sulla superficie del contenitore
MICRONUTRIENTI: Oligoelementi uolo importante nel metabolismo intermedio come cofattori e coenzimi Cu, Mn scavenger dei radicali liberi Zn ruolo nella cura delle ferite Se rimuove idroperossidi n commercio esistono diversi prodotti contenenti singoli elementi o miscele più o meno complete rispetto ai fabbisogni richiesti, sia nell adulto che nel neonato a loro compatibilità nelle miscele nutrizionali è quasi completa quando non sono presenti le vitamine. Altrimenti si raccomanda di introdurre
Singoli nutrienti in soluzione (es:aminoacidi, glucosio, lipidi, elettroliti, vitamine) Praticità Standardizzazione Costi Miscele già pronte (industria o preparazione galenica) con volumi diversi
SOLUZIONI NUTRIZIONALI standard sacca/flacone a formulazione definita registrazione come Specialita Medicinale specifiche indicazioni d uso riportate nel RCP nota sperimentalmente la stabilità nel tempo, come tale o dopo ulteriori specifiche aggiunte NUTRIZIONE personalizzata PARENTERALE sacca la cui composizione MODULARE è studiata per un singolo paziente preparazione magistrale: medicinale destinato ad un determinato malato e allestito in farmacia secondo prescrizione medica (DLvo 178/91) necessario garantire una stabilità chimico-fisica durante la preparazione, stoccaggio e somministrazione
MISCELE PER NP GLUCOSIO MISCELE BINARIE MISCELE TERNARIE AMINOACIDI LIPIDI MISCELE ALL-IN-ONE VITAMINE CENTRALI PERIFERICHE OLIGOELEMENTI
I CONTENITORI E LE SACCHE MATERIALI Polimeri tipo EVA Resistenti a ossigeno Schermatura da luce (sacchetto) Seconda via x aggiunta Tappo perforabile Diverse modalità di miscelazione ETICHETTA con le informazioni nutrizionali e le istruzioni per l utilizzo
I PRODOTTI Nell ASLTO4,sono disponibili questi prodotti: Prodotto Acqua ppi Aminoacidi ramificati 4% Isoselect 8% Solamin 7,5% Isopuramin 10% Lipofundin S 10% Lipofundin S 20% Clinoleic 20% Glucosio 5%-10%-20%- 33%(ipertonica) Decaven Cernevit Componenti Acqua Aminoacidi ramificati Aminoacidi selettivi Aminoacidi essenziali e non Aminoacidi essenziali e non Olio di soia Olio di soia Olio di oliva Glucosio Oligoelementi Vitamine idrosolubili e liposolubili
I PRODOTTI Nell ASLTO4,sono disponibili questi prodotti: Prodotto Sacca 80-81-82 AMINOMIX 12% con elettroliti 1500-2000ml Oliclinomel N7-1000 E 1500-2000ml Componenti Sacca binaria centrale Sacca binaria centrale Sacca ternaria centrale con elettroliti e lipidi di olio di oliva Oliclinomel N4-550 E 1500ml Sacca ternaria periferica con elettroliti e lipidi di olio di oliva
COSA FARE Corretta conservazione Miscelazione e osservazione visiva:colore,ppt Impostazione velocità e tempi di somministrazione (uso di pompa?) Schermatura (presenza vitamine fotosensibili) COSA NON FARE Somministrare sacca alterata Aggiungere farmaci nella sacca (es insulina, albumina, inibitori pompa protonica) Interrompere bruscamente la NP (svezzamento)
Stabilità delle miscele nutrizionali SACCHE ALL-IN-ONE GOCCE LIPIDICHE DI DIAMETRO MAGGIORE (instabilità fisica) PRECIPITATI (instabilità chimica) SPECIE OSSIDATE (instabilità chimica) SUBSTRATO PER I BATTERI (instabilità microbiologica)
Valutare lo stato nutrizionale e ripetere periodicamente il calcolo dei fabbisogni specie se il paziente è metabolicamente instabile Verificare l eventuale recupero della funzione intestinale per poter ripristinare, quando possibile, la nutrizione orale/enterale Prevenire le complicanze metaboliche (oltre che nutrizionali, meccaniche, e infettive) attraverso il monitoraggio continuo del paziente e dei parametri ematochimici:glicemia,elettroliti (sodio, potassio, cloro, fosforo, magnesio), trigliceridi, esami di funzionalità epatica e renale
LA TERAPIA FARMACOLOGICA L aggiunta dei farmaci in una miscela nutrizionale deve essere abitualmente evitata Solo se esistono motivate ragioni di evidenza clinica e farmacocinetiche può essere presa in considerazione tale pratica, che deve essere convalidata da un farmacista Attenzione alla letteratura: i risultati non sono direttamente trasferibili a miscele realizzate con prodotti diversi da quelli sperimentati
Fattori che influiscono sulla stabilità compatibilità medicinale-npt NPT: e Composizione della sacca Tempo di contatto tra medicinale e soluzione NPT Tipo e concentrazione del medicinale aggiunto Esposizione della miscela a temperatura e luce Se la sacca contiene lipidi, si aggiungono: stabilità dell emulsione biodisponibilità del medicinale dall emulsione formazione di precipitati (non si vedono!!)
INTERAZIONI FARMACI-NP Difficili da studiare a causa della variabilità della composizione delle sacche e delle concentrazioni dei farmaci usati WARFARIN: le emulsioni lipidiche possono aumentare la produzione dei fattori di coagulazione, fornire una quantità di vitamina K sufficiente ad antagonizzare l effetto del warfarin e facilitare il legame all albumina con conseguente diminuzione dell attività del medicinale TEOFILLINA: un piccolo studio ha messo in evidenza la remota possibilità di un interazione di tipo farmacocinetico Cuddy PG et al. Theophylline disposition following parenteral feeding of malnourished patients. Ann Pharmacotherapy 1993 FENITOINA: segnalati diminuiti livelli plasmatici, probabilmente per l aumentato apporto proteico dalla TPN, con conseguente aumento del metabolismo microsomiale ossidativo e quindi riduzione dei livelli plasmatici del medicinale Messahel FM et al. Does total parenteral nutrition lower serum phenytoin levels? Cur Ther Research 1990 PROPOFOL: formulato come emulsione lipidica,l accumulo in circolo si può verificare se vengono saturate le lipoproteinlipasi e l emulsione è infusa ad una velocità superiore a quella di eliminazione Van Brandt Net al. Effect of enteral versus parenteral feeding on hepatic blood flow and steady state propofol pharmacokinetics in ICU patients. Intensive Care Med 1998 EPARINA: la somministrazione provoca un rilascio temporaneo in circolo delle lipoprotein-lipasi,che può provocare un aumento iniziale della lipolisi nel plasma, seguita da una riduzione temporanea dell eliminazione dei TG
CONCLUSIONI E una terapia che va gestita correttamente Rischio di possibili complicanze meccaniche, infettive o metaboliche Addestramento personale infermieristico e caregiver Quesiti aperti: Standardizzazione o no? Periferica o Centrale? Nuovi nutrienti? GRAZIE X L ATTENZIONE