Ossigeno terapia domiciliare a lungo termine Dr. Claudio Micheletto SC di Pneumologia Ospedale Mater Salutis Legnago VR claudio.micheletto@aulsslegnago.it
Long-term oxygen therapy in Medical Research Council and National Institutes of Health controlled trials in men aged < 70 years, examining the fraction of subjects surviving compared to the time from randomization or duration of treatment. Stoller J K et al. Chest 2010;138:179-187
Gli outcomes della OTLT 80.6 % BPCO Fibrosi Cifoscoliosi Embolia Esiti neoplasie Pneumoconiosi Micheletto C. Long-Term Oxygen Therapy, New Insights and Perspectives 2012
Vasocostrizione ipossica Infiammazione sistemica Ipertensione polmonare policitemia Disfunzione endoteliale
Terapia della BPCO in base allo stadio di gravità in prima visita I: Lieve II: Moderato III: Grave IV: Molto Grave VEMS/CVF < 0.7 VEMS/CVF < 0.7 VEMS > 80% del predetto VEMS/CVF < 0.7 50% < VEMS < 80% del predetto VEMS/CVF < 0.7 30% < VEMS < 50% del predetto VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto più insufficienza respiratoria cronica Smettere di fumare.riduzione attiva degli altri fattori di rischio.vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica Aggiungere broncodilatatori a breve durata d azione (quando necessario) Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durata d azione; Aggiungere riabilitazione Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori* Aggiungere ossigeno-terapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria Prendere in cosiderazione la terapia chirurgica * Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l uso della combinazione salmeterolo fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS prebroncodilatatore <60%. 2011 PROGETTO LIBRA www.goldcopd.it 5
BPCO stabile: Terapie non farmacologiche Ossigenoterapia a lungo termine L ossigenoterapia a lungo termine ( 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell aumentare la sopravvivenza (A). Si suggerisce un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A). L efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, da sforzo) non è provata. L ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43.5%, le percentuali di ricovero del 23.8% ed il numero di pazienti con almeno un ospedalizzazione del 31.2%. 2011 PROGETTO LIBRA www.goldcopd.it 6
Linee guida per la ossigenoterapia a lungo termine (OTLT) Nella IRC secondaria a BPCO la OTLT è in grado di: 1. Aumentare la sopravvivenza 2. Migliorare la qualità di vita e la performance neuropsichica 3. Ridurre i costi grazie alla riduzione del numero di ricoveri e delle giornate complessive di degenza Rassegna di Patologia dell Apparato Respiratorio 2004; 19: 206-19
Sopravvivenza: BPCO e Fibrosi polmonare 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 71.4% 60.8% 11.8% b 1 3 5 >6y n. pazienti BPCO Fibrosi 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 b 1 3 5 >6y % decessi BPCO Fibrosi Dal Negro RW & Goldberg AI, - Springer, 2005
Confronto con la durata media della vita in Italia RW Dal Negro & AI Goldberg. Il valore aggiunto della telemedicina. Springer 2006.
Economic outcomes from a 3y-remote control 2,5 2 1,5 1 0,5 n. Adm./y 0 1y pre HH 1 y HH 2 y HH 3 y HH 30 25 20 15 10 n. days/y 5 0 1y 1 y 2 y 3 y pre HH HH HH HH Micheletto C et al., ERJ, 1994
Linee guida per la ossigenoterapia a lungo termine (OTLT) Indicazioni alla OTLT: a) Ipossiemia continua 1. < 55 mmhg (indicazione assoluta) 2. Compresa fra 55 e 60 mmhg (indicazione relativa) purché sia presente uno dei seguenti criteri aggiuntivi: a) Policitemia (HT > 55 %) b) Segni di ipertensione polmonare c) Segni di ipossia tissutale (edemi da scompenso cardiaco dx, peggioramento dello stato mentale) d) Cardiopatia ischemica Rassegna di Patologia dell Apparato Respiratorio 2004; 19: 206-19
Linee guida per la ossigenoterapia a lungo termine (OTLT) Di frequente la PaO 2 scende sotto i 55 mmhg in occasione di un episodio di riacutizzazione per poi risalire lentamente nel volgere di 1-3 mesi. Per tale motivo e per verificare la stabilità della BPCO e la persistenza dei criteri di prescrizione, l emogasanalisi arteriosa (EGA) dovrebbe essere ripetuta ogni 15 giorni per 3 mesi o almeno per 1 mese. Rassegna di Patologia dell Apparato Respiratorio 2004; 19: 206-19
Linee guida per la ossigenoterapia a lungo termine (OTLT) Indicazioni alla OTLT: b) Ipossiemia intermittente Nei pazienti BPCO che presentino desaturazione intermittente è possibile prescrivere l O 2 terapia quando: 1. Nel sonno la SpO 2 si mantenga sotto il 90 % per almeno il 30 % del tempo e la pulsossimetria confermi che l O 2 - terapia a bassi flussi (1-2 l/min) corregge l ipossiemia 2. Nello sforzo il sospetto di desaturazione posto dal pulsossimetro venga confermato dell emogasanalisi arteriosa Rassegna di Patologia dell Apparato Respiratorio 2004; 19: 206-19
Nei pazienti BPCO che presentino desaturazione intermittente è possibile prescrivere l O 2 -terapia quando: nel sonno nel corso di un monitoraggio notturno della saturazione, della durata di almeno 6 ore, questa si mantenga al di sotto del 90% per almeno il 30% del tempo e il monitoraggio notturno con ossigeno confermi che l O 2 -terapia normalizzi l ipossiemia (SpO 2 > 90% per >80% della registrazione); nello sforzo il sospetto di desaturazione posto dal pulsossimetro venga confermato dall emogasanalisi arteriosa (PaO 2 < 55 mmhg) e la somministrazione dell ossigeno durante il test del cammino attesti una SpO 2 al di sopra del 90% per tutto il test.
Linee guida per la ossigenoterapia a lungo termine (OTLT) Al fine di individuare la necessità di OTLT, il flusso ottimale e la buona tolleranza all O 2, è necessario eseguire: 1. EGA in aria ambiente con il paziente a riposo da almeno 30 2. Tests con flussi progressivamente crescenti di O 2 fino ad ottenere il flusso considerato ottimale; 3. In alternativa il paziente può essere monitorato con il pulsossimetro e una volta raggiunta la SpO 2 desiderata si pratica l EGA di conferma (erogazione del flusso individuato come soddisfacente da almeno 30 ) Rassegna di Patologia dell Apparato Respiratorio 2004; 19: 206-19
A. Flusso d ossigeno a riposo Il paziente deve innanzitutto essere valutato a riposo da almeno 30 minuti e la PaO 2 deve essere portata al di sopra dei 60 mmhg, in quanto la sopravvivenza è in relazione con il superamento di tali valori di pressione parziale. Il range ottimale di PaO 2 è compreso fra 65 e 75 mmhg in assenza di incrementi eccessivi della capnia. In tutti i casi, al fine di individuare la necessità di OTLT, il flusso ottimale e la buona tolleranza all O 2, è necessario fare una titolazione con flussi progressivamente crescenti di O 2 fino ad ottenere la SpO 2 ottimale desiderata ed eseguendo dopo altri 30 minuti l emogasanalisi arteriosa di conferma.
Flusso d ossigeno notturno B.1) Pazienti in ossigenoterapia continuativa. Circa la metà dei pazienti con BPCO ha bisogno di un flusso d ossigeno durante la notte maggiore di quello diurno. Per questo motivo nei pazienti in ossigenoterapia continua la prescrizione iniziale di ossigeno dovrebbe essere verificata con un monitoraggio notturno della saturazione. Qualora questo non sia immediatamente possibile è possibile prescrivere il valore di ossigeno diurno aumentato di 0.5 L/min. La reale efficacia del flusso deve essere verificata entro il primo controllo con un monitoraggio notturno della saturazione di durata di almeno 6 ore che soddisfi i requisiti per la prescrizione dell OTLT. B.2) Pazienti con ipossiemia intermittente notturna. In questi pazienti la prescrizione di ossigeno dovrebbe essere verificata con un monitoraggio notturno della saturazione basale e con ossigeno che soddisfi i requisiti richiesti per la prescrizione dell OTLT.
