STUDI DI COORT
Studi di coorte
Il termine Coorte deriva dalle coorti romane Coorte esposta ffetto Coorte esposta Coorte non esposta t 1 ffetto Coorte non esposta ffetto t 2
Studio di coorte: caratteristiche Le coorti sono definite in base ad i valori della variabile di esposizione Alla fine del follow-up, l occorrenza della malattia viene confrontata tra le coorti Si possono calcolare il rischio o il tasso di incidenza
Studio di coorte: caratteristiche Sono utili a valutare gli effetti di esposizioni rare È possibile infatti osservare nel tempo l esperienza di coorti di individui esposti a situazioni infrequenti (ad es. militari esposti ad uranio impoverito nelle zone di guerra) Si possono misurare una varietà di outcome Possono essere prospettici o retrospettivi
Prospettici Studi di Coorte sposti Non esposti Malati Non malati Malati Non malati Passato Presente Futuro sposti Malati Non malati Storici Non esposti Malati Non malati
Uno studio di coorte ΔT Casi incidenti Coorti all inizio del follow-up sposti Non esposti
Uno studio di coorte ΔT Casi incidenti Rischio tra gli esposti = 5/18 = 0.28 =28%
Uno studio di coorte ΔT Casi incidenti Rischio tra i non esposti = 3/36 = 0.08 =8%
Uno studio di coorte Rischio tra gli esposti= 5/18 = 0.28 =28% Rischio tra i non esposti = 3/36 = 0.08 =8% Rapporto di rischio (RR) = 28%/8% = 3.3
Figure 9.7 Time 1 / Future Time 0 / Now CHD CHD CHD CHD CHD CHD future Raj Bhopal. Concepts of pidemiology: Integrating the Ideas, Theories, Principles and Methods now of pidemiology. Oxford University Press 2008
Figure 9.8 xplores natural history including disease outcomes Past Now Future xposure is known, outcome will be explored CHD CHD CHD CHD Raj Bhopal. Concepts of pidemiology: Integrating the Ideas, Theories, Principles and Methods of pidemiology. Oxford University Press 2008
Figure 9.9: retrospective cohort study Time 1 / Now Time 0 / Past CHD CHD CHD CHD CHD CHD Define the cohort Raj Bhopal. Concepts of pidemiology: Integrating the Ideas, Theories, Principles and Methods of pidemiology. past Oxford University Press 2008 now
Figure 9.10: the retrospective cohort study CHD CHD CHD CHD xplores natural history including disease outcomes Past Now Future xposure status is known for the past, outcomes are explored in the present Raj Bhopal. Concepts of pidemiology: Integrating the Ideas, Theories, Principles and Methods of pidemiology. Oxford University Press 2008
Vantaggi Permettono di misurare l'incidenza e la storia naturale di una malattia È chiara la sequenza temporale esposizioneeffetto sposti e non esposti sono liberi dall'evento all'inizio dello studio Utili nella valutazione di molteplici esiti in seguito ad un'esposizione Studio di esposizioni rare
Svantaggi Non sono adatti per esiti rari o per esiti che richiedono molto tempo per accadere Grandi studi di coorte richiedono notevoli risorse Perdita di soggetti al follow-up Modifica nello stato di esposizione nel tempo
Studio di coorte: come ridurre i costi Utilizzare sistemi di monitoraggio esistenti Realizzare studi retrospettivi Utilizzare la popolazione generale come gruppo di confronto Condurre uno studio caso controllo nested (letteralmente annidato)
Tasso di incidenza=33.5/1000 py Inattivi RR=R/R=1.48 Tasso di incidenza=22.7/1000 py Attivi
Studio di coorte: un esempio
Non joggers RR=R/R=0.39 Joggers
Not at all A little RR=1 (ref.) RR=0.86 Quite a lot A great deal RR=1.06 RR=2.53
STUDI CASO-CONTROLLO
Studi caso-controllo
Studio caso-controllo Uno studio epidemiologico in cui, piuttosto che misurare l esperienza di un intera popolazione per ottenere il tasso (o il rischio) di incidenza di un evento, alcuni soggetti (controlli) sono selezionati dall intera popolazione che dà origine ai casi, consentendo una stima del rischio relativo Ogni studio caso-controllo può essere immaginato come uno studio di coorte in cui: Vengono studiate le caratteristiche dei soggetti affetti dalla malattia È il gruppo dei casi Al posto di seguire nel tempo l intero gruppo di soggetti a rischio, ne viene selezionato un campione È il gruppo dei controlli
Identificazione dei casi I casi di malattia possono provenire da: Uno studio case-series Registri di popolazione Studi di coorte Studi trasversali L ideale sarebbe identificare tutti i nuovi casi che si verificano nella popolazione in esame
