Insufficienza respiratoria:

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1 Insufficienza respiratoria: ossigenoterapia Relatore: Dott. Carlo Raisi U.O.C. Pneumologia Azienda ULSS 21- Legnago Legnago, 30 Maggio 2015

2 OSSIGENO TERAPIA A LUNGO TERMINE (OTLT) nei pazienti affetti da INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA (IRC) L'OTLT CONSISTE NELLA SOMMINISTRAZIONE CONTINUATIVA DI OSSIGENO SUPPLEMENTARE IN QUANTITA' TALI DA RIPORTARNE IL CONTENUTO ARTERIOSO A VALORI QUANTO PIU POSSIBILE PROSSIMI ALLA NORMA.

3 RAZIONALE DELL'IMPIEGO DELL' OTLT Numerosi studi clinici hanno dimostrato (score di evidenza clinica "A") che l OTLT condotta con determinate modalità permette di: Migliorare la sopravvivenza Migliorare la qualità della vita Ritardare l'evoluzione verso l'ipertensione polmonare ed il cuore polmonare cronico Ridurre l'incidenza della poliglobulia Ridurre le desaturazioni e l'ipt polmonare notturna Ridurre le desaturazioni e l'ipt polmonare da sforzo Ridurre il numero di ricoveri ospedalieri e la durata delle degenze

4 INDICAZIONI ALLA OTLT L' OTLT è indicata nella IRC secondaria a: BPCO (confermato da studi clinici) Interstiziopatie polmonari* Patologie della parete toracica (cifoscoliosi, toracoplastica...)* Patologie neuromuscolari (distrofle muscolari, polineuropatie...} * Patologie del sonno Malattie cardiovascolari* Neoplasie polmonari in fase terminale* *Miglioramento sul piano clinico ed emogasanalitico; non vi sono dati sufficienti sul miglioramento della sopravvivenza e della qualità di vita.

5 INDICAZIONI ALLA OTLT NELLA IRC IPOSSIEMIA CRONICA STABILE con Pa O 2 < 55 mmhg non modificabile con altre terapie (farmacologica, FKT, cessazione del fumo) IPOSSIEMIA CRONICA con Pa O 2 tra 55 e 60 mmhg associata a: Policitemia Cuore polmonare cronico (clinica, ECG) Cardiopatia ischemica (clinica, ECG, Holter) Pressione arteriosa polmonare media (PAPm) superiore a 25 mmhg (ECO 2D, cateterismo). Si eseguono 4 EGA (1 ogni 15 gg) per due mesi in fase di stabilità clinica con paziente a riposo da un ora. Se la Pa O 2 è inferiore a 50 mmhg dopo 15 gg è indicato iniziare subito I'OTLT. Se la patologia cronica ed i criteri aggiuntivi non sono potenzialmente migliorabili conviene iniziare subito l OTLT.

6 ULTERIORI INDICAZIONI ALLA OTLT IPOSSIEMIA INTERMITTENTE Con Pa O 2 diurna e a riposo > 60 mmhg 1) Desaturazione notturna: Sa O 2 <90% per il 30% del sonno (metodica diagnostica pulsossimetria, polisonnografia). 2) Desaturazione da sforzo: Sa O 2 < 90%; Pa O 2 < 55 mmhg (metodica diagnostica Test da sforzo: WT 6', cicloergometro, attività domestiche). 3) IN ASSOCIAZIONE ALLA VENTILAZIONE MECCANICA (in casi selezionati, per limitare le pressioni di supporto).

7 PRESCRIZIONE TEMPORANEA DI OSSIGENOTERAPIA Nei casi d ipossiemia di recente insorgenza in pazienti instabili dimessi dall ospedale per i quali non siano ancora stati effettuati i tre controlli emogasanalitici nell arco di un mese necessari per la prescrizione dell OTLT, fermo restando i criteri per la prescrizione sopra riportati, è possibile fare una prescrizione temporanea dell ossigeno fino ad una durata massima di 90 giorni. In un intervallo compreso fra i 60 e 90 giorni il Paziente dovrà essere valutato dallo specialista Pneumologo per confermare la necessità dell ossigenoterapia e, quindi, attivare la OTLT.

8 PRESCRIZIONE TEMPORANEA DI OSSIGENOTERAPIA Oltre allo specialista pneumologo gli specialisti di struttura pubblica o accreditata abilitati a questa prescrizione temporanea sono: Medicina Interna, Geriatria, Cardiologia, Oncologia, Pediatria. La prescrizione dovrà essere effettuata su apposito modulo di prescrizione temporanea che dovrà riportare data ed indicazione del Centro pneumologico ove è stato programmato il controllo. Lo Specialista che ha fatto la prescrizione dell ossigenoterapia temporanea dovrà anche rilasciare esenzione codice 024 per una durata di 90 giorni necessaria per l accesso al servizio di ossigenoterapia e le prescrizione necessarie per il controllo specialistico programmato.

9 FLUSSO OTTIMALE DI SOMMINISTRAZIONE Un ottimale flusso di O 2 deve permettere: valori di Pa O 2 tra 65 e 80 mmhg aumento della Sa O 2 superiore a 92% una buona tollerabilità per il Paziente Si raccomanda il controllo di eventuali incrementi della Pa CO 2 con: valutazione del quadro clinico individuale predisposizione di eventuale programma di ventilazione meccanica domiciliare (HMV) per la prevenzione ed il trattamento di acidosi respiratoria clinicamente pericolosa. Sono indicati Flussi di O 2 differenziati per: riposo sonno sforzo

10 TEMPI DI SOMMINISTRAZIONE IPOSSIEMIA CONTINUA 24 ore al giorno (mai meno di 18h/24) DESATURAZIONE NOTTURNA durante il sonno (notturno e pomeridiano) DESATURAZIONE DA SFORZO Quali sforzi? Meglio OTLT? Tutti quelli che comportano attività fisica attiva quali la deambulazione a domicilio, la toilette personale quotidiana, l'utilizzo di cyclette e bicicletta, giardinaggio, shopping, etc.

11 METODI DI SOMMINISTRAZIONE Non invasivi OCCHIALINI NASALI (valutare qualità e metodo di impiego, controllare la frequenza della sostituzione) Ben tollerati PRO Possibilità di parlare, bere e mangiare Integrabili in occhiali estetici CONTRO Malposizionamento durante il sonno (qualità), Estetica Controllo non preciso della FiO 2

12 METODI DI SOMMINISTRAZIONE Non invasivi MASCHERE DI VENTURI PRO FiO 2 ben controllata Estetica CONTRO Non permette l'alimentazione e necessita di alternativa durante i pasti L'uso di flussi di O 2 elevati non si concilia con i consueti erogatori domiciliari

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15 METODI DI SOMMINISTRAZIONE Invasivi CATETERI NASO-FARINGEI PRO Scarsamente invasivo Riduzione della dispersione di O 2 e del malposizionamento CONTRO Nausea Epistassi Irritazione naso-faringea Scarsa tollerabilità

16 METODI DI SOMMINISTRAZIONE Invasivi CATETERI TRANS-TRACHEALI PRO Garantisce FiO 2 stabili con flussi contenuti Stenosi nasale CONTRO Metodo cruento Notevole manutenzione Estetica CANNULE TRACHEOSTOMICHE (appositi ausili)

17 SORGENTI DI OSSIGENO La scelta della sorgente di somministrazione di O 2 va effettuata dopo una valutazione personalizzata per ciascun paziente. Di ogni paziente dovranno essere considerate: Patologia e stadio della stessa Attività fisica Caratteristiche dell'abitazione Esigenze di spostamenti (a piccolo, medio e grande raggio) e loro frequenza.

18 SORGENTI DI OSSIGENO Le sorgenti attualmente utilizzabili sono: OSSIGENO LIQUIDO OSSIGENO GASSOSO CONCENTRATORE DI OSSIGENO

19 Sorgenti di O 2 Sorgenti fisse Sorgenti mobili Sorgenti ambulatorie concentratori bombole di O 2 liquido bombole di O 2 compresso concentratori portatili piccole bombole di O 2 compresso O 2 liquido (stroller, walker, ecc) Rassegna di Patologia dell Apparato Respiratorio 2004; 19:

20 Sorgenti di O2 (a) Le possibili combinazioni di fonti prescrivibili in base alla tipologia di utilizzo sono le seguenti: concentratore fisso: pazienti allettati o che non escono dal proprio domicilio o che non intendono comunque utilizzarlo in movimento, flussi a riposo fino a 5 L/min; concentratore fisso + portatile: pazienti che hanno periodi di movimento fino a 6 h/die con flussi continui in mobilità fino a 3 L/min;

21 Sorgenti di O2 (b) contenitore criogenico fisso: pazienti allettati o che non escono dal proprio domicilio o che non intendono comunque utilizzarlo in movimento, flussi a riposo > 5 L/min; contenitore criogenico fisso + stroller: pazienti che utilizzano l ossigeno in movimento per più di 6 h/die e/o con flussi a riposo > 5 L/min e/o con flussi in mobilità > 3 L/min.

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23 Ospedale Mater Salutis UOC di Pneumologia Direttore Dr. Claudio Micheletto DOMANDA PER LA FORNITURA DI APPARECCHIATURE EROGATRICI DI OSSIGENO PROCEDURA: normale urgente Ulss di appartenenza n. Sede. Cognome...Nome Data di nascita Tessera Sanitaria.. Residenza.Via Prov CAP Tel.Codice Fiscale MALATTIA CHE DETERMINA LA PROPOSTA DI OSSIGENO TERAPIA. Altre malattie riscontrate: 1 Emogasanalisi (data...) PaO 2 mmhg....paco 2 mmhg...ph... 2 Emogasanalisi (data...) PaO 2 mmhg....paco 2 mmhg...ph... 3 Emogasanalisi durante Ossigenoterapia: occhiali cat.nasofaringeo cat.tracheale Flusso di O 2 l/min...pao 2 mmhg..paco 2 mmhg.ph... CRITERI ADDIZIONALI: Ematocrito.% Cuore Polmonare cronico: segni ecg SI NO segni pressori SI NO segni clinici SI NO Desaturazioni notturne SI NO Segni clinici di ipossiemia cerebrale SI NO Segni clinici di ipossiemia cardiaca SI NO Desaturazione da sforzo SI NO WATT PaO2...PaCO2.. SatO2.. ph.... 6MWT...metri SatO2.. fc FONTE CONSIGLIATA: CONCENTRATORE O 2 LIQUIDO O 2 GASSOSO Al flusso di l/min per.ore; sforzo.l/min; sonno....lpm; VM... l/min PRESIDI RICHIESTI: contenitore O2 liquido lt n. portatile O2 liquido 1000 lt n... portatile O2 liquido 500 lt n... portatile O2 liquido 1000 T n... concentratore O2 gassoso n... PROCEDURA URGENTE: in attesa della 2 emogasanalisi è opportuno instaurare subito ossigenoterapia,con riserva di confermare la richiesta perché

24 CASI PARTICOLARI FUMATORI SI? NO? GUIDA DI AUTOVEICOLI Commissioni patenti TRASPORTI PUBBLICI

25 FOLLOW-UP OSSIGENOTERAPIA COME: TERAPIA FARMACOLOGICA TERAPIA RIABILITATIVA

26 OSSIGENOTERAPIA come TERAPIA RIABILITATIVA BUONE PRATICHE per garantire una adeguata stabilità clinica ed a prevenire le recidive avvalendosi di: Corretta e continua stadiazione della patologia di base Valutazione delle patologie associate Eventuale introduzione di HMV Valutazione della Compliance Collaborazione con MMG,ADI e familiari.

27 SCHEDA DI VISITA AMBULATORIALE Data: Nome Domicilio MMG: Dott telefono Modello Ventilatore Pressumetrico Volumetrico Attrezzatura O2 * Parametri Ventilatori Modo= Modo = C 31 = IPAP = TV = C 1000 = EPAP = FR = C 500 = FR = I:E = Carrellino = T.Ins = Flusso = Timer attuale -Timer precedente = Ore eseguite Circuito Ventilatorio: modello e materiale maschera misura cuffia reggimaschera (misura) ; mentoniera si no modello tubo ; filtro(tipo) Cannula tracheostomica: modello sostituita il Cuffiatura in VM ml; cuffiatura in VS ml PAO mmhg; Dispnea (Borg) /10; Performance I.K /100 SaO2 riposo in aria (prec ); FC ; FR SaO2 riposo O2 (lpm ) (prec ); FC ; FR SaO2 sforzo O2 (lpm ) (prec ); FC ; FR SaO2 in VM O2 (lpm ) (prec ); FC ; FR Prescrizione ore/die: HMV lpm Prescrizione ore/die: OTLT lpm riposo lpm sforzo lpm sonno Compliance HMV / ore effettuate/ore prescritte Compliance OTLT / ore effettuate/ore prescritte

28 CONCLUSIONI Non è più accettabile che i Pazienti con IRC considerino l'otlt un ulteriore demoralizzante handicap. Compete agli Operatori Sanitari la collaborazione al fine di raggiungere gli scopi programmati (riduzione dei sintomi, riallenamento allo sforzo, miglioramento della qualità di vita) che permettono il recupero psicofisico ed il reinserimento della Persona nell'ambito familiare e sociale con dignità; in sintesi il miglioramento della funzionalità sociale.

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