Flusso d ossigeno sotto sforzo C.1 Pazienti in ossigenoterapia continuativa Nei pazienti in ossigenoterapia continua è consigliabile che la prescrizione iniziale preveda la titolazione del flusso con un test del cammino che attesti che la pulsossimetria sia al di sopra del 90% per tutto il test. Qualora l esame non sia immediatamente eseguibile si deve prevedere l aumento di 0.5 L/min del flusso diurno. E necessaria poi la conferma della prescrizione al primo controllo con l esecuzione di un test del cammino che verifichi che la pulsossimetria si attesti al di sopra del 90% per tutto il test. C.2) Pazienti con ipossiemia intermittente da sforzo. Nei pazienti con prescrizione solo durante sforzo è indispensabile la titolazione del flusso con un test del cammino che attesti che la pulsossimetria sia al di sopra del 90% per tutto il test.
Sorgenti di O 2 Sorgenti fisse Sorgenti mobili Sorgenti ambulatorie concentratori bombole di O 2 liquido bombole di O 2 compresso concentratori portatili piccole bombole di O 2 compresso O 2 liquido (stroller, walker, ecc) Rassegna di Patologia dell Apparato Respiratorio 2004; 19: 206-19
Sorgenti di O2 Le possibili combinazioni di fonti prescrivibili in base alla tipologia di utilizzo sono le seguenti: concentratore fisso: pazienti allettati o che non escono dal proprio domicilio o che non intendono comunque utilizzarlo in movimento, flussi a riposo fino a 5 L/min; concentratore fisso + portatile: pazienti che hanno periodi di movimento fino a 6 h/die con flussi continui in mobilità con ossigeno liquido fino a 3 L/min; contenitore criogenico fisso: pazienti allettati o che non escono dal proprio domicilio o che non intendono comunque utilizzarlo in movimento, flussi a riposo > 5 L/min; contenitore criogenico fisso + stroller: pazienti che utilizzano l ossigeno in movimento per più di 6 h/die e/o con flussi a riposo > 5 L/min e/o con flussi in mobilità > 3 L/min.
TEMPI D UTILIZZO E di estrema importanza che l ossigeno venga prescritto ed utilizzato continuativamente per tutto il periodo in cui se ne rileva la necessità. Requisiti prescrittivi e di utilizzo minimi sono i seguenti: ipossiemia continua: >18 h/die, preferibilmente 24 h/die; ipossiemia notturna: >6 h/die ipossiemia da sforzo: >3 h/die INTERFACCE Cannule nasali: preferibilmente flussi fino a 5 L/min, con umidificazione a freddo, non obbligatoria fino a 2 L/min Mascherina faciale o tracheale: preferibilmente flussi fino a 5 L/min, con umidificazione a freddo non obbligatoria fino a 2 L/min Dispositivi di Venturi per erogazione di FiO2 precise: necessità di FiO2 controllata nei soggetti che utilizzino alti flussi (>5 L/min) e/o elevate FiO2 ( 40%) e lamentino disturbi a carico delle vie aeree superiori dovute alla ridotta umidità dell'aria inspirata potrà essere prescritta umidificazione attiva a caldo
PRESCRIZIONE TEMPORANEA DI OSSIGENOTERAPIA Nei casi d ipossiemia di recente insorgenza in pazienti instabili dimessi dall ospedale per i quali non siano ancora stati effettuati i tre controlli emogasanalitici nell arco di un mese necessari per la prescrizione dell OTLT, fermo restando i criteri per la prescrizione sopra riportati, è possibile fare una prescrizione temporanea dell ossigeno fino ad una durata massima di 90 giorni. In un intervallo compreso fra i 60 e 90 giorni il Paziente dovrà essere valutato dallo specialista Pneumologo per confermare la necessità dell ossigenoterapia e, quindi, attivare la OTLT.
PRESCRIZIONE TEMPORANEA DI OSSIGENOTERAPIA Oltre allo specialista pneumologo gli specialisti di struttura pubblica o accreditata abilitati a questa prescrizione temporanea sono: Medicina Interna, Geriatria, Cardiologia, Oncologia, Pediatria. La prescrizione dovrà essere effettuata su apposito modulo di prescrizione temporanea che dovrà riportare data ed indicazione del Centro pneumologico ove è stato programmato il controllo. Lo Specialista che ha fatto la prescrizione dell ossigenoterapia temporanea dovrà anche rilasciare esenzione codice 024 per una durata di 90 giorni necessaria per l accesso al servizio di ossigenoterapia e le prescrizione necessarie per il controllo specialistico programmato.