GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA ASPETTI GESTIONALI Unità di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Responsabile : Dr. Francesco Cupella Fondazione Salvatore Maugeri
La Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG) è una metodica utilizzata per eseguire la nutrizione enterale, che permette l introduzione di sostanze nutritive nel tratto gastrointestinale tramite una sonda. La PEG viene applicata a quei Pazienti che pur non potendo assumere gli alimenti per via naturale, hanno conservato la funzionalità parziale o totale dell apparato digerente e necessitano di un alimentazione enterale per un periodo superiore ad un mese. Il posizionamento della PEG avviene attraverso l esecuzione di una ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA che permette di effettuare : la scelta del sito della gastrostomia la creazione della stomia la collocazione della sonda PEG
TECNICA DI POSIZIONAMENTO
Si introduce l endoscopio raggiungendo il lume gastrico che viene disteso in modo da farlo aderire perfettamente alla parete addominale. Grazie alla transilluminazione della parete addominale il medico può rilevare, con digitopressione, il punto preciso per posizionare la P.E.G.
Praticata l anestesia locale sul punto individuato viene eseguita una piccola incisione cutanea attraverso la quale viene inserito l ago di Seldinger che penetra nello stomaco ed all interno del quale viene passato il filo guida
Il filo guida viene recuperato con un ansa da polipectomia e portato all esterno con l'estrazione del gastroscopio.
Al filo guida che fuoriesce dalla bocca viene collegata e fatta scorrere la sonda Peg fino a che quest ultima arrivi nello stomaco ed esca nella parete addominale attraverso la stomia precedentemente creata.
Al termine della procedura la sonda sarà tenuta in sede all interno dello stomaco dal sistema di fissaggio interno detto bumper interno ed all esterno della parete addominale da un sistema di fissaggio esterno detto bumper esterno.
P.E.G.: QUALE BUMPER? RIGIDO (PEG rimuovibile SOLO per via endoscopica) Consigliabile in pazienti con agitazione psicomotoria DEFORMABILE (PEG rimuovibile ANCHE per trazione esterna)
GESTIONE DELLA PEG Utilizzo del presidio dopo 24 ore e copertura antibiotica a largo spettro. Medicazione della stomia: una volta al giorno per la prima settimana ed a giorni alterni nella seconda settimana. La medicazione si esegue come una ferita chirurgica con procedura asettica senza interporre garze tra la cute ed il dispositivo di ancoraggio esterno alla parete addominale. Dalla seconda settimana lavare con acqua e sapone, asciugare bene e lasciare scoperta la zona di inserzione. Mobilizzare la sonda con movimenti dentro e fuori e rotatori di 360 in senso orario ed antiorario, facendo attenzione a non esercitare trazioni. Se si avverte resistenza, indice di dislocazione della sonda, interrompere l'alimentazione ed avvisare il Servizio che ha posizionato la sonda Peg. Nei casi di dubbia posizione, si effettua un controllo radiologico con mezzo di contrasto tipo Gastrographin.
Controllare che la posizione della sonda, che presenta delle tacche centimetrate, non si modifichi Prima di somministrare la miscela nutrizionale controllare la pervietà della sonda ed il ristagno gastrico: se maggiore di 100 ml rallentare la somministrazione con nutripompa o attendere 1-3 ore se a bolo. Qualora possibile mantenere il busto del Paziente sollevato a 30 durante l infusione. Lavare la sonda con acqua (30 cc) ogni 8 ore, se la somministrazione nutrizionale è continua, o al termine di ogni somministrazione se è a bolo. Lavare la sonda con acqua dopo la somministrazione di farmaci (da preferire quelli in formulazione liquida).
Durata della PEG La durata media della sonda Peg è di circa 1 anno, ma può variare in base al materiale utilizzato (silicone 6 mesi, poliuretano 2 a.a, carbotano >3 a.a) ed alla manutenzione. I dispositivi di sostituzione sono: LA SONDA SOSTITUTIVA IL BOTTONE
GESTIONE SONDE SOSTITUTIVE Le SONDE SOSTITUTIVE ed i BOTTONI si differenzia dalla Peg in quanto: più corte della sonda Peg Il connettore ad y presenta due porte, al centro la porta di somministrazione, ai lati la porta del palloncino. nell estremità inferiore presenta il palloncino di ancoraggio interno alla parete dello stomaco che si gonfia con Soluzione Fisiologica e non con aria. L etichetta situata sulla porta del palloncino indica la capacità massima e non il volume consigliato. Se sulla porta del palloncino è indicato: -20 ml il palloncino sarà gonfiato con 10 ml di Sol. Fisiologica -5 ml il palloncino sarà gonfiato con 4-5 ml di Sol. Fisiologica Si posiziona il bumper esterno a 3 mm al di sopra del livello cutaneo
COMPLICANZE La P.E.G. è una procedura sicura, gravata da una bassa incidenza di complicanze maggiori. La complicanza più frequente è rappresentata dall infezione della cute intorno alla stomia, che va dal semplice eritema cutaneo fino all ascesso ed alla fascite necrotizzante. Più raramente sono state descritte peritoniti, emorragie, perforazioni intestinali, fistole gastrocoliche. Alle complicanze locali della procedura vanno poi aggiunte le complicanze generali legate alla somministrazione della nutrizione enterale: diarrea, nausea e vomito, reflusso gastroesofageo, aspirazione polmonare.