Scelta dei controlli I controlli devono essere scelti senza riguardo alla loro esposizione In alcuni studi, i controlli sono reclutati per appaiare I casi (matching) ad es. Se una donna di 53 anni è selezionata come caso, il ricercatore recluterà un controllo di uguale o simile età L obiettivo è cercare differenze nell esposizione nell esperienza di casi e controlli Se l esposizione è una causa della malattia, essa sarà più comune tra i casi rispetto ai controlli Se l esposizione protegge dalla malattia, essa sarà meno comune nei casi rispetto ai controlli
Studi Caso-Controllo sposti Non esposti sposti Non esposti Malati Non malati Retrospettivi Passato Presente Futuro
C CHD C C CHD C CHD CHD CHD C C xposure? CHD xposure? Raj Bhopal. Concepts of pidemiology: Integrating the Ideas, Theories, Principles and Methods of pidemiology. Oxford University Press 2008 past now future
CHD C CHD CHD C CHD C C C CHD Seek differences in exposure and other aspects of past natural history Past Now Disease is known, exposure unknown Raj Bhopal. Concepts of pidemiology: Integrating the Ideas, Theories, Principles and Methods of pidemiology. Oxford University Press 2008
Studio caso-controllo Lo studio caso-controllo è l unico disegno utile a valutare le cause di malattie rare: in tali circostanze, infatti, uno studio di coorte dovrebbe reclutare un numero elevatissimo di soggetti Casi Controlli
Uno studio di coorte ΔT Casi incidenti Coorti all inizio del follow-up sposti Non esposti
Uno studio caso-controllo Casi Controlli
Uno studio caso-controllo Casi Controlli
Uno studio caso-controllo L odd dell esposizione nel gruppo dei casi sarà confrontato con quello dei controlli, attraverso il calcolo dell'odds Ratio Odds dell esposizione tra i casi = 5/3 Odds dell esposizione tra i controlli = 2/4 Casi Rapporto di odds (OR) = 5/3/2/4 = 3.3 Controlli
sempio di studio caso-controllo Adenocarcinoma della vagina in bambine e giovani donne ed esposizione a dietilstilbestrolo (DS) in utero Lo studio (Herbst 1971) ha evidenziato una forte associazione tra uso di DS nel primo trimestre di gravidanza e malattia nelle figlie In 7 degli 8 casi le madri avevano fatto uso di DS, a confronto con 0 su 32 controlli
sempio di studio caso-controllo È stato condotto uno studio per valutare se il tumore della vescica urinaria fosse associato ad esposizione a trialometani (THM), sottoprodotti della colorazione dell acqua, attraverso l ingestione di acqua, l inalazione e l assorbimento trans-cutaneo durante la doccia, il bagno ed il nuoto in piscina Sono state raccolte informazioni sul consumo di acqua e sulle abitudini correlate all acqua per 1,219 casi e 1,271 controlli. Sono inoltre stati misurati i livelli di THM nelle aree in esame
sempio di studio caso-controllo Concentrazione media THM (μg/l) Casi Controlli ORadj <8 137 172 1 8-26 140 158 1.53 26-49 183 160 2.34 >49 158 180 2.53
STUDI CAS-CROSSOVR
Disegno dello studio Lo studio è utile per studiare gli effetti a breve termine di esposizioni transitorie Sono selezionati solo i soggetti che hanno manifestato l evento di interesse (casi) Il ricercatore ipotizza un periodo critico in cui l esposizione ha effetto Per ciascun caso di malattia, si confronta la presenza dell esposizione nel periodo critico con quella di altri periodi
Disegno dello studio sposizione irrilevante (non causale) sposizione rilevante (causale) sito Rischio di base Rischio aumentato
Vantaggi dello studio case-crossover Non occorre scegliere un gruppo di controllo Qui i controlli rappresentano la popolazione da cui originano i casi Ogni soggetto serve da proprio controllo, per cui il confondimento (diversa distribuzione di fattori di rischio per la malattia tra gruppi diversi) è eliminato
Limiti dello studio case-crossover Ci può essere confondimento per fattori che variano nel tempo se questi sono associati sia con l esposizione che con la malattia Se l accuratezza dell informazione raccolta è differente tra periodo critico e periodo di controllo, si può verificare misclassificazione differenziale La sovrastima o sottostima della lunghezza del periodo critico dà luogo a misclassificazione non differenziale, con conseguente diluizione dell effetto
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