COMPLICANZE LOCALI PIÙ FREQUENTI Allargamento ed arrossamento della stomia Può manifestarsi con la perdita di succo gastrico o essere secondaria ad allergia, ad esempio ai saponi o alle creme utilizzate. Cosa fare: Pulire accuratamente la cute attorno la stomia con acqua tiepida, applicare una medicazione, da sostituire ogniqualvolta si presenti umida. Utile può risultare l applicazione di pomate o paste che creino una barriera protettiva sulla superficie cutanea o cambiare il tipo di detergente usato (può essere utile l uso dei prodotti a rotazione). Potrebbe rendersi necessaria la sostituzione della sonda.
Ostruzione della sonda L insufficiente pulizia può provocare nel tempo la formazione di coaguli organici sulla parete della sonda. Anche un eventuale reflusso di succo gastrico che venga a contatto con le sostanze alimentari può determinare la formazione di coaguli ostruenti. Cosa fare: Lavare la sonda con acqua almeno 30 cc ogni 8 ore, se la somministrazione nutrizionale è continua, o al termine di ogni somministrazione se è a bolo. Lavare la sonda con acqua dopo la somministrazione di farmaci (da preferire quelli in formulazione liquida). Nei casi resistenti spremere delicatamente il tubo tra l indice e pollice e poi effettuare un lavaggio con acqua tiepida e bicarbonato di sodio. Se le incrostazioni sono particolarmente tenaci, provare ad utilizzare 30 ml di Coca Cola o acqua gassata. Se non si riesce a disostruire la sonda, avvisare il Servizio che ha applicato la PEG.
Rimozione accidentale della PEG I pazienti in stato confusionale possono accidentalmente strapparsi il tubo. Cosa fare: Nel caso di una completa rimozione, coprire la stomia con una garza, mantenere il paziente a digiuno. Se il riposizionamento della PEG non può avvenire in tempi brevi si può applicare un catetere tipo Foley (senza gonfiare il palloncino) che mantenga pervio il tratto fistoloso facilitando così le manovre di inserimento di una sonda sostitutiva PEG. Il controllo radiologico con mezzo di contrasto tipo Gastrographin, viene sempre effettuato quando la rimozione della Peg è avvenuta accidentalmente.
BURIED BUMPER SYNDROME - Eccessiva trazione e conseguente penetrazione del bumper interno nella parete gastrica - Eccessivo incremento ponderale - Tipologia del materiale (silicone)
FLOGOSI STOMALE CON DEISCENZA DELLA STOMIA
Dopo mesi la sede di stomia e tenuta ancora coperta Irritazione della cute da contatto con cerotti e garze intrise di succhi gastrici
Sonda rimasta in sede da più di 1 anno. Durante la rimozione per trazione addominale la sonda si è rotta. Abbiamo dovuto recuperare il bumper interno con l esecuzione di un esofagogastroduodenoscopia Rottura del bumper a palloncino per non aver correttamente gestito e monitorizzato la quantita d acqua necessaria.
Sonda correttamente gestita ma sede della stomia irritata per copertura costante della fistola Eseguiti rinforzi di fortuna per utilizzare la sonda che hanno portato all ostruzione completa della sonda
Per bloccare il connettore ad y si utilizzano come fermi cerotti e non si provvede, come da procedura, alla sua sostituzione Bumper interno è rimasto nello stomaco durante la sostituzione della Peg. Per recuperarlo è stata eseguita una esofagogastroduodenoscopia
Peg inserite 840 sostituite 294 rimosse 179 CONCLUSIONI Dalla nostra esperienza possiamo dire che: La P.E.G. è una metodica semplice da eseguire Ha una bassa percentuale di complicanze I problemi si presentano più frequentemente nella gestione a lungo termine della sonda Peg Esistono situazioni in cui posizionare una PEG è appropriato e consigliabile In altre questa opzione è fortemente discutibile. In questi casi, l opinione e le aspettative del paziente,dei familiari e dei «care givers» vanno tenute in considerazione nel processo decisionale
Unità Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva